Liste aide-mémoire : La gestion des services intégrés
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Le Dr Sangaré intègre la SMI aux services de planification familiale dans le District de Munda
On demande fréquemment aux responsables de la planification familiale d'ajouter ou d'intégrer des services de santé maternelle et infantile, de nutrition, de santé reproductive des femmes, d'alphabétisation des adultes et autres activités de santé et de développement à leurs services de planification familiale. En conséquence, les responsables se demandent comment intégrer ces activités aux autres, où le faire et quand le faire. Ils répondent souvent à ces questions sur la base de leur conviction, plutôt que dans un cadre rigoureux d'évaluation des changements spécifiques nécessaires pour offrir des services effectivement intégrés.
De l'avis de nombreux experts, intégrer les divers types de services de santé dans un programme unique permet de mieux répondre aux besoins des clients et de réduire les coûts des services. D'autres experts mettent en garde contre l'intégration de la planification familiale aux autres services en raison du risque de perte de focalisation et de dispersion des ressources disponibles pour les programmes de planification familiale.
Ce numéro du Management de la planification familiale explore les divers aspects de l'intégration et examine les systèmes de gestion clés qu'il faudra peut-être adapter pour offrir les services de façon efficace dans un environnement intégré. Ce numéro donne également des directives pour évaluer l'intégration aux divers niveaux organisationnels et offre des conseils pratiques sur la façon dont l'intégration peut améliorer le programme.
Le Rédacteur invité du ce numéro de Management de la planification familiale est Marc Mitchell, Directeur technique du projet Family Planning Management Development (FPMD). Il a travaillé dans des programmes de planification familiale et de santé dans plus de 20 pays pour des programmes aussi bien intégrés que verticaux.
— La Rédaction
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Comprendre l'intégration?
On peut intégrer les services de santé et de planification familiale de nombreuses manières. Pour le directeur d'une organisation privée de planification familiale, l'intégration des services peut signifier ajouter des programmes pré ou post-natals et des services d'obstétrique auprogramme. Pour le directeur général d'une direction de la santé, l'intégration peut signifier ajouter des services de planification familiale au programme de services de santé existant. Pour le directeur d'un centre de santé au niveau d'une formation sanitaire de district, l'intégration peut signifier que les séances de santé maternelle et infantile (SMI) et de planification familiale ont lieu en même temps au lieu de les tenir à des jours différents. Tout ceci représente des exemples de services intégrés dont le dénominateur commun est que deux types de services ou plus fournis séparément auparavant sont offerts en tant que service unique, coordonné et combiné.
L'intégration des services de planification familiale peut servir à améliorer la qualité de la prestation des services, à élargir l'accès aux services et à les mettre à la portée des clientes à des heures et en des lieux plus pratiques. On peut réaliser l'intégration de plusieurs façons :
- Intégrer les programmes ou divisions existants;
- Intégrer les services de planification familiale aux programmes de SMI existants;
- Ajouter des services pour servir une population plus diversifiée;
- Ajouter de nouveaux services de santé reproductive au programme de planification familiale existant.
Intégration des programmes ou divisions existants. Par le passé, les programmes gouvernementaux de nombreux pays ont placé les services de planification familiale sous la tutelle de ministères autres que le Ministère de la santé ou dans des divisions séparées des autres types de services de santé. C'est pourquoi de nombreuses installations sanitaires publiques n'offraient pas de services de planification familiale. Mais à mesure que la planification familiale est devenue une priorité pour de nombreux gouvernements et que les méthodes cliniques à long terme sont devenues plus populaires, la tendance a été du fusionner ces programmes en un seul, et maintenant la plupart des unités sanitaires publiques offrent toute une gamme de services de planification familiale. Bien que la plupart des programmes gouvernementaux offrent maintenant des services de planification familiale dans leur formation sanitaire, la séparation des services de planification familiale et de santé au niveau administratif subsiste. Cette séparation administrative peut créer une situation dans laquelle le personnel de santé et celui de planification familiale se trouve dans des locaux séparés, est payé sur des budgets différents, a des systèmes de supervision totalement séparés et même des conditions de travail différentes. Bien que cette séparation administrative au niveau central n'est censée être en principe, que temporaire, elle reste souvent en place pendant de nombreuses années, affectant ainsi l'efficacité de la prestation de services intégrés.
Intégration des services de planification familiale aux programmes de SMI existants. Traditionnellement, les programmes de santé maternelle et infantile (SMI) sont axés principalement sur les enfants et font moins attention aux mères. Mais les responsables reconnaissent aujourd'hui qu'améliorer la santé de l'enfant exige de porter davantage d'attention àcelle de sa mère et aux besoins de celle-ci, y compris à ses besoins contraceptifs. En fait, l'une des interventions les plus efficaces pour réduire la mortalité infantile est, pour les femmes, l'espacement de la naissance de leurs enfants. C'est pourquoi de nombreux programmes de SMI, tant publics que privés, font des services de planification familiale une composante intégrale des services de SMI. Pour certains programmes, il s'agit simplement de donner des conseils sur la planification familiale et de fournir des contraceptifs dans les dispensaires mobiles ou fixes. D'autres programmes réorganisent complètement leurs services pour fournir toute la gamme des prestations de santé et de planification familiale aux clientes dans toutes leurs unités de services. Dans un cas comme dans l'autre, les programmes SMI futurs comprendront probablement des services de planification familiale.
Ajouter des services pour desservir une population de clients plus diversifiée. De nombreux responsables de la planification familiale reconnaissent maintenant que leur mission va au-delà du fait de servir les clients qui fréquentent à présent la formation sanitaire. Ces organisations sont en train d'élargir la gamme des services qu'ils offrent afin de répondre aux besoins des populations sous desservies (adolescents et pauvres des villes), pour promouvoir activement l'éducation en santé familiale dans les écoles ou organiser des programmes au niveau de la communauté pour informer et éduquer les clients potentiels.
Ajouter de nouveaux services de santé reproductive au programme de planification familiale existant. De nombreuses organisations de planification familiale ajoutent des services de santé reproductive à leur programme de planification familiale. Ces services comprennent souvent diagnostic, traitement et informations sur la façon de prévenir les maladies sexuellement transmissibles (MST), des renseignements pour les femmes sur leur santé et les risques sanitaires, des services pré et post-natals, ainsi que des services contraceptifs conçus spécialement pour les hommes. La pandémie de SIDA, notamment, a causé dans les formations sanitaires de planification familiale un accroissement de la demande pour les conseils en MST et SIDA et le traitement des MST courantes. Comme ces prestations ne sont en général pas offertes dans d'autres services de santé et comme la formation sanitaire de planification familiale est le plus souvent le meilleur endroit pour se procurer des condoms, de nombreux formations sanitaires de planification familiale commencent à intégrer ces services élargis à leurs programmes de planification familiale existants.
Comme le montrent ces exemples, on peut intégrer les programmes de différentes façons et l'intégration fournit une manière d'élargir ou d'améliorer les services actuels de sorte à pouvoir répondre aux besoins des clients de façon plus efficace et plus efficiente.
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Profiter des forces des programmes verticaux et intégrés
Les programmes verticaux et intégrés ont des points forts mais aussi des faiblesses. Les responsables doivent examiner soigneusement les points forts des deux approches pour pouvoir créer le système de gestion de programme le plus approprié à leur situation spécifique.
L'intégration peut aider à améliorer la supervision, les horaires d'ouverture et la logistique. Ainsi, si une infirmière s'occupe des besoins de planification familiale d'une mère et des besoins de santé de son enfant au cours de la même visite, la mère ne se trouve pas obligée de revenir deux fois pour recevoir des services de planification familiale et de santé infantile. Pour l'infirmière, il vaut mieux avoir un seul superviseur pour la planification familiale et la santé familiale que deux superviseurs différents pour ces deux tâches.
De la même façon, une approche intégrée peut simplifier la logistique et permettre de mieux utiliser les ressources. Par exemple, on peut faire un seul voyage à diverses formations sanitaires pour livrer les contraceptifs, les vaccins et les médicaments au lieu de faire plusieurs voyages pour livrer chaque type de produit. L'intégration des services de santé et de planification familiale offre aux responsables des programmes la possibilité de rendre aux clients des services plus accessibles et plus complets ainsi que des systèmes simplifiés et moins onéreux au site de la prestation de services.
Par contre, les responsables de programmes de planification familiale peuvent penser qu'intégrer la planification familiale aux autres services de santé risque d'affaiblir les programmes en plaçant un trop grand fardeau sur le personnel de prestation de services et les cadres moyens. Etant donné l'importance de la planification familiale, les responsables peuvent souhaiter avoir un programme spécial consacré uniquement à la fourniture de services de planification familiale. Ces responsables peuvent préférer, par exemple, n'avoir à s'intéresser qu'à des objectifs simples et directs et à la planification de haut en bas qui prend souvent moins de temps. Voici trois des raisons clés qui font que l'on considère souvent que les programmes verticaux réussissent mieux : les rôles et responsabilités du personnel sont définis plus clairement; les résultats sont plus faciles à identifier (c'est-à-dire que les progrès sont plus faciles à suivre); et les programmes verticaux reçoivent invariablement davantage de ressources.
Les responsables se rendent compte maintenant qu'une combinaison d'approches intégrées et verticales donne la possibilité d'adapter ces approches pour appuyer les objectifs spécifiques de leur programme. Tous les responsables doivent peser les avantages obtenus en intégrant certains services, par rapport aux avantages découlant du maintien des éléments d'un programme vertical. Ils doivent prendre les décisions programmatiques en tenant compte de leur situation spécifique et des besoins des programmes de leur propre pays ou organisation. Le tableau de la page suivante fait ressortir les principaux avantages des programmes verticaux et des programmes intégrés en relation avec les systèmes clés de gestion du programme.
Etre clair concernant les raisons de l'intégration
Lorsqu'ils intègrent de nouveaux services, les responsables doivent définir soigneusement les objectifs sanitaires spécifiques qu'ils souhaitent atteindre. On ne pourra répondre à la question concernant ce qu'il faut intégrer que lorsque les objectifs globaux du programme auront été définis. Le tableau ci-dessous donne des exemples d'intégration des activités de planificationfamiliale avec d'autres interventions, basées sur les objectifs globaux du programme.
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Centre d'intérêt du programme
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Interventions clés
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Procréation
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Planification familiale, éducation des femmes
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Mortalité et morbilité maternelles
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Planification familiale, soins pré et post-natals, accouchement sous surveillance par un personnel qualifié, traitement pour les avortements incomplets ou septiques, soins obstétriques d'urgence
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Santé reproductive de la femme
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Planification familiale, accouchement sous surveillance par un personnel qualifié, prévention et traitement des MST (y compris VIH/SIDA), traitement pour les avortements incomplets ou septiques, prévention des pratiques dangereuses, éducation et conseils sexuels, éducation en allaitement maternel
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Mortalité infantile et juvénile
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Planification familiale, contrôle et prévention des maladies diarrhéiques et des infections respiratoires aiguës, services d'immunisation et de nutrition, soins pré et post-natals, éducation en allaitement maternel |
[Source : CARE International]
Lorsqu'ils connaissent clairement le(s) objectif(s) spécifique(s) à atteindre, les responsables de programme peuvent décider des services qu'il convient d'intégrer et déterminer plus facilement où et comment affecter les ressources.
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Avantages des approches verticales et intégrées
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Système de gestion
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Avantages des programmes verticaux
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Avantages des programmes intégrés
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Planification/
budgétisation
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•Les plans sont établis en général au niveau supérieur et ils prennent moins de temps à élaborer.
•Les objectifs sont simples et directs.
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•La planification et la budgétisation réalisées à des niveaux administratifs inférieurs facilitent les prises de décision au niveau local.
•Les plans établis au niveau local répondent généralement mieux aux besoins des clients.
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Organisation interne
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•La structure organisationnelle est plus traditionnelle et hiérarchique, les lignes d'autorité sont plus clairement définies.
•Les grandes décisions sont généralement prises au niveau central, ce qui permet de mieux contrôler le système.
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•Encouragent la prise de décision décentralisée car les décisions sont souvent plus complexes et exigent des informations locales sur les ressources et les clients.
•Davantage de décisions sont prises au niveau local, ce qui fait qu'elles conviennent mieux au contexte individuel des programmes.
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Rôles et responsabilités du personnel
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•Les rôles du personnel sont plus faciles à définir.
•La performance est plus facile.
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•Il est plus facile de répondre aux besoins des clients.
•Le personnel peut voir sa contribution à la réussite de l'ensemble du programme.
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Formation
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•Il est plus facile de former le personnel à réaliser une seule fonction que des fonctions multiples.
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•La formation intégrée offre la possibilité d'améliorer la qualité globale des services et l'efficacité du programme.
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Supervision
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•Il est plus facile de superviser la performance de tâches discrètes.
•Les lignes d'autorité sont plus claires.
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•La supervision devient une approche d'équipe car le personnel a des objectifs communs et est formé à travailler ensemble.
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Logistique/
véhicules
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•Les systèmes peuvent être plus simples étant donné que le nombre de produits est limité.
•La gestion des produits est plus facile puisque le personnel ne doit enregistrer qu'un nombre limité de produits.
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•Le stockage et le transport des produits sont plus efficients.
•Le contrôle des stocks et le système de commands peuvent être unifiés pour toutes les fournitures.
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SIG/suivi
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•Les objectifs sont plus simples à définir et à mesurer.
•Il est plus facile de suivre les fonds et autres ressources pour assurer qu'ils sont utilisés comme prévu.
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•Avoir des objectifs et des indicateurs communs facilite les efforts que déploie l'équipe pour atteindre ses objectifs.
•Les systèmes d'établissement de rapports et de SIG peuvent être combinés et simplifiés de façon à ne recueillir et contrôler que les informations les plus essentielles.
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Services aux clients
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•Le personnel peut avoir des connaissances plus approfondies sur un domaine fonctionnel particulier, parce que ses responsabilités sont mieux délimitées.
•Les visites des clients peuvent être brèves puisqu'on ne leur fournit qu'un seul service.
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•Les formations sanitaires peuvent desservir les divers besoins des clients pendant une seule visite réduisant ainsi le temps et les coûts de déplacement.
•Les clients peuvent établir une relation avec un prestataire individuel qui réponde à tous leurs besoins de santé.
•Les clients peuvent recevoir des services de santé préventifs comme l'immunisation contre le tétanos dont ils ne sont peut-être pas conscients du besoin. |
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L'intégration dans la pratique : Implications pour les responsables
Une manière utile de déterminer le niveau d'intégration d'un programme est d'évaluer dans quelle mesure les services du programme sont intégrés à chaque niveau administratif de l'organisation. Les programmes de santé et de planification familiale préparent souvent des programmes dans lesquels les éléments sont intégrés à un niveau mais pas à un autre. Il existe deux approches courantes de prestations de services intégrés dans les programmes de santé et de planification familiale que l'on peut décrire comme celle de l'«entonnoir» et celle du «sablier» en raison de leur forme caractéristique lorsqu'on les dessine sur un organigramme.
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
L'approche de l'«entonnoir» décrit un organisme ou une organisation qui sépare ses programmes verticalement aux niveaux national et de district, mais intègre les programmes et services au niveau de la formation sanitaire et de la communauté. Dans cette approche, il y a un personnel réservé pour chaque programme aux niveaux national et régional (district) pour la planification familiale, les immunisations, la lutte contre les maladies infectieuses, la nutrition et les programmes de santé maternelle. Mais au niveau du prestataire de services, on s'attend à ce que le personnel soit capable d'assumer toutes ces responsabilités.
Implications : Cette approche renforce la planification du programme en utilisant l'expertise de planification au sommet et en rendant la prestation des services efficace au niveau local, mais elle place un fardeau non réaliste sur les prestataires de services qui doivent répondre aux demandes de nombreux superviseurs travaillant de manière indépendante et dont les priorités sont différentes. Cette situation surcharge le prestataire de services qui est souvent incapable de faire tout ce qu'on attend de lui. Ce type de pression peut causer de nombreuses frustrations chez les prestataires de services, ce qui aboutit à un changement de personnel fréquent et à l'insatisfaction des clients.
Le «sablier» montre une approche différente du programme combiné vertical/intégré. Comme pour l'approche de l'«entonnoir», le personnel au niveau national est réparti en divisions séparées pour la planification familiale, les immunisations, la lutte contre les maladies infectieuses, la nutrition et la santé maternelle. Au niveau régional ou du district, cependant, les programmes sont coordonnés par un ou deux individus—souvent le responsable sanitaire régional ou du district—qui supervisent et contrôlent tous les programmes. Puis, au niveau du prestataire de services, le personnel est de nouveau affecté à des programmes séparés.
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
Implications : Bien que la supervision selon cette approche soit, en principe, la responsabilité du personnel de district ou régional, le financement et la supervision technique sont assurés par le personnel national travaillant dans chaque programme vertical séparé. Cette méthode a souvent comme résultat que les prestataires de soins relèvent du personnel technique au niveau national au lieu de leurs superviseurs directs au niveau régional ou de district. Si bien que les responsables régionaux ou de district trouvent qu'il est souvent difficile de coordonner et de superviser le personnel au niveau de la prestation des services. |
Relever les défis de l'intégration des services
Intégrer les services implique que les responsables envisagent à la fois les avantages potentiels qui en résulteront tels que la possibilité de soutien d'un service grâce aux profits réalisés par les autres, les complications potentielles et les nouveaux défis de gestion. Les responsables constatent souvent que les gens hésitent à changer et que coordonner la logistique et partager les ressources n'est pas facile. Pour compliquer les choses davantage, à mesure que les programmes deviennent intégrés le type d'appui que doivent fournir les donateurs doit changer. Pour que l'intégration fonctionne bien, les responsables doivent être prêts à collaborer plus étroitement avec les prestataires, les responsables de programme, les formateurs et les hauts responsables pour assurer que la qualité des services de planification familiale ne se dilue pas dans le processus d'intégration des services et que les systèmes de gestion soient conçus ou adaptés pour appuyer le programme intégré.
Les responsables devront avoir des compétences en matière de résolution de problèmes. Bien que les programmes intégrés offrent des avantages importants aussi bien aux clients qu'à l'organisation, les responsables à tous les niveaux doivent savoir comment identifier et résoudre les problèmes. Ce n'est pas parce qu'il y a davantage de problèmes dans les programmes intégrés mais parce que les problèmes y sont souvent plus difficiles à diagnostiquer et à résoudre, et ce pour plusieurs raisons. Les programmes intégrés impliquent davantage de per :sonnel qualifié et ayant une expertise plus approfondie que les programmes verticaux, et le rôle du personnel et ses responsabilités sont également élargis.
Les systèmes d'information des programmes intégrés sont conçus pour identifier les résultats primordiaux du programme global, mais comme ces résultats résultent des activités combinées de plusieurs programmes, il est plus difficile que dans les systèmes à intervention unique de déceler l'origine des problèmes de mise en oeuvre lorsqu'ils apparaissent. Avant de pouvoir trouver une solution à un problème particulier, le responsable doit comprendre à quel niveau du processus le problème a surgi. L'amélioration continue de la qualité (ACQ) est une technique efficace pour identifier et résoudre les problèmes à mesure qu'ils se posent. Pour plus de renseignements sur l'ACQ, se reporter au Volume II, numéro 1 du Management de laplanification familiale, «Utiliser l'ACQ pour renforcer les programmes de planification familiale».
Les responsables pourraient être forcés de remettre en cause leurs intérêts particuliers. Lorsque l'on passe d'un programme vertical à un programme intégré, on est souvent en butte à la résistance du personnel qui est réticent à partager des ressources déjà rares telles que le personnel, les véhicules ou l'équipement. Le personnel peut également se montrer réticent au changement des procédures opérationnelles, des systèmes d'établissement de rapports et des programmes de formation. Par exemple, même si un atelier de formation integrée pourrait contribuer à la réussite d'un programme récemment intégré, les responsables et formateurs de chaque programme vertical peuvent hésiter à raccourcir ou à supprimer des sessions qui, à leur avis, sont essentielles pour leur programme particulier. Si la totalité de la formation de chaque programme vertical auparavant doit être incluse dans le programme d'étude intégré, l'atelier qui en résultera risque d'être trop long pour être pratique. Il faut atteindre certains compromis de façon à ce que la qualité de la formation puisse être maintenue et que le personnel de chaque programme n'ait pas l'impression que son programme a été dilué. En tant que responsable, vous devez rester objectif lorsque vous faites ces changements et prenez ces décisions, et travailler avec les autres responsables et le personnel pour retenir les éléments essentiels des systèmes antérieurs, tout en développant des systèmes globaux et de haute qualité pour appuyer le nouveau programme intégré.
Les responsables devront obtenir l'appui des donateurs. De nombreux donateurs s'intéressent à l'intégration mais continuent d'appuyer les programmes verticaux. Dans les programmes verticaux on peut canaliser les ressources pour obtenir des résultats spécifiques dans le domaine de la planification familiale plus facilement que dans les programmes intégrés. Par conséquent, il est plus facile de déterminer le coût-efficacité des activités de planification familiale et de fournir un raisonnement solide pour défendre le programme.
Les responsables de programmes intégrés devront mettre au point des mécanismes pour démontrer l'efficacité des programmes offrant des services multiples. Ainsi, par exemple, l'intégration des services de MST aux services de planification familiale peut avoir comme résultat une augmentation du nombre des utilisateurs de planification familiale. Les données du programme devront montrer que cette augmentation peut être attribuée à l'intégration des services de MST et de planification familiale. Les responsables pourront ainsi démontrer l'impact de l'intégration des services et fournir aux donateurs des raisons irrésistibles de soutenir la programmation intégrée.
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Devez-vous ajouter de nouveaux services au programme?
Un responsable peut avoir de multiples raisons d'ajouter de nouveaux services à un programme. En tant que responsable, souhaitez-vous atteindre un marché plus large en offrant des services qui attirent une catégorie particulière de la population? Souhaitez-vous élargir les services que vous offrez actuellement parce que vous pensez qu'ils bénéficieront aux clients? Souhaitez-vous ajouter d'autres services qui peuvent créer une subvention croisée entre services existants? Telles sont les questions que vous devez vous poser si vous envisagez l'extension de la gamme de services offerte dans le programme.
Pour vous aider à décider si un nouveau service est une option réaliste pour le programme, répondez aux questions suivantes :
- Les clients qui utiliseront le nouveau service seront-ils les mêmes que (ou différents de) vos clients actuels? Si ce ne sont pas les mêmes, dans quelle mesure leurs besoins seront-ils différents? Prenez en considération les heures d'ouverture, le besoin de garde d'enfants pendant les rendez-vous, les besoins d'intimité et de confidentialité, ainsi que le besoin en différents messages et matériels IEC.
- Les ressources matérielles actuelles sont-elles suffisantes ou faudrait-il en ajouter d'autres? Déterminez si des changements seront nécessaires dans les bâtiments, laboratoires, salles d'examen, salles d'attente et salles d'opérations.
- Faudra-t-il engager du personnel supplémentaire ou le personnel existant suffira-t-il pour fournir les nouveaux services? Déterminez quels types de nouvelles compétences seront nécessaires (conseils, supervision, agents de distribution à base communautaire, entretien de la chaîne de froid, laboratoire).
- Les nouveaux services auront-ils besoin de nouvelles fournitures et faudra-t-il modifier le système logistique actuel? Prenez en considération vos besoins en produits pharmaceutiques, de laboratoire, contraceptifs, médicaux et de soins d'urgence. Déterminez si les nouveaux produits nécessitent d'être réfrigérés pendant le cycle de distribution. Décidez si les nouveaux produits exigeront des modifications du système de logistique existant (sélection, achat, distribution et emploi).
- Comment l'adjonction de chaque nouveau service contribuera-t-elle à la stabilité financière du programme? Si les coûts doivent être plus élevés que les recettes, déterminez comment ces coûts supplémentaires seront couverts. Si les recettes doivent être plus importantes que les coûts déterminez comment utiliser ces nouvelles recettes.
- Ce nouveau service fournira-t-il la possibilité de subvention croisée entre ses
services du programme? Pensez à subventionner le coût de certains services par d'autres plus rentables. L'expérience montre que les services qui ont le meilleur potentiel de rentabilité financière sont les services de laboratoire, les services curatifs, la vente de produits pharmaceutiques et le traitement des MST. On peut s'en servir pour subventionner les services préventifs comme la santé reproductive, les services de planification familiale et les services de distribution à base communautaire qui sont généralement sans profit.
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Exemple : Ajouter des services de MST à un programme de planification familiale
Les clients qui utiliseront les services de MST seront-ils les mêmes que ceux qui utilisent les services de planification familiale? Alors que les clients de la planification familiale, les clients des services de MST et les clients des services de santé reproductive des femmes sont probablement les mêmes (des adultes sexuellement actifs), on trouve généralement plus d'hommes dans les centres de MST que dans ceux de planification familiale.
Les ressources matérielles actuelles sont-elles suffisantes pour fournir des services de MST? Etant donné que la plupart des diagnostics nécessitent un laboratoire, les formations sanitaires seront peut-être obligées soit d'ouvrir un laboratoire de microbiologie soit de s'arranger pour utiliser les services d'un laboratoire privé ou public. Cependant, comme il faut parfois des mois pour recevoir les résultats des examens, de nombreuses formations sanitaires peuvent envisager d'ouvrir leur propre laboratoire de diagnostic, ce qui nécessitera d'engager du personnel et d'acheter de l'équipement. Si vous décidez d'offrir les services de MST en même temps que les autres services offerts actuellement aux femmes pendant leur visite à la formation sanitaire, vous n'aurez pas besoin de place supplémentaire pour le moment. Par contre, si vous ajoutez les services de MST au programme de planification familiale vous desservirez probablement davantage de clients du sexe masculin et d'adolescents. Il sera peut-être souhaitable d'ajouter une salle d'attente ou des salles d'examen pour préserver leur intimité et leur confidentialité.
Le programme aura-t-il besoin de nouveau personnel ou le personnel actuel suffit-il pour fournir les services de MST? De nombreux centres de planification familiale ont comme personnel des infirmières formées à diagnostiquer les MST. Dans la plupart des cas, ces infirmières auront besoin d'une formation plus poussée pour améliorer leurs compétences dans ce domaine. En outre, le personnel aura besoin d'une formation en conseils pour les MST pour renforcer les comportements qui aideront à prévenir la réinfection.
Le nouveau service aura-t-il besoin d'autres produits et faudra-t-il de modifier le système logistique actuel? Le système logistique nécessaire pour appuyer les services de MST ne diffère pas substantiellement de ceux des formations sanitaires de planification familiale. Il faut prévoir pour le programme de MST des produits nouveaux comme les antibiotiques et les réactifs. Ces produits auront peut-être besoin d'un stockage spécial et de réfrigération. Il faudra modifier le système de distribution pour traiter des quantités plus importantes de produits.
Comment les services de MST contribueront-ils à la viabilité financière du programme? Les services de MST peuvent générer des recettes substantielles pour les organisations de planification familiale. Cependant, pour profiter de ces recettes potentielles, vous devez être sûr que les clients viendront à la formation sanitaire pour ces services. En raison de l'aspect délicat de ce type de services, les clients sont très préoccupés par l'intimité, la confidentialité, la qualité des soins, la propreté des installations, la commodité des heures de travail, ainsi que la façon dont ils sont traités par le personnel de la formation sanitaire. Si vous faites attention à tous ces facteurs, vous contribuerez à rendre ces nouveaux services rentables.
Ajouter des services de MST donnera-t-il la possibilité de subventions croisées? Les clients sont probablement prêts à payer le diagnostic et le traitement des MST. Les recettes peuvent servir à subventionner le coût de la prestation de services de santé préventive et de planification familiale. |
Evaluer le programme
La plupart des organisations, qu'il s'agisse d'organisations privées de planification familiale ou de Ministères de la santé, sont organisées en général sur trois niveaux : national, régional ou de district et local. Le niveau national est généralement responsable de la formulation des politiques, de l'élaboration des budgets, de l'affectation des fonds et de la mise au point de plans stratégiques. Le niveau régional ou de district est généralement responsable de la mise au point des plans opérationnels, de l'établissement des budgets locaux, de la formation en cours d'emploi et de la supervision du personnel local. La première responsabilité du personnel au niveau local est de fournir des services aux clients. Le degré d'intégration des programmes est généralement différent à chaque niveau administratif. Une première étape pour gérer efficacement les programmes intégrés est d'évaluer le degré d'intégration à chaque niveau.
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Comment . . .Evaluer le degré d'intégration du programme
La plupart des programmes multi-services ne sont ni entièrement verticaux ni entièrement intégrés, mais un mélange des deux. En utilisant une liste de points à vérifier comme celle du Modèle d'évaluation de l'intégration de la page 12, vous pouvez déterminer comment le programme est géré à chaque niveau administratif—vertical, intégré ou un mélange des deux. Envous servant des directives qui suivent, examinez à quel point chaque système de gestion est intégré et notez le niveau administratif en inscrivant N (niveau national), R (niveau régional ou de district), ou C (niveau du centre ou de la communauté) dans les cases de la liste aide-mémoire. Cette évaluation vous aidera à comprendre si une plus grande intégration est appropriée au programme.
Planification/budgétisation : La planification et la budgétisation pour la prestation de services de planification familiale sont-elles séparées de celles des autres services (nutrition, santé infantile, santé maternelle, etc.)? Evaluez cette fonction à chaque niveau de l'organisation. Utilisez les trois catégories descriptives suivantes pour noter le degré d'intégration à chacun des trois niveaux du programme ou de l'organisation.
- Totalement vertical : Etablissement des objectifs, planification des activités et budgétisation sont réalisés séparément avec peu de coordination entre les divers types de services.
- Mixte : Etablissement des objectifs, planification des activités et budgétisation sont réalisés séparément mais coordonnés étroitement pour assurer la coopération et le partage des ressources.
- Totalement intégré : Il y a un plan unique comportant un ensemble d'objectifs et un budget couvrant la totalité du programme multi-services.
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Organisation interne : Existe-t-il des filières distinctes pour établir les rapports pour chaque type de service, ou une seule structure? Evaluez le degré d'intégration du programme à chacun des trois niveaux administratifs en utilisant les catégories descriptives suivantes :
- Totalement vertical : Différents types de programmes de services sont logés dans différents ministères ou dans des divisions séparées de l'organisation et reliés uniquement au niveau central de l'organisation. Au niveau national, cela signifierait que le seul lien est au niveau du Secrétaire général ou du Directeur exécutif. Au niveau régional, ce serait le Gouverneur ou le Directeur régional et au niveau local, les responsables administratifs locaux. En général, les bureaux se trouvent dans des bâtiments séparés.
- Mixte : Tous les types de services relèvent du même ministère ou de la même division, mais ont des structures de rapport complètement séparées. La coordination consiste principalement en des réunions de planification peu fréquentes ou improvisées.
- Totalement intégré : La structure de l'organisation et le personnel de divers types de services sont totalement intégrés. Bien que certains spécialistes techniques puissent s'intéresser à des domaines techniques spécifiques, la structureadministrative est totalement intégrée.
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Rôles et responsabilités du personnel : L'intégration des activités lorsqu'elle existe et la manière dont elle est réalisée dépendent en fin de compte des rôles et responsabilités du personnel. Notez le degré d'intégration du programme à chacun des trois niveaux pour cette composante en utilisant les directives suivantes :
- Totalement vertical : Le personnel est affecté à un programme de services unique. Il a peu d'information sur les autres programmes de services et aucune responsabilité dans la réussite des autres services.
- Mixte : Le personnel est affecté à des programmes de services séparés mais reçoit des renseignements réguliers et exacts sur les autres programmes. Tout le personnel est responsable du succès global du programme multi-services.
- Totalement intégré : Le personnel est responsable de l'exécution de divers types de services et a les compétences nécessaires pour offrir toute la gamme de services aux clients.
Formation : On ne peut offrir de services de qualité dans le vide. Afin de maintenir des services de haute qualité, il doit exister des systèmes de formation adéquats pour appuyer le personnel. La formation apporte au personnel les compétences dont il a besoin pour exécuter ses fonctions, qu'il s'agisse de fonctions de services uniques ou multiples. Notez la mesure dans laquelle la formation est intégrée dans le programme à chacun des trois niveaux.
- Totalement vertical : La formation pour chaque type de services est organisée verticalement. Des sessions de formation séparées sont exécutées et le programme de chaque type de service n'est pas coordonné avec celui des autres.
- Mixte : La formation est faite séparément pour chaque type de service, mais le programme est lié étroitement au programme de formation des autres services.
- Totalement intégré : Un superviseur unique est responsable de toutes les activités de formation. La formation est faite conjointement pour tous les types de services et il existe une formation croisée de façon à ce que le personnel puisse travailler de manière interchangeable pour prendre de multiples responsabilités.
Supervision : La supervision sert de pont entre les différents niveaux de l'organisation. Comme les programmes changent souvent de vertical à intégré d'un niveau à l'autre, comme c'est le cas pour les approches de l'«entonnoir» et du «sablier», il faut faire attention à la façon dont est assuré l'appui pendant la supervision. Si l'on prévoit que le personnel fournira plusieurs types de services, il faudra planifier et réaliser la supervision d'une façon qui appuie les rôles et responsabilités intégrés. Notez la mesure dans laquelle la supervision est intégrée à chacun destrois niveaux du programme.
- Totalement vertical : La supervision est organisée verticalement pour chaque type de service. Il y a un superviseur séparé pour chaque service et les activités de supervision ne sont guère coordonnées.
- Mixte : Il y a un superviseur différent pour chaque type de service, mais les superviseurs se communiquent les informations et coordonnent les visites de supervision quand cela est possible, de sorte que les visites sont faites par deux (ou plus) superviseurs en même temps.
- Totalement intégré : Un superviseur unique supervise tous les services.
Logistique et véhicules : C'est probablement dans le domaine de la logistique et des véhicules que l'on ressent le plus le besoin d'intégration. Notez le degré auquel les systèmes de logistique sont intégrés à chacun des trois niveaux du programme.
- Totalement vertical : Les systèmes de logistique sont complètement séparés pour les différents types de produits. Les fournitures sont commandées, emmagasinées et gérées séparément et livrées à travers différentes filières à des dates différentes. Les divers programmes ne peuvent se partager les véhicules.
- Mixte : Les systèmes de logistique sont gérés séparément, mais les systèmes sont coordonnés étroitement pour permettre de partager les ressources telles que les camions de livraison, les véhicules et les installations de stockage. Les véhicules sont utilisés principalement par le programme auquel ils sont attribués mais sont prêtés aux autres programmes si l'espace et le temps le permettent.
- Totalement intégré : Il existe un système intégré de logistique pour tous les types de produits et de fournitures. Les véhicules sont partagés par les différentes structures multi-services.
SIG et suivi : Un système d'information peut se composer de multiples systèmes de collecte d'information, de filières et de formulaires d'établissement de rapports ou consister en un seul système de collecte de données. Notez la mesure dans laquelle les systèmes de SIG et de suivi sont intégrés à chacun des trois niveaux du programme.
- Totalement vertical : Il existe des systèmes d'information séparés pour chaque type de service avec des formulaires et des codes d'identification non compatibles.
- Mixte : Les systèmes d'information des divers types de services sont séparés mais on recueille certaines informations que l'on communique aux divers programmes.
- Totalement intégré : Un système d'information unique sert à recueillir et à établir le rapport sur les multiples activités de prestations de services.
Services aux clients : La première préoccupation du client est d'obtenir tous les services dont il ou elle a besoin de la façon la plus efficace-ce qui signifie en général obtenir tous les services en même temps et au même endroit. Notez la mesure dans laquelle les différents types de services aux clients sont intégrés au niveau de la formation sanitaire.
- Totalement vertical : Différents services sont offerts uniquement à des endroits différents ou à des heures différents; il n'est pas possible d'obtenir plusieurs services au cours d'une seule visite.
- Mixte : Tous les services sont offerts dans les mêmes installations, mais il existe des heures spécifiques où l'on offre certains services, ce qui peut obliger les clients à faire deux visites pour un type différent de service donné.
- Totalement intégré : Tous les services sont offerts en permanence dans les mêmes structures. Certains services, comme les services de MST pour les hommes et les adolescents, sont offerts à des moments particuliers ou disposent de salles d'attente séparées pour protéger la confidentialité ou convenir aux horaires des écoliers.
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Modèle de liste aide-mémoire de l'intégration
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Système de gestion
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Totalement vertical
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Mixte
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Totalement intégré
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Planification/budgétisation
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Organisation interne
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Rôles et responsabilités du personnel
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Formation
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Supervision
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Logistique/véhicules
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SIG/suivi
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Services aux clients (niveau de la formation sanitaire)
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Réussir en intégration
Une fois que vous aurez terminé votre évaluation, vous devrez utiliser les résultats pour améliorer le programme multi-services. Les suggestions suivantes peuvent vous aider à améliorer l'efficacité du programme intégré en améliorant ses systèmes de gestion.
Planification/budgétisation
Mise au point d'un plan et d'un budget intégrés. Si le budget est intégré, le programme sera intégré. Si le budget est vertical, avec des affectations séparées pour chaque type d'activité, ses activités resteront verticales. Il faut donc commencer par l'intégration du budget. C'est malheureusement rarement le cas : le budget est en général la dernière chose que l'on intègre. Les raisons en sont claires. Les responsables hésitent à abandonner le contrôle de «leur» argent et le département financier ou le Conseil d'administration n'aiment guère les changements d'affectations budgétaires. Mais, lorsque l'intégration est mise en place sans changement du processus de budgétisation, ça ne fonctionne pas.
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Les responsables peuvent faire plusieurs choses pour intégrer les budgets, même lorsque les fonds sont affectés séparément aux programmes. Les responsables au niveau régional ou de district peuvent être en mesure de négocier pour que les fonds soient réaffectés à différentes activités intégrées de façon à ce qu'ils puissent les allouer aux structures et unités locales et qu'ils appuient les activités du programme intégré. Le résultat est que l'on peut gérer les activités prévues au niveau local d'une façon intégrée même lorsque les plans et les budgets ne sont pas intégrés au niveau national. |
Planifier au niveau local. L'intégration exige de bien comprendre la situation locale en ce qui concerne la disponibilité du personnel, ses capacités, la situation de la planification familiale et sanitaire locale et la condition et la taille des structures. Mettez au point un processus d'affectation des fonds à chaque unité locale, puis demandez au personnel local d'établir un plan et un budget. Ceci doit être relativement aisé puisque l'on connaît déjà le montant des fonds qui seront mis à disposition. Vous devez fournir une assistance si le personnel en a besoin pour préparer le plan et le budget. Les plans et budgets doivent être ensuite examinés pour s'assurer qu'ils sont réalistes et conformes aux politiques et priorités qui ont été établies au niveau national.
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Les responsables doivent faire participer le personnel local lorsqu'ils décident de la manière dont les activités seront intégrées et exécutées. Si le personnel local ne participe pas au processus, il est possible que l'on prendra des décisions impossibles à exécuter, que le personnel sera surchargé et découragé et que le programme souffrira. |
Etablir des plans souples. En raison de la complexité des programmes intégrés, il est plus difficile d'anticiper les changements qu'il faudra faire à l'avenir. Cela signifie que les plans doivent permettre aux responsables de faire des changements à mi-parcours, le cas échéant. Les responsables de programmes intégrés doivent être en mesure de résoudre rapidement les problèmes : il est donc important que les plans soient souples pour que les responsables puissent faire leur travail efficacement.
Organisation interne
A responsabilité égale, salaire égal. Un des problèmes auxquels sont souvent confrontés les responsables lorsqu'ils intègrent les programmes est les barèmes des salaires qui sont différents alors que les employés ont un niveau équivalent de responsabilité. Dans un programme intégré, les barèmes des salaires doivent être uniformes.
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Par le passé, les infirmières qui offraient des services de planification familiale avaient souvent un statut plus élevé et un meilleur salaire que celles qui fournissaient des services de SMI. Si l'on combine les programmes et que toutes les infirmières doivent fournir aussi bien des services de SMI que de planification familiale, elles doivent être payées au même niveau et avoir le même statut. Ceci constitue un défi considérable étant donné que la réglementation de l'organisation ou de la fonction publique fait qu'il est difficile de changer les niveaux de salaire. Mais si ce problème n'est pas réglé, il y aura beaucoup de ressentiment parmi le personnel. Les responsables peuvent être certains que le personnel connaîtra les différences de salaires entre les agents ayant les mêmes responsabilités. Discutez de cette question avec le personnel et demandez-lui des idées pour résoudre le problème. |
Concevoir des programmes où les fonctions déterminent la structure. La forme que prend une organisation doit refléter la façon dont elle opérera. A mesure que l'intégration des programmes avancera, la structure organisationnelle devra changer pour appuyer le processus. Si, par contre, un personnel distinct assure des services verticaux à différents endroits, il faudra que la structure devienne plus verticale. Même si aucune structure n'est parfaite pour toutes les organisations, elle doit appuyer la façon dont les services sont fournis, qu'il s'agisse de services intégrés ou de services verticaux.
Saisir l'occasion pour réaffecter le personnel dans les services qui en ont besoin. Il est rare que les responsables aient la possibilité de réaffecter le personnel, étant donné les contraintes de la réglementation de l'emploi et des affectations dans la fonction publique. Pendant l'intégration d'un programme et au moment où l'on redéfinit les organigrammes, il faut profiter del'occasion pour réaffecter le personnel là où l'on en a le plus besoin. Dans le cas de l'intégration, l'atténuation de la bureaucratie centrale ajoutée au renforcement des capacités de gestion régionale ou de district est de nature à améliorer la performance de l'ensemble du programme.
Rôles et responsabilités du personnel
Le personnel doit bien comprendre son rôle et sa place dans l'ensemble du programme. Comme le personnel des programmes intégrés a des responsabilités multiples et a plus d'expérience dans certains domaines que dans d'autres, les agents doivent s'entraider et travailler en équipe afin d'atteindre les buts et objectifs de l'organisation. Si les agents ne comprennent pas bien les buts et objectifs du programme ni comment leur fonction contribue à les atteindre, ils auront du mal à travailler ensemble en équipe.
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Les responsables doivent s'appliquer à atteindre une définition commune des buts et objectifs. Ils doivent consacrer du temps et des efforts pour la formation d'équipes et donner au personnel la possibilité de connaître leurs responsabilités et la manière dont leur travail contribue à atteindre les objectifs de l'organisation. |
Reconnaître et appuyer l'expertise du personnel. Afin de mieux servir les clients, il est important que le personnel connaisse suffisamment bien tous les services offerts en routine. Il est important aussi que le personnel ayant des compétences spéciales soit appuyé et encouragé à utiliser ces compétences, qu'il ait affaire à des clients qui lui sont envoyés pour des problèmes difficiles ou inhabituels, à la formation d'autre agents, ou qu'il aide à maintenir la qualité des services dans un domaine technique spécifique. La menace que fait peser l'intégration est que cette compétence spéciale sera perdue et que la qualité des services individuels décroîtra. Ceci ne doit pas obligatoirement se produire, cependant, si l'on reconnaît la compétence du personnel et qu'on l'appuie de façon à ce que les agents puissent apprendre les uns des autres, au lieu de laisser se créer un cadre homogène de personnes médiocres. Il faut reconnaître l'excellence et la récompenser.
Formation
Elaborer un programme de formation basé sur les études de cas. Il faut planifier soigneusement les programmes de formation intégrée. Si l'on ne prend pas le temps adéquat pour planifier et pour créer un programme de formation intégrée, on aboutit à un programme qui combine les séances de formation de chaque programme vertical en une session de formation «marathon». Un programme de formation basé sur les études de cas facilite la prestation de services intégrés parce qu'il est axé sur les besoins individuels de différents clients. La formation basée sur les études de cas apprend aux prestataires à évaluer chaque client individuellement et à lui fournir les services dont il a besoin. Lorsque l'on établit le programme de formation, il est important aussi d'identifier les diverses compétences dont ont besoin le personnel et lessuperviseurs pour s'appuyer mutuellement de façon à ce que tout le personnel d'un site de prestation de services puisse offrir des services de haute qualité à ses clients.
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La mise au point d'un programme de formation intégrée est essentielle à la prestation de services intégrés; il y va de même pour la formation d'un groupe de formateurs pouvant assurer la formation intégrée aux agents de santé et à leurs superviseurs. Comme dans un contexte intégré, les superviseurs seront responsables du personnel prestataire de multiples types de services, ils doivent être formés à toute la gamme des compétences ainsi qu'aux techniques de supervision et de gestion. S'assurer que les superviseurs reçoivent une formation adéquate est essentiel au maintien de la qualité des services cliniques et au renforcement de la gestion d'un programme intégré. |
Sélectionner un site de formation approprié. Lorsque l'on forme les personnes qui assureront les services dans un cadre intégré, il est particulièrement important de choisir un site de formation approprié, de façon à ce que la formation puisse inclure les soins aux patients ainsi qu'une formation théorique. Si, par exemple, la formation comprend des séances sur la lutte contre la diarrhée, les infections respiratoires aiguës, les services contraceptifs cliniques, vous devrez avoir suffisamment de patients qui souffrent de diarrhée et de pneumonie ou qui veulent qu'on leur pose un DIU ou un implant pour qu'à la fin de la formation les stagiaires aient l'expérience dont ils ont besoin pour être certifiés et fournir les services sans supervision.
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On peut réaliser la formation ou donner une assistance technique sur le tas en ayant recours à des superviseurs comme formateurs. Ces superviseurs peuvent participer à la conception du programme de formation, à la formation, au recyclage pour certaines compétences particulières et fournir la supervision de suivi pour appuyer les activités de formation. |
Supervision
Limiter le nombre des superviseurs. Les agents de santé ont parfois du mal à établir la liste des priorités de leurs activités et se sentent souvent débordés et découragés lorsqu'ils sont supervisés par plusieurs personnes. Ceci vient du fait que ces superviseurs travaillent indépendamment et ne savent pas tout ce qu'ont demandé les autres superviseurs aux agents de santé. C'est pourquoi, il est important de former un superviseur capable de superviser les activités de SMI, nutrition, et planification familiale au lieu d'avoir des superviseurs distincts pour chacune de ces activités.
Former des superviseurs pour être formateurs et facilitateurs. Les superviseurs doivent se considérer comme des formateurs et des facilitateurs, non pas comme des inspecteurs. En raison de la gamme de services offerts dans un programme intégré, les prestataires de services et lessuperviseurs doivent être capables de répondre à toute une large gamme de questions et de diagnostiquer une large variété de problèmes de santé. Pour y parvenir, la formation doit être un processus continu et les superviseurs doivent comprendre qu'ils sont responsables de ce processus.
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Les superviseurs doivent aider les prestataires à réaliser des tâches multiples de façon efficace. Une personne distribuant des contraceptifs à l'échelon de la communauté doit être capable d'évaluer les besoins d'un utilisateur nouveau ou continu, de fournir un certain nombre de conseils, de distribuer deux ou trois méthodes contraceptives, d'en connaître les contre-indications et les effets secondaires possibles et de savoir où envoyer les clients qui ont besoin d'un traitement, de conseils ou d'autres méthodes cliniques. La supervision accroîtra grandement la capacité des agents communautaires d'exécuter cette tâche multiple de façon efficace. |
Logistique et véhicules
Il ne faut intégrer le système logistique que lorsque les services fonctionnent à des niveaux d'efficience similaires. De nombreux responsables ont connu l'expérience malheureuse de voir un système de logistique des contraceptifs fonctionnant bien perdre son efficacité lorsqu'il a été intégré dans le système de distribution générale de produits pharmaceutiques. Il est possible que les deux systèmes aient été intégrés dans l'intention d'améliorer l'efficience d'un système en le combinant à l'autre système plus efficient, mais c'est l'inverse qui s'est produit. En règle générale, lorsqu'on intègre deux systèmes, le niveau d'efficience résultant sera celui du système le moins efficace.
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Il ne faut intégrer des systèmes que lorsqu'ils fonctionnent tous les deux pratiquement au même niveau d'efficience. Par exemple, avant d'intégrer des systèmes de logistique des contraceptifs et des produits pharmaceutiques, il faut améliorer le système le moins efficient de façon à ce que les deux systèmes fonctionnent bien. De cette manière, l'efficience du système le plus efficient ne diminuera pas lorsqu'on intégrera les deux systèmes. Il est possible, cependant, de combiner deux systèmes du même niveau qui fonctionnent mal et de les améliorer une fois qu'ils auront été intégrés. |
Affecter des véhicules pour l'emploi local sur la base des besoins réels. Comme les véhicules sont si demandés, c'est souvent la ressource pour laquelle on se bat et que la plupart des programmes verticaux essaient de garder. Ceci est d'autant plus vrai que les donateurs exigent souvent que les véhicules ne servent qu'à l'objectif spécifique et unique (vertical) pour lequel ils sont prévus. Et pourtant, il est plus efficace d'utiliser un véhicule à des objectifs multiples lors d'une tournée.
Dans la mesure du possible, les responsables doivent permettre aux personnels qui utilisent des véhicules de décider de la meilleure façon de les partager. Ces personnels connaissent mieux que quiconque l'état de la route selon les saisons, le temps nécessaire pour se rendre aux points de prestation et les installations locales d'entretien. Pour décider de la façon d'utiliser un véhicule, il faut tenir un carnet de bord précis indiquant comment le véhicule est utilisé. Ce carnet de bord peut servir de base pour discuter de la façon dont toutes les personnes qui ont besoin de véhicules peuvent se les partager.
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SIG et suivi
Les termes, les codes d'identification et les formulaires doivent être compatibles. Une des difficultés que l'on rencontre lorsqu'on essaie d'intégrer les systèmes d'information est que les systèmes verticaux d'établissement de rapport sont souvent incompatibles. Par exemple, la division des services curatifs peut coder le mot «endroit» selon les zones d'attraction de la formation sanitaire, alors que pour le programme d'immunisation «endroit» peut signifier les limites d'un village. De la même façon, les formations sanitaires peuvent être codées différemment pour les produits pharmaceutiques, les vaccins et les produits contraceptifs. Lorsque les systèmes sont intégrés, cela mène au chaos. Pour intégrer efficacement les systèmes d'information, il est nécessaire tout d'abord d'établir des codes, des termes et des formulaires de rapports compatibles.
Mettre l'accent sur les indicateurs d'impact uniques. L'une des leçons les plus importantes qu'on a appris au cours des dix dernières années sur la bonne gestion des programmes est l'importance de suivre les résultats régulièrement. Les programmes qui ont des objectifs et des cibles définis clairement et des systèmes simples pour mesurer régulièrement si ces cibles sont atteintes ont beaucoup plus de chance d'atteindre leurs objectifs. Ainsi, le Programme élargi de vaccination (PEV) a enregistré un taux remarquable d'augmentation des immunisations des enfants et de réduction des maladies que l'on peut prévenir par les vaccins. Le taux élevé de réussite de ce programme mondial peut être attribué en partie à sa capacité de définir clairement la population cible (enfants de moins de 12 mois) et à l'indicateur de succès (nombre et pourcentage de la population cible qui est totalement immunisée). On peut mesurer les progrès régulièrement en utilisant une technique d'enquête basée sur la population (comme les enquêtes par grappe) qui a été mise au point spécialement pour ce programme. Ceci permet aux responsables de recevoir des commentaires objectifs fréquents sur les résultats qu'ils obtiennent; ils peuvent alors faire les changements nécessaires pour que le programme donne les résultats souhaités.
Comme dans le programme PEV, les principaux objectifs et indicateurs des programmes de planification familiale sont également clairement définis; la population cible est la femme en âge de procréer et l'indicateur de réussite, le pourcentage de la population cible utilisant la contraception. On mesure les résultats régulièrement au moyen de toute une gamme de mesures basées sur la population, dont la plus commune est l'emploi de contraceptifs. Dans ces deux exemples, les responsables recueillent des données et produisent des rapports sur les résultats enutilisant une mesure objective et facile à comprendre basée sur la population. Chacun de ces programmes verticaux n'a qu'un seul objectif mesuré par un seul indicateur qui est directement lié au résultat souhaité; dans le cas de la planification familiale, les femmes qui utilisent (correctement) la contraception ne tombent enceintes que lorsqu'elles le souhaitent.
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Dans un programme intégré, il y a des objectifs multiples, des groupes cibles multiples, des indicateurs multiples et la corrélation entre les indicateurs et les résultats souhaités est difficile à définir. Par exemple, dans un programme intégré de planification familiale et de santé maternelle et infantile, les groupes cibles types pourraient être les suivants :
- les enfants de moins de 12 mois (immunisations);
- les enfants de moins de deux ans (allaitement au sein);
- les enfants de moins de cinq ans (maladies diarrhéiques, nutrition);
- tous les enfants (infections respiratoires aiguës [IRA]);
- toutes les femmes en âge de procréer ou les adolescentes (planification familiale, nutrition, immunisations, SIDA, MST);
- toutes les mères d'enfants de moins de 24 mois (planification familiale, nutrition, allaitement au sein).
Exemples d'indicateurs de réussite d'un programme intégré :
- les femmes en âge de procréer utilisant la contraception moderne;
- les femmes ayant reçu toutes leurs immunisations contre le tétanos;
- les enfants ayant reçu toutes leurs immunisations;
- les mères qui savent comment traiter correctement leurs enfants avec la thérapie de réhydratation orale (TRO);
- les femmes qui allaitent au sein leurs enfants de moins de deux ans;
- les femmes ayant des enfants de moins de six mois qui les nourrissent exclusivement au sein;
- les enfants dont la courbe de croissance est normale;
- les enfants qui reçoivent des micronutriments;
- les enfants ayant une IRA qui sont soignés correctement;
- les hommes et les femmes qui savent comment éviter le SIDA et appliquent ces mesures dans leurs propres relations sexuelles;
- les femmes qui sont soignées correctement pour les MST.
Etant donné le nombre de groupes cibles et d'indicateurs, il n'est pas facile de recueillir et de contrôler régulièrement les données ni d'assurer que les résultats souhaités sont obtenus. Il est donc difficile de faire les rapports sur les résultats aux superviseurs et aux donateurs. C'est pourquoi les systèmes d'information des programmes intégrés doivent être conçus de façon à ce que les programmes puissent établir des rapports sur les objectifs spécifiques liés à la planification familiale, à la SMI et à la nutrition, par exemple, et de le faire en même temps sur les réalisations de l'ensemble du programme. |
Elaborer un système d'information à deux niveaux. Dans un programme intégré, les responsables peuvent suivre les progrès dans un certain nombre de domaines techniques. S'ils disposent d'indicateurs de résultat uniques ils pourront identifier plus aisément les problèmes à mesure qu'ils se posent. Pour trouver des solutions, il leur faudra obtenir des renseignements supplémentaires sur le processus qui en est la cause. Il faut mettre en place un système d'information à deux niveaux qui recueille régulièrement les données sur les résultats et permette aux responsables de rechercher des informations sur le processus lorsqu'un problème a été identifié.
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Les systèmes d'information sur la logistique indiquent les ruptures de stock (information sur les résultats), mais lorsqu'il y a une rupture de stock, les responsables doivent déterminer si elle vient d'une rupture de stock à l'entrepôt central, d'un retard de transport, d'un mauvais calcul ou d'erreurs dans le système de commande au site de la prestation de services (information sur le processus). L'utilisation d'un système d'information à deux niveaux aide le responsable à identifier rapidement et à résoudre les problèmes à mesure qu'ils se posent. |
N'utiliser que quelques formulaires et ne recueillir que les renseignements dont vous avez besoin. Lorsque l'on intègre des programmes, la tentation est de recueillir toutes les données, formulaires et renseignements utilisés et de les combiner dans un grand système d'information. Cela signifie que le personnel devra consacrer une bonne partie de son temps à remplir des formulaires ou que les formulaires ne seront pas utilisés du tout et que tout lesystème s'effondrera. Bien qu'il soit toujours vrai que les systèmes d'information ne doivent recueillir que les données qui seront utilisées, cela est particulièrement primordial lorsque les programmes sont intégrés.
Services aux clients
Offrir de nombreux services à tous les clients. L'objectif des responsables est de satisfaire les besoins des clients de la façon la plus efficiente. Les besoins des clients comprennent le besoin en services spécifiques chaque fois qu'ils se présentent à la formation sanitaire, tels qu'information, référence, l'intimité et temps d'attente bref. Cela signifie que de nombreux et différents services doivent être disponibles à la formation sanitaire chaque fois qu'elle est ouverte de sorte que les clients n'aient pas à faire plusieurs visites pour recevoir les services dont ils ont besoin.
Etre sensible aux besoins des groupes particuliers. Les clients qui se présentent à la formation sanitaire ont des besoins différents. Pour certaines clientes, particulièrement celles qui demandent des services de SMI, la salle d'attendre offre des possibilités de rencontrer des amies et de bavarder ou de rencontrer des personnes nouvelles qui ont les mêmes préoccupations concernant leurs enfants. Mais l'absence d'intimité et de confidentialité peuvent avoir une importance capitale pour d'autres groupes de gens qui ne veulent pas qu'on les voie à la formation sanitaire, surtout les hommes qui viennent pour une vasectomie ou les adolescents qui viennent chercher des condoms ou se faire soigner pour une MST.
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A mesure que les formations sanitaires offriront davantage de services tels que santé reproductive, traitement des MST et conseils pour les jeunes, les hommes et autres groupes spéciaux, la création d'entrées et de salles d'attente séparées et même d'heures d'ouverture spéciales peuvent constituer toute la différence entre être capable d'attirer et de garder les clients ou les faire fuir. Pour vous assurer que les clients continuent d'être satisfaits des services ou pour apprendre de nouvelles façons d'accroître leur satisfaction, il est important de leur demander régulièrement ce qu'ils pensent. On peut le faire en organisant des discussions de groupes focalisées (focus groups) et en procédant à des interviews de sortie individuelles. |
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Solutions pratiques—le Pérou
Intégrer la planification familiale aux autres activités de développement
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CARE International est un organisme de développement international à but non lucratif qui travaille actuellement avec le Gouvernement péruvien dans quatre secteurs de développement. En octobre 1992, CARE et le Ministère péruvien de la santé ont mis au point un projet de services de planification familiale qui visait à élargir l'accès et à améliorer la qualité des services de planification familiale au Pérou. Ce projet—le Projet multisectoriel de population (PMP)—dessert une population d'environ 1 million de personnes vivant dans cinq régions du pays. Il se compose de deux éléments principaux : tout d'abord, appuyer les installations cliniques du Ministère de la santé pour la prestation des services de planification familiale; et deuxièmement, avec le personnel du Ministère, former, superviser et gérer 950 bénévoles qui fournissent à leurs communautés des services de planification familiale et les produits contraceptifs ainsi que du matériel d'IEC.
Intégration dès la conception du programme
Ce qui rend le projet CARE unique est qu'il a été conçu pour intégrer la planification familiale à d'autres projets de CARE-Pérou qui fournissent des services dans quatre secteurs différents : santé, appui alimentaire, petites entreprises économiques, agriculture et ressources naturelles. Chaque projet a sélectionné des volontaires de la communauté pour la prestation de services de planification familiale. En collaboration avec le ministère, le projet aide à former et à superviser ces promoteurs bénévoles de services de planification familiale et à les approvisionner. De cette façon, chacun des projets décrits ci-dessous a pu faire de la planification familiale une composante intégrale de son programme.
Le Projet communautaire d'eau et de santé améliore les conditions sanitaires des communautés rurales en formant les membres de la communauté à construire et à gérer des réseaux d'eau potable. Les agents de santé communautaire travaillent avec les promoteurs bénévoles du projet à éduquer la communauté sur la planification familiale. Les promoteurs distribuent les contraceptifs et réfèrent les clients vers la formation sanitaire publique la plus proche pour obtenir les méthodes cliniques et pour se faire traiter les complications.
Le Projet de développement intégré et d'appui alimentaire appuie les groupes féminins qui ont créé des «soupes populaires» dans les zones urbaines pauvres. Les membres travaillant aux «soupes populaires» choisissent un promoteur du PMP pour travailler par le biais de leur projet. La plupart de la population locale vient s'alimenter chaque jour, ce qui en fait un excellent endroit pour distribuer les matériels d'IEC et atteindre les utilisateurs potentiels. Le même promoteur dessert également la communauté voisine.
Le Projet Niños est un projet de nutrition et de santé des enfants qui opère dans les zones rurales. Il forme les mères dans le domaine de la santé et de la nutrition et fournit des suppléments nutritionnels aux jeunes enfants. Les participants du projet eux-mêmes choisissent les promoteurs qui desservent leurs communautés. Les promoteurs travaillent par l'intermédiaire du Projet Niños à fournir des informations sur la planification familiale et des services aux mères participant au projet, ainsi qu'aux autres mères de la communauté.
Le Projet générateur de revenus pour les femmes, qui forme les femmes à trouver un emploi rémunéré et à gérer de petites entreprises, travaille en collaboration avec les mêmes organisations communautaires que le Projet de développement intégré à fournir des services de planification familiale aux femmes qui y participent.
Le Projet de développement d'activités économiques en milieux rural et urbain appuie la création de petites entreprises. A travers deux projets, les promoteurs du PMP fournissent des services d'IEC et de DBC aux employés des entreprises créées dans le cadre de ce projet. Dans les deux projets, les membres participent à la sélection des promoteurs qui fourniront les services de planification familiale.
Les Projets d'agriculture et de ressources naturelles assurent une formation et des approvisionnements pour accroître la production agricole et améliorer les conditions de vie dans les communautés rurales de montagne et de la jungle. Comme dans les autres programmes, les bénéficiaires de chacun des quatre projets choisissent les promoteurs. Les bénéficiaires du programme aident également à obtenir davantage d'appui communautaire pour les activités de planification familiale. Ceci est important parce que dans les communautés rurales les gens regardent avec scepticisme les étrangers qui veulent «aider». Bon nombre des projets ont également du personnel de terrain basé dans les communautés qui aident à coordonner les activités avec les promoteurs du PMP.
Facteurs clés de la réussite
Plusieurs facteurs ont aidé à la réussite de programme de planification familiale intégré basé dans la communauté :
- l'intégration de la planification familiale avec d'autres services bien établis a été essentielle pour gagner l'appui de la communauté, de l'administration locale et du Ministère de la santé pour le projet.
- Les promoteurs du PMP sont toujours sélectionnés par les communautés ou les participants du projet eux-mêmes, de sorte qu'ils sont très bien acceptés par la communauté.
- Les promoteurs ont un travail limité : ils assurent l'IEC en planification familiale, distribuent la pilule, les condoms et les comprimés moussants; ils réfèrent les clients aux établissements publics s'ils ont besoin des méthodes cliniques ou ont des complications; et ils font connaître les autres projets de développement.
- Tous les promoteurs du PMP fournissent les services de planification familiale en coordination avec un programme établi et bien connu. Ceci garantit non seulement un contact immédiat avec les clients de planification familiale potentiels, mais également un système de référence aux clients vers d'autres services offerts par les programmes.
- Tout le personnel de chacun des bureaux régionaux de CARE/PMP (y compris gestion, programme, administration et personnel de soutien) a reçu une formation en planification familiale et connaît les objectifs du projet. Ceci a renforcé l'intégration du PMP avec les autres activités du Projet CARE dès le début et facilité la mise en oeuvre du projet.
Les organisations qui offrent une vaste gamme d'activités de développement ont la possibilité idéale d'intégrer la planification familiale dans leurs activités de prestation de services. Le Projet multi-sectoriel de population de CARE fournit un excellent exemple de la façon dont ceci peut être accompli. |
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Le Coin des commentaires
Forum pour discuter des applications additionnelles des concepts et des techniques du
Management de la planification familiale
Surcharger le personnel . . . Plusieurs critiques soulignent «Il n'est pas raisonnable de s'attendre à ce que les agents de santé communautaire ou de planification familiale prennent toutes les responsabilités de la fourniture de soins de santé de base et de services de planification familiale, encore moins des autres activités de développement. Un agent typique peut s'occuper de trois ou quatre interventions. Au-delà de ce chiffre, les choses sont mal exécutées ou alors l'agent décide quelles interventions il peut traiter et il ne s'occupe pas des autres. Cette réalité oblige les planificateurs et responsables à décider quel «paquet» spécifique d'interventions chaque type d'agent doit fournir afin d'obtenir les résultats souhaités, d'assurer les services de façon efficace et de maintenir la qualité de ces services.»
Sur l'évolution des programmes de planification familiale . . . Un critique fait remarquer, «Au tout début, lorsque l'on venait d'introduire la planification familiale, il était vraiment nécessaire d'avoir des programmes verticaux. Etablir un programme vertical reflétait l'importance et la priorité qu'un gouvernement attribuait à la planification familiale et permettait d'atteindre des résultats très précis. Maintenant que la plupart des programmes nationaux ont établi des services de planification familiale, intégrer la planification familiale à d'autres activités de santé et de développement est plus approprié.»
Sur l'intégration de la planification familiale à d'autres activités de santé et de développement . . . Un critique suggère, «Aux Philippines, les services de planification familiale sont intégrés avec d'autres services de santé de base fournis dans tous les grands centres de santé et les unités de santé des villages. Ainsi, les sages-femmes rurales fournissent un ensemble de soins de santé aux clientes qui comprend la planification familiale, la santé maternelle et infantile et les services de nutrition. La planification familiale est aussi intégrée à des programmes sanitaires basés dans les usines, aux programmes scolaires et aux programmes d'information, d'éducation et de communication de la Direction de l'environnement et des ressources naturelles et de la Direction des réformes agraires.»
Sur l'intégration des services SIDA . . . Un critique met en garde, «Si les responsables ont l'intention d'ajouter les services SIDA, ils devront prendre en considération toute une gamme de questions. En plus de fournir des conseils et peut-être des tests de dépistage du SIDA, les responsables devront déterminer quel sera le rôle de la formation sanitaire lorsque le patient ayant le SIDA tombe malade et a besoin de soins médicaux. Certains programmes ne fournissent que des conseils et des condoms aux clients, mais envoient les sidéens à un autre centre spécialisé dans les services de lutte contre le SIDA, alors que d'autres programmes fournissent des soins plus complets pour les malades ayant le SIDA. Cette décision pèsera fortement sur les besoins financiers et les autres ressources du programme.»
Sur la définition des programmes de soins de santé primaire et de santé maternelle et infantile . . . Un critique propose, «Combiner différents services est une façon de parvenir à l'intégration, mais il est aussi important d'aller plus loin pour clarifier la définition des soins de santé primaires et des soins de santé maternelle et infantile. Il faut toujours considérer la planification familiale comme une composante à part entière de l'ensemble des programmes de soins de santé primaires et de santé maternelle et infantile. Les professionnels de la santé et de la planification familiale du monde entier doivent redéfinir ces programmes.» |
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Solutions pratiques—le Zimbabwe
Lier la planification familiale au programme mobile d'immunisation
Le programme de distribution à base communautaire (DBC) du Conseil national de la planification familiale du Zimbabwe (ZNFPC) est responsable de la fourniture d'informations sur la planification familiale, l'éducation et les services de contraception et d'approvisionnement en contraceptifs aux clients des zones rurales où les services des formations sanitaires ne sont pas facilement accessibles. En fait, dans certaines régions, les agents communautaires ont été pratiquement incapables d'atteindre les clients et les clients potentiels parce qu'ils vivaient dans des régions rurales trop éloignées et à la population trop dispersée. Atteindre ces clients de façon régulière était extrêmement difficile et prenait beaucoup de temps.
Pour résoudre ce problème, les agents DBC de plusieurs régions ont tissé des liens avec le programme ambulatoire mobile national SMI/PEV qui fonctionnait dans leurs régions et ont commencé à aller dans les zones rurales avec les équipes mobiles SMI/PEV. Les agents DBC ont aidé les équipes SMI/PEV pendant leurs visites et réalisé leurs propres visites de planification familiale. Les deux groupes coordonnaient leurs programmes entièrement au niveau local. Bien que leurs superviseurs aient été au courant de leurs activités combinées, ils n'étaient pas activement impliqués dans leur organisation.
L'intégration du programme DBC avec le programme mobile SMI/PEV s'est avérée hautement réussie et d'un bon rapport coût-efficacité.
- Les agents DBC ont pu atteindre beaucoup de femmes dans les zones rurales qui autrement n'auraient pas pu recevoir des services de planification familiale.
- La crédibilité du programme a été améliorée.
- Le personnel de l'équipe mobile SMI/PEV a apprécié la participation des agents DBC qui les aidaient dans leurs activités d'information, éducation et communication et dans la conduite de séances individuelles de conseils en planification familiale.
- La couverture du programme de planification familiale s'est beaucoup accrue alors que les coûts du programme n'ont pas changé.
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Références
Family Planning Management Training Project. «L'intégration des services de planning familial.» Rapport de la réunion annuelle du Comité Consultatif Francophone (CCRF) : Marrakech, Maroc, avril 1988. Management Sciences for Health, Boston, MA.
Faruquee, Rashid. «Integrating Family Planning with Health Services.» World Bank Staff Working Papers, Numéro 515, Washington, 1982.
Hart, R. H., M. A. Belsey, et E. Tarimo. Integrating Maternal and Child Health Services with Primary Health Care. World Health Organization, Genève, 1990.
Lapham, Robert, J. et George B. Simmons, éds. Organizing for Effective Family Planning Programs. National Academy Press, Washington, 1987; pages 185–210.
Rinehart, Ward, éd. «Operations Research: Lessons for Policy and Programs.» Population Reports. Séries J, Numéro 31, mai-juin, 1986; pages 829–832.
Wolff, James W., Hamouda Ben Hanafi, et Sylvia Vriesendorp. «Oui ou non à l'intégration : le problème est-il bien posé?» Communication presentée à la réunion annuelle de NCIH en 1988. Management Sciences for Health, Boston, MA. 1988. |
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Liste aide-mémoire : La gestion des services intégrés
Pour les responsables de formations sanitaires et les superviseurs
___ Evaluer le niveau d'intégration dans la formation sanitaire ou programme.
___ Demander aux clients de quels services supplémentaires ils ont besoin.
___ Envisager de faire des changements dans l'éventail des services que vous offrez et la façon dont ils sont fournis aux clients (heures d'ouverture, types de services offerts, emplacement de la formation sanitaire).
___ Envisager de mettre au point ou de renforcer la planification et la budgétisation au niveau local.
___ Examiner le profil du personnel et ses responsabilités pour améliorer la façon dont les membres du personnel fonctionnent en équipe pour qu'ils puissent appuyer de façon efficace les services intégrés.
Pour les responsables régionaux
___ Evaluer le degré d'intégration du programme au niveau régional.
___ Travailler avec le personnel de la formation sanitaire à identifier les besoins de formation de façon à ce que le personnel soit en mesure d'offrir tous les services nécessaires dans le cadre d'un programme intégré.
___ Former les superviseurs régionaux et de formations sanitaires à assurer la formation en cours d'emploi pour toute une gamme de services.
___ Affecter les véhicules selon les besoins locaux de façon à les partager et à les utiliser aussi efficacement que possible.
Pour les cadres moyens et supérieurs
___ Evaluer le niveau d'intégration du programme au niveau central.
___ Collaborer avec les responsables centraux ou régionaux à élaborer des plans et budgets intégrés.
___ Créer une structure organisationnelle compatible avec le degré d'intégration des programmes.
___ Mettre au point un programme de formation basé sur les études de cas comprenant les compétences en gestion et supervision à l'intention des superviseurs.
___ Mettre au point un système d'information à deux niveaux recueillant un petit nombre d'indicateurs de résultats et permettant aux responsables d'obtenir des informations sur les processus lorsque des problèmes surgissent.
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