Analyse de cas : A la recherche de la qualité
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Cette étude de cas est divisée en trois parties et on peut l'utiliser de plusieurs façons. Nous vous suggérons de vous arrêter après chaque partie et de répondre aux questions sur cette section avant de passer à la suivante. |
Première partie
M. Touré, responsable des services cliniques de la Formation sanitaire de Diré entra dans la petite salle de réunion où les membres de l'équipe multidisciplinaire d'amélioration continue de la qualité (ACQ) étaient réunis autour d'une table. L'équipe se composait de deux infirmières, Mme Maïga et Mme Cissé; de l'Administratrice, Mme Traoré; du responsable de la logistique, M.Sarré; et de la responsable du laboratoire, Mlle Samaké. L'équipe avait été organisée par un superviseur de district qui avait été formé avec d'autres personnes à l'ACQ. Un an auparavant, l'équipe avait reçu une formation sur le processus d'ACQ et depuis elle se réunissait tous les mois pour examiner les voies d'amélioration de la qualité des services à la formation sanitaire. Bien que les membres de l'équipe aient eu quelques difficultés au début à construire des diagrammes, analyser les problèmes et construire des diagrammes de cause-effet, ils s'étaient rendus compte que plus ils utilisaient ces outils, plus il devenait facile de s'en servir.
L'animateur de l'équipe, M. Touré, ouvrit la réunion en félicitant les membres des résultats de la dernière Analyse de flux des clientes. «Les résultats montrent une réduction importante du temps d'attente depuis notre première analyse», leur dit-il.
«Nous devons être tous très fiers d'avoir identifié ce problème et d'avoir réussi par nos efforts à le rectifier. Nous avons également commencé à interviewer les clientes sur les services pour connaître leurs réactions à ces améliorations.»
«Les résultats préliminaires des deux entretiens approfondis montrent que les gens se rendent compte que le temps d'attente a été réduit. Ils révèlent également quelque chose d'inattendu: plusieurs femmes ont indiqué qu'elles voulaient un DIU, mais comme nous n'avons pas pu leur en donner un, elles sont reparties avec la pilule. Toujours sur le sujet des DIU, lorsque nous nous sommes réunis le mois dernier pour une séance de discussion de lancement d'idées afin de dresser une liste de domaines que notre équipe pourrait étudier, un des problèmes identifiés a été que de nombreuses femmes qui avaient choisi le DIU ne sont pas revenues pour se le faire insérer. Par ailleurs, je viens de recevoir hier un rapport du Bureau central qui contenait des graphiques «camembert» montrant la gamme des méthodes de toutes les formations sanitaires de la région de Sélingré. Ces graphiques montrent que notre formation sanitaire place relativement moins de DIU que les autres formations sanitaires de la région qui desservent des populations semblables.»
Formation sanitaire de Diré
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
Ensemble des formations sanitaires de la région de Sélingré
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
Etudes de cas: A la recherche de la qualité à la Formation sanitaire de Diré
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«Donc, la faible utilisation du DIU que nous avons remarquée empiriquement semble se manifester également dans les statistiques de service», dit Mme Traoré. «Je pense que c'est quelque chose que nous devrions définitivement élucider. Qu'en pense chacun de vous?»
Les autres membres de l'équipe étaient tombés d'accord : à leur avis, les clientes qui ne reçoivent pas la méthode de leur choix est un problème plus urgent à considérer que d'autres auxquels l'équipe avait pensé. Après quelque discussion, l'équipe définissait le problème par le fait que les femmes qui choisissaient le DIU comme méthode de contraception ne se le faisaient pas toujours insérer.
M. Touré se leva, alla au chevalet et prit un marqueur. «Commençons par retracer les pas d'une cliente qui veut se faire insérer un DIU à la formation sanitaire et par les reporter sur le diagramme. Nous commencerons par l'arrivée de la cliente à la formation sanitaire. Qu'est-ce qui se passe tout d'abord?»
Mme Traoré prit la parole. «Lorsqu'elle arrive, la cliente voit le chargé de l'accueil, qui ouvre un nouveau dossier si c'est sa première visite ou retrouve son dossier dans le classeur si elle est déjà venue à la formation sanitaire. Puis le chargé de l'accueil lui demande quel genre de rendez-vous elle souhaite et la cliente va attendre le prestataire disponible suivant.»
«Puis la cliente a un entretien sur la planification familiale avec une des infirmières», dit Mme Cissé. «Si c'est une première visite pour obtenir une méthode de contraception, nous décrivons toutes les méthodes et discutons avec elle les avantages et les inconvénients de chacune. Nous l'interrogeons aussi sur ses antécédents médicaux et nous mesurons certains paramètres essentiels (tension artérielle, poids,...).»
«Maintenant, si la cliente choisit le DIU», dit Mme Maïga, «nous passons en revue ses antécédents médicaux et nous l'examinons pour savoir s'il n'y a pas de contre-indications. S'il y en a, nous revenons en arrière et discutons d'autres méthodes. S'il n'y a aucune contre-indication, nous demandons si elle a la certitude de ne pas être enceinte. Si elle dit oui, nous lui fournissons une méthode relais et nous lui demandons de revenir lorsqu'elle a ses règles, de façon à être sûre qu'elle n'est pas enceinte. Si elle est certaine qu'elle n'est pas enceinte, nous pouvons insérer le DIU.»
«Oui, mais seulement les jours où l'infirmière chef est là», dit Mme Cissé. «C'est la seule qui a été formée à insérer les DIU. Si elle n'est pas là, la cliente doit revenir un jour où elle est à la formation sanitaire.»
«Y a-t-il autre chose qui vous empêcherait de donner un DIU à une cliente?» demanda Mme Samaké.
«Si nous n'avons plus de DIU ou si nous n'avons pas suffisamment d'instruments stérilisés un jour donné, alors nous ne pouvons pas satisfaire les clientes», dit Mme Maïga. «Il faut donc que le matériel soit stérilisé et que nous ayons tout le nécessaire.»
«Qu'est-ce qui se passe une fois que le DIU est inséré?» demanda M.Sarré. «La cliente doit-elle passer par d'autres étapes avant de partir?»
«Une fois qu'elle s'est reposée et que nous sommes sûrs qu'elle va bien, nous l'informons sur les signes d'alarme auxquels elle doit être vigilante et nous lui demandons de revenir pour une visite de suivi après les règles suivantes», dit Mme Maïga.
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Deuxième partie
«Bon», dit M. Touré, «maintenant nous devons discuter de chacune de ces étapes et voir si nous pouvons trouver les causes du problème. Commençons d'abord par l'enregistrement de la cliente auprès de l'agent qui en est chargé. Est-ce que nous atteignons le but désiré? Est-ce que le processus d'enregistrement est achevé dans les 30 minutes après l'arrivée de la cliente? Est-ce que l'on oriente les clientes vers le service approprié?»
«Oui, je pense que tout va bien jusque-là», dit Mme Traoré. «J'ai terminé la revue des performances du chargé de l'accueil et vérifié par randomisation certains dossiers. Tout semble correct.»
«Autant que je sache», dit Mme Maïga, «le préposé à l'accueil indique toujours aux clientes d'attendre pour le type approprié de visite. Nous n'avons eu aucun problème de communication entre le chargé de l'accueil et les infirmières.»
«D'accord, passons à l'entretien sur la planification familiale», dit M. Touré. «Où en sommes-nous?»
«Les infirmières donnent des renseignements complets», dit Mme Maïga. «Nous avons procédé à une formation sur ce point et nous en avons discuté durant les entretiens. En général, les clientes sont satisfaites des renseignements qu'elles reçoivent et la fin des entretiens montre qu'elles ont compris les différentes méthodes et qu'elles ont été capables de faire un choix informé.»
«Donc, il n'y a aucun problème à ce niveau», dit M. Touré. «Qu'en est-il de l'examen? Sur notre diagramme, nous avons divisé l'examen en trois parties : la première partie sert à déterminer s'il y a des contre-indications. Avons-nous des problèmes à ce niveau?»
«Les contre-indications sont identifiées de deux façons», dit Mme Cissé, «soit à travers l'historique médicale recueillie par les infirmières, soit par l'examen physique. Depuis que nous avons révisé le formulaire d'historique médicale, il y a deux ans, nous avons l'impression que c'est un excellent instrument de dépistage. Toutes les infirmières ont une bonne expérience des examens physiques et nous les observons et les évaluons deux fois par an.»
«Et que se passe-t-il si la cliente ne présente aucune contre-indication mais qu'elle ne peut pas nous dire avec certitude si elle est enceinte ou non?» demanda M. Touré.
Mme Maïga répondit : «Le protocole clinique indique que nous ne pouvons insérer de DIU que lorsque nous sommes sûres qu'il n'y a pas de grossesse. Si la cliente a eu des rapports sexuels non protégés depuis ses dernières règles, nous lui demandons de revenir lors des règles suivantes. Je pense qu'une part du problème réside là; il semble souvent que les femmes ne reviennent pas chercher leur DIU.»
«D'accord, nous allons approfondir la discussion dans une minute», dit M. Touré. «Mais continuons de passer en revue le processus. Que se passe-t-il s'il n'y a pas de contre-indications et qu'il n'y a aucune chance que la femme soit enceinte?»
«L'infirmière chef est la seule personne qui soit formée à insérer les DIU», dit Mme Cissé. «Si la cliente choisit le DIU l'un des jours où l'infirmière chef est à la formation sanitaire, celle-ci se charge de l'examen et insère le DIU. Si elle n'est pas à la formation sanitaire ce jour-là, une des infirmières procède à l'examen, mais la femme doit revenir un autre jour pour l'insertion du DIU.
C'est peut-être là une autre étape où nous perdons des utilisatrices de DIU.»
«Nous allons également revenir sur ce point dans un instant», dit M. Touré. «Qu'en est-il de l'approvisionnement en DIU et des instruments stérilisés, avons-nous jamais de problèmes avec çà?»
«Nous n'avons jamais eu de problème avec le matériel d'insertion, et nous en avons rarement lorsqu'il s'agit de passer les instruments à l'autoclave pendant 20 minutes», répondit une des infirmières, Mme Maïga. «Si l'autoclave ne marche pas, nous faisons bouillir les instruments pendant 20minutes.»
«Et les indications sur les problèmes physiques à relever qu'il faut donner aux clientes quand elles partent? Y a-t-il des problèmes avec cela?» demanda M. Touré.
«Les entretiens de sortie que nous avons menés montrent que les clientes savent ce à quoi elles doivent faire attention», répondit Mme Cissé. «Nous avons également constaté que lorsque les clientes reviennent à la formation sanitaire pour leur consultation de suivi au bout d'un mois, elles se rappellent encore la liste de ces problèmes.»
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Troisième partie
«Bien», dit M. Touré, «nous avons passé en revue le processus tout entier et il semble qu'il y ait deux étapes où nous risquons d'avoir des problèmes. Revenons-y et examinons-les de plus près. Parlons tout d'abord des clientes qui ne sont pas sûres si elles sont enceintes ou non et qui doivent revenir au moment de leurs prochaines règles pour se faire poser un DIU. Où est le problème ici?»
«Un des aspects du problème est que les femmes ne reviennent pas», répondit Mme Maïga. «Nous ne savons pas exactement pourquoi, mais peut-être qu'elles n'aiment pas attendre à nouveau, ou bien qu'elles ont changé d'avis, ou bien qu'il leur est difficile de revenir. Peut-être que c'est trop cher ou qu'elles habitent trop loin ou peut-être qu'elles sont trop occupées. Cependant, le fait est que nous ne pouvons pas insérer de DIU si nous ne sommes pas sûres que la cliente n'est pas enceinte. Si elle a eu des rapports sexuels non protégés depuis ses dernières règles, elle devra revenir lorsqu'elle aura ses règles de nouveau pour qu'on lui place un DIU.»
«La chose la plus importante est d'empêcher que ces clientes ne tombent enceintes», ajouta Mme Cissé. «Nous devons nous assurer qu'elles ont une méthode pour les protéger dans l'intervalle.»
«Mais nous avons toujours le problème de ne pas avoir l'infirmière chef chaque fois que la formation sanitaire est ouverte», répliqua Mme Maïga. «Il est tellement important qu'elles obtiennent l'insertion du DIU lorsqu'elles reviennent, au moment où nous avons la certitude qu'elles ne sont pas enceintes. Rares sont les femmes qui peuvent ou qui veulent bien revenir une troisième ou une quatrième fois.»
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«Nous ne savons pas combien de fois on demande aux clientes de revenir parce que nous ne pouvons vérifier si elles sont enceintes ou non ni exactement pourquoi elles ne reviennent pas», dit M. Touré. «Peut-être qu'il nous faudrait recueillir des données à ce sujet.»
«Oui, je pense que nous devrions absolument recueillir des données à ce sujet, de manière à connaître l'ampleur du problème», suggéra Mlle Samaké.
M. Touré poursuivit, «je pense que nous devrions attendre la fin de cette réunion pour examiner les statistiques de service et calculer quelle proportion des clientes désirant des DIU ne revient pas. Pour l'instant, parlons du fait que seule l'infirmière chef peut insérer les DIU.»
«Et bien, l'infirmière chef est ici régulièrement, à jours fixes», répondit Mlle Samaké. «Mais les femmes demandent souvent le DIU les jours où l'infirmière chef n'est pas là, et c'est encore plus compliqué d'essayer de donner un rendez-vous à des femmes qui doivent revenir à la fois pendant leurs prochaines règles et le jour où l'infirmière chef est là.»
«Je sais qu'à la formation sanitaire de Sélingré toutes les infirmières ont été formées à insérer des DIU», dit Mlle Samaké. «Nous devrions peut-être essayer de savoir ce que font les autres formations sanitaires de la zone.»
«D'accord», dit M. Touré. «C'est une bonne idée, voyons donc le genre d'information dont nous avons besoin à ce sujet.»
Questions pour discussion de cas : A la recherche de la qualité
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Questions pour discussion de cas — Première partie
1. Revoyez la discussion et établissez un diagramme du processus quand les femmes choisissent le DIU.
2. Pour chaque étape du diagramme, suggérez le résultat souhaité.
Questions pour discussion de cas — Deuxième partie
3. En utilisant le diagramme, sélectionnez les étapes spécifiques pour lesquelles il est plus difficile d'atteindre les résultats escomptés. Proposez une mesure corrective qui pourrait aider le programme à atteindre ceux-ci.
Questions pour discussion de cas — Troisième partie
4. Comment l'équipe va-t-elle recueillir et analyser les données pour quantifier les résultats des étapes spécifiques qu'elle a sélectionnées pour l'étude?
5. Décrivez les étapes additionnelles nécessaires à l'accomplissement du cycle ACQ. |
