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Formation sanitaire de Dori : Décider s'il faut mesurer le taux de discontinuation
Tous ceux qui ont travaillé dans un programme de planification familiale savent pertinemment bien que les efforts déployés pour attirer et recruter de nouveaux clients n'auront d'intérêt que si le programme arrive à garder ces nouveaux clients. Que peuvent faire les responsables de programme pour remédier au problème de discontinuation universellement troublant?
Ce numéro du Management de la planification familiale offre certaines suggestions pratiques sur les façons de mesurer et de réduire le taux de discontinuation dans la formation sanitaire. Il explique ensuite comment vous pouvez analyser les données que vous avez recueillies pour connaître les caractéristiques des femmes qui discontinuent et les raisons de leur comportement. Il examine également les facteurs courants liés à des taux élevés de discontinuation et étudie les changements que peuvent faire les responsables de programme en matière de prestations de services qui pourraient aider à réduire la proportion d'hommes et de femmes qui se présentent pour une visite initiale ou même plusieurs visites à la formation sanitaire mais ne reviennent plus après.
Les rédacteurs invités de ce numéro du Management de la planification familiale sont Dick Roberts, Promboon Panitchpakdi et Benjamin Loevinsohn. Dick Roberts était Conseiller principal du Deuxième projet rwandais de santé maternelle et infantile/planification familiale de Management Sciences for Health (MSH). Promboon Panitchpakdi est membre du Comité de revue du Management de la planification familiale et travaille avec des programmes appuyant les services de planification familiale en Asie. Benjamin Loevinshon est Conseiller en systèmes d'information sanitaire/évaluation pour le Projet de survie des enfants de MSH aux Philippines.
— La Rédaction
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Utiliser l'information sur la discontinuation pour améliorer les services et retenir les clients
Perdre des clients est un grave problème aussi bien pour les femmes que pour les responsables de programme et la communauté tout entière. Cette perte peut entraîner un nombre élevé de grossesses et de naissances non désirées chez les femmes pour lesquelles la grossesse non planifiée pourrait constituer un grave risque de santé. Cela affecte aussi la capacité de laformation sanitaire d'atteindre ses objectifs et réduit souvent l'impact des meilleures initiatives de recrutement de clientes.
Si les formations sanitaires de planification familiale faisaient autant attention à garder les clientes existantes qu'à essayer d'en enrôler de nouvelles, elles pourraient avoir un impact plus important sur l'utilisation descontraceptifs, à moindre effort et à moindre coût. Et pourtant, on fait constamment pression sur les responsables de formations sanitaires pour qu'ils accroissent le nombre de nouvelles utilisatrices. Si les responsables s'efforçaient de mieux comprendre pourquoi les clientes abandonnent les programmes, ils pourraient améliorer les services de façon à réduire le nombre de clientes qui arrêtent d'utiliser la contraception, accroissant, par là-même, le nombre global de clientes qui l'utilisent.
Il existe plusieurs façons pratiques de mesurer le taux de discontinuation et de déterminer s'il pose un problème important à la formation sanitaire. Elaborer et utiliser ce type de mesures peut aider les responsables à déterminer combien de clientes ne reviennent pas après la première visite ouarrêtent de venir après plusieurs visites.
Etant donné que la discontinuation revêt plusieurs aspects qui sont importants pour les responsables de programme et de formations sanitaires, ceux-ci doivent décider quels sont les aspects les plus utiles à leur propre programme ou formation sanitaire. Ainsi, le responsable d'une formation sanitaire pourrait vouloir savoir combien de clientes devant se présenter ne reviennent pas se réapprovisionner ou suivre les visites de contrôle. Le responsable d'une autre formation sanitaire pourrait vouloir déterminer la proportion de nouvelles utilisatrices ayant reçu une méthode contraceptive et qui cessent de l'utiliser au bout de trois à six mois, la proportion de toutes les clientes qui ont cessé de revenir à la formation sanitaire durant la première année ou les méthodes qui ont les taux de discontinuation les plus élevés.
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Les statistiques révèlent le problème
- On a estimé qu'au Niger et en Gambie près de 30 % des clientes cessent de pratiquer la planification familiale en moins de sept mois depuis la date où elles commencent à utiliser une méthode contraceptive. [Finger, éd., 1991]
- Une étude a montré qu'en Inde 35 % des utilisatrices de DIU ont arrêté toute contraception en moins de quatre mois depuis l'insertion de ce dispositif. [Prabhavathi, 1988)]
- Une étude d'une formation sanitaire à l'est de Java, en Indonésie, a révélé que bien que le taux de discontinuation global soit de 18 % chez les nouvelles utilisatrices, il atteignait jusqu'à 72 % chez les femmes qui n'obtenaient pas la méthode contraceptive qu'elles avaient réclamée. [Pariani, 1991]
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S'inquiétant souvent de la performance de leur formation sanitaire, les responsables veulent obtenir des réponses à des questions telles que :
- Quelle proportion des nouvelles utilisatrices cesse-t-elle de revenir à la formation sanitaire la première année?
- Pourquoi certaines clientes ne reviennent-elles pas à la formation sanitaire pour se réapprovisionner ou y être suivies?
- Quelles sont les caractéristiques des clientes qui ne reviennent plus à la formation sanitaire?
- Quels types de contraceptifs abandonne-t-on le plus souvent?
Pour répondre à ces questions, les responsables de la planification familiale ont besoin de données plus spécifiques sur leur programme ou sur leur formation sanitaire, ce qui leur permettra d'estimer l'ampleur et la nature des problèmes de discontinuation au niveau de la formation sanitaire. En outre, on peut combiner la mesure du taux de discontinuation avec un système de suivi et de relance des clientes qui ne se présentent pas pour leur visite au moment prévu. Une fois qu'ils disposent de ce type de données, les responsables peuvent modifier leur programme de façon à améliorer les services et accroître le nombre de clientes utilisant la contraception.
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Comprendre les raisons pour lesquelles les femmes peuvent arrêter d'utiliser la contraception |
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une cliente peut cesser d'utiliser la contraception dont certaines n'ont rien à voir avec la qualité ou les types de services fournis. D'autre part, certaines des raisons qui poussent les femmes à abandonner la contraception ou à ne pas venir aux visites peuvent être liées à la qualité des services. Il faut distinguer entre les raisons sur lesquelles la formation sanitaire peur avoir une certaine influence et les événements sur lesquels elle ne peut agir. Comprendre quels aspects décisionnels des clientes peuvent être influencés par les prestations vous aidera à améliorer les services dans la formation sanitaire.
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Raisons que peut influencer la formation sanitaire
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Raisons qu'elle ne peut pas influencer
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Insatisfaction concernant la méthode utilisée
Insatisfaction concernant les services de la formation sanitaire
Inquiétude vis-à-vis des effets secondaires
Grossesse non prévue due à une mauvaise utilisation de la méthode
Manque d'argent
Rupture de stock à la formation sanitaire
Fausses rumeurs dans la communauté
Objection d'un membre de la famille
Utilisation d'une autre formation sanitaire avec un horaire plus pratique
Utilisation d'une autre source de réapprovisionnement*
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Désir de grossesse
Infertilité
Veuvage
Décès
Divorce ou désunion
Age de reproduction dépassé
Déménagement
Problèmes de transport*
Changement en faveur d'une méthode que n'offre pas la formation sanitaire*
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*La formation sanitaire ne peut modifier ces raisons qu'en fonction des ressources dont elle dispose.
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Définir le taux de discontinuation
C'est à vous et au personnel de déterminer à partir de quelle durée une cliente qui a cessé de se présenter à une formation sanitaire doit être considérée une discontinuatrice. Il n'est pas recommandé de décider ceci dès qu'une cliente manque un rendez-vous ou ne revient pas se réapprovisionner en contraceptifs. Pour toutes sortes de raisons bien compréhensibles, une cliente peut ne pas venir à un rendez-vous un mois mais revenir à la formation sanitaire un mois plus tard. La principale décision à prendre concerne le temps qu'une utilisatrice assidue peut rester absente avant qu'on décide qu'elle ne va jamais retourner. C'est-à-dire, au bout de combien de temps peut-on considérer qu'une cliente non-assidue qui n'est pas revenue à la formation sanitaire est devenue une discontinuatrice des services?
Cette décision sur la meilleure période à utiliser pour classer une cliente comme discontinuatrice varie selon chaque méthode contraceptive et les protocoles de la formation sanitaire. Par exemple, si une femme qui prend la pilule reçoit un approvisionnement pour trois mois, il faut lui donner un rendez-vous pour se réapprovisionner avant la fin du troisième mois ou si vous n'avez pas de système de rendez-vous, il faut lui dire de revenir à la formation sanitaire avant que sa provision ne soit épuisée. Il faut aussi alors indiquer dans les registres la date à laquelle vous l'attendez. Cependant, si elle ne revient pas exactement le jour prévu, cela ne veut pas dire qu'elle doit être automatiquement classée parmi les discontinuateurs car il est possible qu'elle revienne une semaine ou deux plus tard. Si elle ne revient pas pendant deux outrois mois après épuisement de sa provision de pilules, vous pourrez supposer raisonnablement qu'elle ne reviendra jamais. De la même manière, si une cliente qui utilise un injectable de trois mois ne revient pas au bout du temps prévu, il faut probablement attendre deux ou trois mois encore avant de considérer qu'elle a cessé d'utiliser la formation sanitaire (et la méthode) pour de bon.
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Caractéristiques des clientes non-assidues et de ceux des discontinuatrices : Exemples du Rwanda et de la Thaïlande
Diverses formations sanitaires peuvent utiliser des périodes de temps différentes pour déterminer lorsqu'il faut classer une cliente comme discontinuatrice.
Dans certaines formations sanitaires du Rwanda, on place la cliente sur une liste de suivi à la fin du mois pendant lequel elle doit revenir pour un rendez-vous (qui coïncide avec le moment du mois où les statistiques mensuelles de la formation sanitaire sont compilées). On ne classe la cliente comme discontinuatrice (c'est-à-dire une cliente qui ne reviendra jamais) qu'un mois entier après.
Dans certaines formations sanitaires de Thaïlande, on prend contact avec les clientes dans la semaine qui suit une visite manquée, mais on ne considère pas ces clientes comme discontinuatrices qu'une fois que trois mois se sont écoulés. |
Décider quels types de discontinuateurs de suivre
En tant que responsable de la formation sanitaire, c'est à vous de choisir parmi les discontinuatrices celles qui sont les plus utiles à suivre pour la formation sanitaire. Vous pouvez désirer déterminer, par exemple, quelle proportion des clientes qui utilisaient la pilule ou les injectables a arrêté de venir à la formation sanitaire pour se réapprovisionner; ou bien connaître la proportion des nouvelles utilisatrices qui cessent de venir à la formation sanitaire dans les premiers six mois d'utilisation de contraceptifs; ou encore, vous pouvez analyser le taux de discontinuation de chaque type de contraceptif pour déterminer quelles méthodes ont les taux de discontinuation les plus élevés.
Décider des aspects de discontinuation à mesurer déterminera quelle période le taux représentera et les données à recueillir et à inclure dans les calculs. Il est probablement plus utile de commencer par calculer le taux de discontinuation d'une méthode spécifique telle que la pilule ou les injectables. Comme l'emploi de ces deux contraceptifs exige que les clientes reviennent se réapprovisionner régulièrement, ces calculs sont plus faciles à obtenir et plus utiles pour le responsable de la formation sanitaire.
Bien que l'on puisse appliquer les mêmes mesures aux personnes abandonnant les méthodesbarrière (condoms et diaphragmes) ou les spermicides (mousse et suppositoires), ces mesures sont souvent moins utiles parce qu'elles ne reflètent pas de façon exacte la discontinuation. Cela vient du fait qu'il existe des sources multiples d'approvisionnement pour ces méthodes et que dans de nombreux pays les clientes utilisant ces méthodes cherchent souvent à se réapprovisionner, ou sont encouragées à le faire, dans d'autres points de service. A mesure que les ventes commerciales deviendront plus populaires, il faut s'attendre à ce que de nombreuses clientes qui utilisent des méthodes cliniques et non cliniques se procureront les contraceptifs auprès de vendeurs locaux.
Comme les femmes utilisant le DIU ou l'implant longue durée (Norplant) continuent probablement à utiliser ces méthodes même une fois qu'elles ont arrêté de se présenter aux visites de contrôle ou de conseils, on peut espérer les exclure de l'effectif des discontinuatrices. Il faut déterminer, au contraire, la proportion de clientes qui ne viennent pas à leur première visite de contrôle exigée (ou aux autres visites annuelles) puis prendre contact avec plusieurs d'entre elles pour déterminer pourquoi elles ne sont pas revenues à la formation sanitaire comme prévu.
Quelques moyens simples d'identifier les clientes non-assidues aux visites
Les dossiers existants des clientes
De nombreuses formations sanitaires utilisent les dossiers des clientes contenant suffisamment d'informations pour permettre au personnel de rechercher les clientes qui ne sont pas revenues à un rendez-vous ou qui ne sont pas revenues dans un laps de temps donné. Si la formation sanitaire donne des rendez-vous (pour une heure, un jour ou une semaine donnés), il faudra demander à la personne chargée des registres de sortir le dossier de chaque cliente qui doit revenir à la formation sanitaire pendant cette période et de classer séparément les dossiers des personnes qui ne sont pas revenues à leur rendez-vous ou sont en retard dans un fichier spécial. Le chargé de l'accueil saura ainsi où chercher le dossier de la cliente si elle vient plus tard pour une visite mais avant qu'elle ne soit classée officiellement comme discontinuatrice.
Le fichier des personnes non-assidues aux rendez-vous doit comporter une section par méthode contraceptive et les dossiers de chaque section doivent être rangés dans l'ordre alphabétique du nom de famille pour qu'on puisse les retrouver facilement si jamais la cliente revient pour une prestation. Il est utile de marquer clairement chaque section en notant à la fois le type de contraception et le temps (en mois) après lequel la formation sanitaire considère qu'une cliente utilisant cette méthode et qui a manqué son rendez-vous est une discontinuatrice. De temps à autre, tous les six mois peut-être, il faut passer enrevue ce fichier des non-assidues aux rendez-vous pour chaque méthode, retirer les dossiers des clientes qui ont dépassé le temps prévu pour la méthode et classer ces dossiers dans le fichier des discontinuatrices en ordre alphabétique de nom de famille.
Si la formation sanitaire ne donne pas de rendez-vous, les dossiers des clientes doivent être rangés après chaque visite, en utilisant un système de classement dont les sections sont organisées par mois et par année. Le dossier de la cliente doit être placé dans la section correspondant au mois où elle doit revenir se réapprovisionner en contraceptifs ou pour sa visite de contrôle. Il faut ranger les dossiers dans chaque section dans l'ordre alphabétique du nom de famille. Par exemple, le dossier d'une utilisatrice de la pilule qui est partie de la formation sanitaire en février avec trois mois de pilules doit être classé dans un fichier avec ceux de toutes les clientes qui doivent revenir en mai de cette année. Celui d'une femme à qui on a inséré un DIU et qui est revenue pour sa première visite de contrôle en août peut être placé dans un fichier avec celui de toutes les clientes qui doivent revenir en août de l'année suivante (si vous avez décidé que les visites de contrôle doivent être annuelles). Lorsque le mois en question est terminé, le nom de toutes les clientes dont les dossiers sont encore dans le fichier peuvent être mis sur une liste de suivi. Un mois après, si après avoir été visitée pour la relance une cliente ne revient pas, on peut retirer son dossier et le mettre dans le fichier des discontinuatrices.
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Un registre journalier pour le système de suivi
Les registres journaliers des activités de planification familiale peuvent servir à suivre les clientes sur plusieurs années. Si les registres journaliers combinent les clientes de la planification familiale avec les autres, vous pourriez utiliser un autre registre uniquement pour les clientes de la planification familiale, comme celui présenté à la page 7.
Ce registre journalier des activités sert à noter certaines données sur chaque cliente qui se rend à la formation sanitaire. Il ne remplace pas le dossier de la cliente qui contient des informations détaillées sur son histoire reproductive et médicale. Ce système peut servir à suivre les utilisatrices de n'importe quelle méthode. Pour les utilisatrices des méthodes qui n'exigent pas de visites régulières de réapprovisionnement, cependant, comme le DIU et le Norplant, on peut indiquer sur le registre la date prévue des visites annuelles ou semi-annuelles. Si ces clientes ne reviennent pas pour leurs visites, vous pouvez demander à un agent communautaire de prendre contact avec la cliente pour s'assurer qu'elle est satisfaite de la méthode qu'elle utilise.
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Comment . . . Utiliser un registre journalier pour clientes non-assidues aux rendez-vous
2. Donnez à chaque nouvelle cliente un numéro d'inscription lors de sa première visite. Indiquez le nom de la cliente, son numéro d'ordre et la date de la première visite aux endroits prévus.
2. A la fin de la visite de la cliente, dans les colonnes de droite, inscrivez la lettre ou le
symbole approprié indiquant la méthode qui a été fournie à la cliente à cette visite. Répétez ce symbole dans la colonne des mois pour indiquer le nombre de mois d'approvisionnement que vous lui avez donné. Par exemple, si une cliente reçoit une dotation d'un mois de pilules, inscrivez un «P» dans la colonne du mois de sa visite. Si une cliente reçoit une dotation de trois mois de pilules, inscrivez un «P» pour le mois de sa visite et pour les deux mois suivants. Si une cliente reçoit une injection de trois mois, inscrivez trois «J», un pour chaque mois où elle sera protégée par l'injection. Dans le Modèle de registre journalier, la cliente No414 a reçu une dose de trois mois d'un contraceptif injectable à sa première visite qui a eu lieu le 6 février 1993, donc on a inscrit «J» dans les colonnes de février, mars et avril, indiquant qu'elle est protégée jusqu'à la fin d'avril. Elle doit revenir à la formation sanitaire en mai pour une autre injection.
3. A chaque visite qui suit, retrouvez le nom de la cliente dans le registre (grâce à la date de sa première visite, ou au numéro d'inscription) et inscrivez de nouveau le nombre de mois où elle est protégée. Si la cliente change de méthode, inscrivez le nouveau symbole de cette méthode et répétez ce symbole pour indiquer pendant combien de mois la cliente est protégée. Lorsqu'une cliente ne revient pas pendant le mois où elle doit le faire pour se réapprovisionner en pilule ou pour recevoir une autre injection, n'inscrivez rien dans cette colonne. Ceci indique qu'elle n'est plus protégée et risque de tomber enceinte et peut immédiatement être classée parmi les clientes qui manquent à une visite.
4. Déterminez le nombre de clientes qui ne sont pas revenues en comptant le nombre de clientes pour lesquelles vous n'avez rien inscrit à la fin du mois pour lequel vous faites le compte. Si après plusieurs mois, les colonnes restent toujours vides, vous pouvez alors dire q'une cliente a abandonné. Par exemple, si vous faites le compte en avril 1993 en vous servant de ce registre modèle, vous pourriez constater qu'il y a eu six espaces blancs —trois de ces clientes ne sont pas venues en mars (clientes No 280, 381 et 413) et que trois semblent avoir abandonné car elles ne sont pas revenues à la formation sanitaire depuis plusieurs mois.
5. Le registre journalier peut être prévu pour couvrir n'importe quelle période de temps. Celui du modèle est conçu pour couvrir 36 mois. A la fin des trois ans, il faut commencer un nouveau registre en transférant le nom de toutes les clientes qui continuent, leur numéro et la date de leur première visite sur un nouveau registre. Par exemple, le registre modèle a été commencé en janvier 1992 et indique plusieurs utilisatrices qui continuent depuis 1991 dont les noms ont été transférés de l'ancien registre des trois précédents ans au nouveau. (En réalité, il devrait y avoir bien d'autres noms à transférer d'un registre à l'autre à la fin de la période de trois ans.) Les clientes qui ont discontinué ne doivent pas être inscrites sur le nouveau registre mais il faut retrouver leur dossier et les placer dans un fichier spécial pour discontinuatrices. Ces dossiers doivent être classés par ordre alphabétique du nom de famille dans le fichier des personnes ayant discontinué de façon à ce que, si la cliente revient plus tard, on puisse retrouver plus facilement son dossier et qu'on puisse la réinscrire dans le nouveau registre journalier.
Note : Un système d'enregistrement dans lequel la cliente reçoit une carte d'enregistrement dont la formation sanitaire garde un double est très utile lorsque l'on utilise ce type de registre journalier. Les cartes d'enregistrement doivent toutes comporter le numéro, le nom de la formation sanitaire et son adresse. Lorsqu'une nouvelle cliente se présente à la formation sanitaire, le chargé de l'accueil inscrit le nom de la cliente et la date de sa première visite sur la fiche et classe le double dans une boîte en ordre alphabétique du nom de famille de la cliente. Il faut dire à la cliente de rapporter sa fiche avec elle chaque fois qu'elle vient à la formation sanitaire, ce qui permettra au chargé de l'accueil de retrouver plus facilement son nom dans le registre principal (étant donné qu'il est organisé selon la date de la première visite). La date de la prochaine visite de la cliente peut être également indiquée sur la carte—c'est une autre raison pour laquelle la cliente doit garder la carte, l'utiliser et s'y référer. |
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
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Avantages et inconvénients de l'utilisation des dossiers existants ou d'un registre journalier des activités pour retrouver les personnes qui ne viennent pas et celles qui abandonnent
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Dossiers existants des clientes
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Registre journalier des activités
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Avantages
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Il n'est pas nécessaire de concevoir de nouveaux formulaires pour les clientes.
La formation du personnel est très simple-il lui suffit d'apprendre où indiquer sur le dossier la date de la prochaine visite de la cliente et comment classer le dossier selon le mois de la prochaine visite.
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Il est facile et rapide de compter le nombre des clientes qui continuent et des clientes qui manquent à une visite.
C'est un bon système pour une formation sanitaire qui dessert une petite population.
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Inconvénients
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Dans une grande formation sanitaire, les dossiers des clientes gardés dans plusieurs zones de rangement peuvent prendre beaucoup de place.
Si les dossiers ne sont pas bien gérés, ils risquent de se perdre, d'être abîmés ou rangés en désordre.
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A mesure que le nombre de clientes augmente, le chargé de l'accueil devra chercher dans les nombreuses pages du registre pour retrouver le nom de chaque cliente.
Si la cliente n'a pas apporté sa carte de planification familiale à la formation sanitaire (qui indique son numéro et la date de sa première visite), le chargé de l'accueil sera obligé de consulter le dossier de la cliente et de trouver la date de sa première visite pour ensuite pouvoir retrouver le nom de la cliente dans le registre.
A la fin de la dernière année couverte par le registre, le numéro d'inscription, le nom et la date de la première visite de chaque cliente doivent être recopiés dans un nouveau registre. |
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Solutions pratiques—le Kenya
Mise au point d'un système de suivi des clientes dans un programme de distribution à base communautaire
Le Diocèse de Maseno West fournit des soins de santé à base communautaire dans le cadre de ses activités de développement. En combinant récemment un projet de santé rurale existant à son propre programme de santé, le Diocèse a maintenant 400 agents de santé communautaires, huit formations sanitaires et 29 dispensaires mobiles. Dans le cadre de la consolidation de ce programme, deux programmes de distribution à base communautaire (DBC) de produits contraceptifs, chacun ayant son propre système d'information, ont été combinés. Le système d'information du Programme de distribution à base communautaire élargi a été revu pour mettre au point un système d'enregistrement des données identique pour la totalité du programme et pour améliorer l'établissement de rapports et l'emploi des statistiques de services pour la gestion du programme.
Pendant cette revue, les responsables de programme se sont intéressés au suivi des clientes ayant discontinué comme moyen de déterminer la qualité des soins. Mais ils se sont aperçus que sur les formulaires d'origine la case des clientes ayant discontinué avait rarement été remplie par les agents ou utilisée par les responsables.
Améliorations du système d'information. Pour transformer des données sur la discontinuation en outil de gestion, les responsables ont défini à l'intention du programme ce qu'était une utilisatrice assidue et discontinuatrice. Une utilisatrice assidue est une cliente que l'agent DBC s'attend à réapprovisionner régulièrement et non pas une personne que l'agent ne contacte qu'une fois ou à laquelle il apporte des fournitures de façon sporadique. Une discontinuatrice est une cliente que l'agent n'a pas été capable de réapprovisionner à la date prévue ou dans les deux mois suivant cette date, bien qu'il ait essayé par deux fois de la contacter.
Comme deuxième étape, les responsables du programme ont modifié les formulaires de collecte de données pour y inclure un journal et un nouveau formulaire de rapport mensuel. Au dos du journal, les agents indiquent maintenant les informations suivantes sur chaque cliente : date de la première visite, nom, âge, sexe, parité, méthode donnée et date du prochain réapprovisionnement prévu. Ils utilisent aussi le journal pour noter les informations pertinentes sur la santé de la cliente et indiquer si une cliente a été référée à la formation sanitaire pour des services spéciaux. Quand un agent ne peut réapprovisionner une cliente pendant deux mois, après trois tentatives, il raie le nom de la cliente du journal et l'inscrit comme discontinuatrice sur le formulaire des rapports mensuels.
Le rôle du superviseur. Chaque superviseur de programme de distribution à base
communautaire surveille les tendances du nombre de clientes qui discontinuent et compare le nombre de clientes assidues et de celles qui abandonnent pour chaque agent. Si le nombre de discontinuations pour un agent est élevé ou en augmentation par rapport à la moyenne du programme, le superviseur fait une visite de suivi à un échantillon de clientes ayant discontinué pour connaître les raisons de la discontinuation. Le superviseur distingue alors les raisons de discontinuation qui sont positives (par exemple, la décision de la cliente de passer à une méthode plus permanente ou à long terme) ou acceptables (la décision d'un couple d'avoir un enfant) de celles qui ne sont pas acceptables (la cliente se plaint du manque de courtoisie ou de l'approvisionnement irrégulier de la marque de pilule choisie). Après les visites de suivi, le superviseur et les autres responsables du programme mettent au point des stratégies appropriées pour réduire le nombre de discontinuations résultant des problèmes de prestation de services. On peut compter parmi les stratégies visant à réduire les taux de discontinuation, la fourniture d'un meilleur appui et d'une meilleure formation aux agents DBC qui n'ont pas une aussi bonne performance que les autres ou la modification du système de commande des contraceptifs. |
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Calcul des taux de discontinuation
Il y a plusieurs façons de mesurer le taux de discontinuation dans les formations sanitaires. On peut mesurer ce taux soit pour :
- chaque méthode contraceptive spécifique offerte par la formation sanitaire;
- plusieurs types de méthodes offertes par la formation sanitaire;
- toutes les méthodes offertes par la formation sanitaire.
Pour chaque mesure, il faudra décider quels types de discontinuatrices inclure. La première étape est de décider quels éléments de mesure vous seront les plus utiles. En règle générale, plus la mesure est large, moins elle est exacte. Des mesures plus serrées, plus spécifiques à une méthode seront plus exactes et utiles au responsable de la formation sanitaire pour contrôler la performance, mais plus difficiles à utiliser pour comparer la performance d'une formation sanitaire à celle des autres.
Pour calculer tout taux de discontinuation, il faut prendre en considération trois facteurs importants :
- Le dénominateur : c'est le nombre total d'utilisateurs de méthodes spécifiques auquel on compare le nombre de discontinuatrices.
- Le numérateur : le nombre de discontinuatrices selon les types de méthodeschoisis pour votre mesure.
- La période que ce taux couvrira.
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Comment . . . Calculer un taux de discontinuation pour une méthode spécifique
Pour déterminer le taux de discontinuation des utilisatrices de la pilule dans la formation sanitaire, identifiez toutes les clientes qui ne sont pas revenues pour se réapprovisionner en pilule pendant la période que vous avez choisi d'étudier. Pour définir quelles clientes sont des discontinuatrices, il faut se baser sur des critères prédéterminés pour classer les discontinuatrices de chaque méthode. Ceci vous permettra de compter le nombre total de discontinuatrices de la pilule pour la période de temps que vous étudiez.
Par exemple, pour calculer le taux de discontinuation des utilisatrices de la pilule dans la formation sanitaire pour 1992, il faut inclure dans le numérateur le nombre total de femmes ayant discontinué la pilule en 1992. Pour le dénominateur, il faut compter le nombre total d'utilisatrices de la pilule qui ont été servies dans la formation sanitaire en 1992. (Ainsi, sans compter chaque cliente deux fois, le dénominateur comprendra toutes les nouvelles utilisatrices de la pilule, toutes celles qui continuent à s'en servir ainsi que toutes celles qui ont arrêté de la prendre et ne sont pas revenues pour se réapprovisionner pendant la période à l'étude.)
Formule de calcul du taux de discontinuation de la pilule |
[Numérateur]
Toutes les discontinuatrices de la pilule en 1992
[Toutes les clientes prenant la pilule qui ne reviendront probablement pas et sont considérées comme discontinuatrices en 1992]
[Dénominateur]
Toutes les clientes ayant reçu la pilule en 1992
[Toutes les clientes qui ont reçu la pilule en 1992, y compris toutes celles qui ont discontinué en 1992] |
x 100 =Taux de discontinuation de la pilule pour 1992 |
Attention : Les types de clientes que vous incluez dans le numérateur et le dénominateur doivent être les mêmes. En outre, le nombre de discontinuatrices de la pilule compris dans le numérateur doit être inclus dans le dénominateur afin d'obtenir une proportion relative. Par exemple, si vous désirez calculer le taux de discontinuation annuel des injectables, assurez-vousque vous n'incluez dans le numérateur que le nombre d'utilisatrices d'injectables ayant discontinué pendant la période de 12 mois. Dans le dénominateur, indiquez la somme de toutes les clientes qui ont reçu des injectables pendant la période de 12 mois, c'est-à-dire aussi celles qui ont discontinué pendant cette période. La période couverte par le chiffre doit être la même—si vous souhaitez que le taux de discontinuation ne représente que les six derniers mois, vous pouvez n'inclure dans le numérateur et le dénominateur que les chiffres couvrant à cette période de six mois.
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Calculer un taux de discontinuation pour plusieurs méthodes
La formule utilisée pour calculer le taux de discontinuation dans la formation sanitaire pour une seule méthode peut également servir à calculer le taux de discontinuation pour plusieurs méthodes. Si vous décidez d'inclure les discontinuatrices de toutes les méthodes qu'offre la formation sanitaire, vous calculerez alors le taux global de discontinuation de la formation sanitaire pour la période de temps que vous choisirez.
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Modèle de formule pour calculer le taux de discontinuation de plusieurs méthodes
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Toutes les femmes ayant discontinué la pilule et les injectables pendant la période de six mois (1er juillet–31 décembre 1992)
[Toutes les utilisatrices de pilule et d'injectables qui ne reviendront probablement pas et sont considérées des discontinuatrices pendant la période allant du 1er juillet au 31 décembre 1992]
Toutes les clientes utilisant la pilule et les injectables pendant la période de six mois (1er juillet–31 décembre 1992)
[Toutes les clientes qui ont reçu des pilules et des injectables pendant la période allant du 1er juillet au 31 décembre 1992, y compris toutes les discontinuatrices de ces méthodes pendant la même période] |
x 100 = |
Taux de discontinuation pour
les pilules et les injectables
(1er juillet–31 décembre 1992)
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Utiliser les calculs pour suivre les tendances au fil du temps
Quelle que soit la période que vous utilisez pour mesurer le taux, il y aura toujours un seuil arbitraire qui exclura certaines discontinuatrices. C'est pourquoi il est important de se rendre compte que les taux les plus utiles que vous pourrez obtenir ne seront pas exacts à 100 %.Néanmoins, si vous calculez le taux de la même manière exactement chaque fois (tous les trois mois, tous les six mois ou tous les ans), les chiffres que vous obtiendrez montreront les tendances de discontinuation au fil du temps.
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Interpréter les taux de discontinuation
Une fois que vous aurez déterminé les divers taux de discontinuation par méthode pour la formation sanitaire, vous devrez décider ce que ces taux signifient. Sont-ils acceptables ou non? Identifient-ils une faiblesse du programme ou indiquent-ils un succès? La première étape est de rencontrer le personnel de la formation sanitaire et de discuter des données avec lui et de voir ce qu'il en pense. Y a-t-il des domaines qui pourraient être améliorés? Quels changements peut-on faire pour améliorer la situation? Combien de temps faudra-t-il aux changements proposés pour que les résultats se fassent sentir? La formation sanitaire doit-elle mettre au point des objectifs de réduction des taux de discontinuation pour certaines méthodes?
Comparer vos taux avec ceux d'autres formations sanitaires
Il peut être utile de comparer vos taux de discontinuation avec ceux de formations sanitaires semblables de la région. Ceci n'est utile, cependant, que si les autres formations sanitaires ont calculé leurs taux de discontinuation de la même façon que vous. En comparant vos taux de discontinuation à ceux des autres formations sanitaires, il vous sera possible de voir si les vôtres sont supérieurs ou inférieurs à la moyenne. Si vos taux de discontinuation sont considérablement plus élevés que la moyenne, il faudra évaluer soigneusement la qualité des services que vous offrez aux clientes. Par contre, si votre formation sanitaire a des taux de discontinuation plus faibles que les autres de la région, vous pourrez identifier les approches que votre formation sanitaire a adopté pour garder une proportion si élevée de clientes. Cette information peut aider les autres formations sanitaires dont les résultats ne sont pas aussi bons que les vôtres.
Contrôler l'effet de vos changements
Recalculer les taux de discontinuation à des intervalles réguliers est une façon efficace de savoir si les normes de soins de la formation sanitaire s'améliorent, baissent ou restent inchangées. Les changements des taux de discontinuation dans une seule formation sanitaire peuvent être portés sur un graphique à colonnes ou un graphique linéaire. Si vos taux ne fluctuent pas beaucoup vous pouvez au moins avoir la satisfaction de savoir que dans la formation sanitaire la qualité des soins ne subit pas de changements importants même si vous pensez que ce niveau est moins que satisfaisant. Si les taux indiquent une tendance à la hausse, vous avez des raisons de vous en inquiéter. S'ils varient beaucoup d'une année à l'autre, ou d'un trimestre à l'autre, vous pourriez essayer d'examiner les conditions sociales et économiques de la communauté qui peuvent en être la cause. Par exemple, si la formation sanitaire dessert une région rurale, dans laquelle de nombreux hommes mariés émigrent pour travailler ailleurs pendant certaines saisons, cet exode d'hommes peut être la raison de la diminution de l'emploi des contraceptifs.
Illustration de l'impact négatif des discontinuations
Si vous voulez montrer au personnel de la formation sanitaire l'impact dramatique que le taux de discontinuation a sur le programme de planification familiale, vous pouvez tracer un graphique à colonnes qui montre, pour chaque trimestre pendant plusieurs années, le nombre d'utilisatrices nouvelles ou continues desservies par la formation sanitaire plus le nombre cumulé de discontinuations en cours du temps. En utilisant les chiffres du tableau ci-dessous, et en portant les chiffres des Colonnes A, B et C dans un graphique à colonnes, vous pouvez montrer au personnel ce que les taux globaux d'utilisation auraient été dans la formation sanitaire si les personnes ayant abandonné étaient en fait restées dans le programme.
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|
A
|
B
|
C |
|
|
Trimestre et année
|
No de nouvelles utilisatrices
|
No de discontinuateurs pendant le trimestre
|
No d'utilisatrices continues
|
Nombre cumulé de discontinuateurs
|
|
Janvier–mars 1991
|
–
|
–
|
300
|
0
|
|
Avril–juin 1991
|
47
|
22
|
325
|
22
|
|
Juillet–sept.1991
|
69
|
29
|
365
|
51
|
|
Oct.–déc.1991
|
56
|
31
|
390
|
82
|
|
Janvier–mars 1992
|
78
|
48
|
420
|
130
|
|
Avril–juin 1992
|
70
|
35
|
455
|
165
|
|
Juillet–sept. 1992
|
51
|
43
|
463
|
208
|
|
Oct.–déc. 1992
|
63
|
40
|
486
|
248
|
|
——
|
——
|
|
|
|
Total
|
434
|
248
|
|
|
|
Pour calculer les chiffres de la Colonne C «Nombre d'utilisatrices continues», prenez le chiffre des utilisatrices continues à la fin du trimestre précédent (dans ce cas 300), ajoutez le nombre de nouvelles utilisatrices pour le trimestre (Colonne A) et soustrayez le nombre de discontinuations pour le trimestre (Colonne B). Vous obtenez le nombre d'utilisatrices continues à la fin du trimestre courant (dans ce cas 325). Répétez ces étapes pour chaque nouveau trimestre.
|
Dans cet exemple, qui couvre une période de deux ans, la formation sanitaire perd en fait plus de la moitié des clientes qu'elle avait recrutées (248 abandons contre 434 nouvelles utilisatrices). Pendant la même période, si aucune de ces clientes nouvelles ou continues n'avait discontinué, le nombre total de clientes de la formation sanitaire aurait été de 734 au lieu de 486. Cela signifie que la formation sanitaire aurait enregistré une augmentation de 145 % du nombre total de clientes sur une période de deux ans, au lieu de 62 %. Le graphique ci-dessous illustre l'impact spectaculaire que les discontinuations ont sur la performance d'une formation sanitaire.
Nombre potentiel d'utilisatrices s'il n'y avait pas eu de discontinuations
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
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Essayer de comprendre qui discontinue et pourquoi
Une manière simple de déterminer comment les clientes qui discontinuent diffèrent des utilisatrices continues est de comparer certaines des caractéristiques de base des deux groupes. Ce type d'information se trouve généralement dans les dossiers individuels des clientes (tel que l'âge, la situation familiale, le nombre d'enfants, la méthode contraceptive choisie et la durée d'utilisation de cette méthode). Pour connaître les caractéristiques des personnes qui continuent et de celles qui discontinuent, vous pouvez examiner un échantillon de dossiers et, en vous servant d'une fiche de calcul, enregistrer les données de base pour chaque cliente de l'échantillon.
Comment . . . Etablir et utiliser une fiche de calcul pour étudier les caractéristiques des discontinuateurs
2. Etablissez une fiche de calcul pour repérer les caractéristiques des discontinuatrices en vous inspirant du Modèle de Fiche de discontinuation montrée ci-dessous. (Une fiche séparée doit être utilisée pour repérer les caractéristiques des utilisatrices continues.) Décidez quel type d'information vous souhaitez connaître sur les clientes de votre échantillon. Votre fiche doit comporter au minimum des colonnes pour inscrire le numéro de la cliente, son âge, le nombre d'enfants vivants, l'âge du plus jeune, la méthode contraceptive utilisée (inclure une sous-colonne pour chaque méthode qu'offre la formation sanitaire), la durée d'utilisation de la méthode et la raison de la discontinuation (si elle est indiquée dans le dossier). Chacune de ces catégories primaires doit avoir des sous-catégories couvrant tous les âges possibles, le nombre d'enfants, etc. Par exemple, dans le Modèle de Fiche, sous «Age de la cliente», il existe six catégories : moins de 20 ans, 20–24, 25–29, 30–34, 35–39 et plus de 40 ans.
2. Sortez les dossiers des clientes qui constitueront l'échantillon. Une fois que vous les aurez triés en deux piles, examinez-les un par un et inscrivez les informations nécessaires sur les fiches de calcul. Utilisez une ligne par cliente.
Pour obtenir un tableau fiable des discontinuatrices et des utilisatrices continues, il n'est pas nécessaire d'examiner les dossiers de chaque cliente des deux groupes. Vous pouvez sélectionner un échantillon au hasard en sortant un dossier sur 10 des utilisatrices continues et un dossier sur 10 des discontinuatrices. Comme le nombre total de dossiers de discontinuatrices sera moins important que celui d'utilisatrices continues, l'échantillon pour une formation sanitaire qui dessert environ 2.000 clientes doit compter au total entre 70 à 120 dossiers de discontinuatrices et 100 à 250 utilisatrices continues.
3. Une fois que vous aurez rempli la fiche de calcul vous pourrez établir un tableau récapitulatif (un tableau croisé, c'est à dire à multiples entrées) pour comparer les caractéristiques des utilisatrices continues à celles des discontinuatrices (voir Modèle de Tableau récapitulatif des caractéristiques). Ce tableau permettra de comparer plus facilement les caractéristiques des deux groupes. Par exemple, le Tableau récapitulatif des caractéristiques de la page 16 montre que les personnes qui discontinuent ont plus de chance que les utilisatrices continues d'être âgées de moins de 25 ans (91 % contre 8 %), de ne pas avoir d'enfants (70% contre 4 %), d'utiliser les méthodes barrière (telles que les condoms ou la mousse, 80 % contre 17%) et d'utiliser une méthode pendant trois mois ou moins (60 % contre 3 %). |
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
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Modèle de Tableau récapitulatif des caractéristiques |
|
Caractéristiques
|
Discontinuatrices
|
Utilisatrices continues
|
|
Nombre
|
%
|
Nombre
|
%
|
|
Age
|
<20
20–24
25–29
30–34
35–39
>40
Total
|
20
62
3
4
1
–
——
90
|
22
69
3
5
1
–
——
100
|
10
4
20
70
48
28
——
180
|
6
2
11
39
27
15
——
100
|
|
Nombre d'enfants
|
zéro
1–2
3–4
>4
Total
|
63
27
–
–
——
90
|
70
30
–
–
——
100
|
7
25
104
44
——
180
|
4
14
58
24
——
100
|
|
Age de l'enfant le plus jeune
|
zéro
<12 mois
12–14 mois
24–36 mois
>36 mois
Total
|
63
17
4
6
–
——
90
|
70
19
4
7
–
——
100
|
2
40
104
20
14
——
180
|
1
22
58
11
8
——
100
|
|
Méthode
|
Injectable
Pilule
Condom
Mousse
Total
|
3
15
43
29
——
90
|
3
17
48
32
——
100
|
124
26
30
–
——
180
|
69
14
17
–
——
100
|
|
Durée d'utilisation de la méthode
|
0–3 mois
4–6 mois
7–9 mois
10–12 mois
>12 mois
Total
|
54
18
15
3
–
——
90
|
60
20
17
3
–
——
100
|
6
6
12
16
140
——
180
|
3
3
7
9
78
——
100 |
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Analyser du tableau récapitulatif et prendre des mesures efficaces
Des résultats semblables à ceux du tableau ci-dessus doivent vous faire comprendre que la formation sanitaire ne semble pas bien réussir à retenir les femmes jeunes qui n'ont pas d'enfant dans le programme. Ces résultats indiquent aussi que les discontinuatrices ont tendance à utiliser des méthodes contraceptives temporaires moins efficaces. Cette information peut vous pousser à réaliser un certain nombre de changements dans le programme. Vous pouvez adopter pour une formation sanitaire un horaire spécial pour les adolescentes ou, comme un bon nombre de ces femmes ne sont probablement pas mariées, vous pouvez essayer de voir si les célibataires sont traitées avec moins de respect par le personnel que les femmes mariées, ou bien interviewer certaines des femmes mariées plus jeunes et sans enfant pour savoir si leur mari ou leur belle-mère exercent des pressions sur elles pour qu'elles tombent enceintes, alors qu'elles préféreraient attendre un ou deux ans. Si tel est le cas, vous pouvez former les agents communautaires à expliquer aux anciens du village que c'est une bonne chose qu'un couple remette à plus tard la naissance de leur premier enfant jusqu'à ce qu'il ait le sentiment d'avoir des revenus suffisants pour pouvoir élever cet enfant de façon confortable.
Vous pouvez aussi décider que le suivi des clientes non-assidues aux rendez-vous et celles qui discontinuent doit avoir une priorité beaucoup plus élevée pour la formation sanitaire. Les agents communautaires pourraient axer leurs efforts sur les visites des non-assidues ou des discontinuatrices pour voir si elles s'adressent à une autre formation sanitaire, ou si elles ont ressenti des effets secondaires et avaient peur de continuer à utiliser leur méthode. En montrant aux clientes que vous vous intéressez à leur santé reproductive et que vous souhaitez qu'elles soient satisfaites de leur méthode contraceptive, vous finirez par garder davantage de clientes et elles deviendront des utilisatrices plus satisfaites et assidues de la contraception.
Déterminer quelles méthodes ont le plus de chance d'être associées à des taux élevés de discontinuation
Vous pouvez vous servir des renseignements du tableau récapitulatif pour comparer les pourcentages proportionnels des méthodes pour ces discontinuatrices avec ceux pour lesutilisatrices continues. En dessinant un graphique «camembert», on peut voir facilement les différences. Dans cet exemple, le graphique révèle que les utilisatrices continues utilisent plus fréquemment un injectable que celles qui ont discontinué et qu'il est moins probable qu'elles demandent à leurs partenaires d'utiliser un condom. Vous pouvez aussi comparer les pourcentages proportionnels des méthodes de vos utilisatrices continues avec celui du pays ou de la région. Pour obtenir davantage d'information sur la structure de la gamme des méthodes dans le pays, l'utilisation des méthodes par groupe d'âge, et autres informations sur les caractéristiques et pratiques des utilisatrices continues, vous pouvez consulter l'Enquête démographique et de santé pour votre pays (voir Références, page 23).
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
La durée d'utilisation chez les discontinuatrices
Une autre analyse utile des caractéristiques des clientes ayant discontinué pourrait être de calculer la durée d'utilisation d'une méthode particulière ou de n'importe quelle méthode avant qu'elles ne discontinuent. Ce type d'information est particulièrement utile parce qu'il vous dira si les problèmes qu'ont eu les femmes étaient si graves qu'elles ont arrêté presque immédiatement après leur première visite ou si elles ont essayé de pratiquer la planification familiale pendant six mois au moins, mais ont arrêté de se présenter à la formation sanitaire pour des raisons qui peut-être n'ont rien à voir avec les effets secondaires ou les inconvénients de la méthode.
On peut estimer la durée d'utilisation de la méthode de plusieurs façons différentes, chacune d'entre celles-ci pouvant être incomplète à certains égards, mais pouvant fournir suffisamment de données pour suggérer certaines tendances. On peut tout simplement mesurer le temps qui s'écoule entre la première visite de la femme et sa dernière visite à la formation sanitaire. Si elle ne vient à la formation sanitaire qu'une seule fois, reçoit des contraceptifs à sa première visite mais ne revient jamais, vous devrez faire des hypothèses sur la longueur de la période pendant laquelle elle a utilisé la méthode. Par exemple, si on lui a donné trois mois de condoms ou de pilules, vous pouvez supposer qu'elle et son mari ont pratiqué la planification familiale pendant trois mois, alors qu'elle n'est pas revenue pour en chercher d'autres et que vous n'êtes pas sûr qu'elle a utilisé les contraceptifs pendant cette période.
Une autre façon de calculer pendant combien de temps les personnes qui abandonnent se sont servies des méthodes contraceptives fournies par la formation sanitaire est d'utiliser les données historiques. Pour cette technique, il faut que la date où le dossier de la cliente a été placé dans le fichier des discontinuateurs ait été clairement indiquée, ou bien il faut utiliser un registre journalier semblable au modèle de Registre de la page 7. On peut estimer la durée d'utilisation en mesurant le laps de temps qui s'écoule entre la première visite et la date à laquelle une personne a été classée comme discontinuatrice.
Une fois que vous aurez déterminé comment vous allez mesurer cette caractéristique, il fautdécider quelles catégories de durée sont intéressantes pour vous (de 0 à 3 mois, de 4 à 6 mois, de 7 à 9 mois, etc.) et répartir toutes les discontinuatrices dans l'une d'elle au moyen d'un tableau à multiples entrées ou d'un tableau récapitulatif.
Les données de ce tableau peuvent être reproduites sur un graphique qui révélera au bout de combien de temps les clientes ont discontinué la contraception. Sur la base des données du Modèle de Tableau récapitulatif de la page 16, le graphique à colonnes ci-dessous montre que la plupart des abandons se sont produits pendant les trois premiers mois et qu'après cela la baisse s'est ralentie. Cette information doit vous indiquer qu'il y a un problème soit avec le type de contraceptif que choisissent les femmes soit avec l'efficacité des conseils sur la méthode qu'elles ont reçue.
[Les Graphigues ne sont pas inclus dans cette Version]
Autres façons d'examiner les caractéristiques des discontinuatrices
Il est possible de réaliser de nombreuses autres analyses des données sur les discontinuatrices. On peut comparer les pourcentages proportionnels des méthodes chez les jeunes qui discontinuent (les moins de 25 ans) avec ceux de personnes plus âgées (25 ans et plus). Si votre analyse révèle que la méthode la plus courante utilisée par les jeunes qui abandonnent est la pilule, vous pouvez réunir le personnel et organiser une séance de «lancement d'idées» pour découvrir les causes possibles du manque de satisfaction pour cette méthode chez les jeunes femmes.
Si la même analyse des pourcentages proportionnels des méthodes utilisées par les discontinuatrices montre qu'une vaste proportion des personnes relativement âgées utilisait le condom, vous pouvez alors vous demander pourquoi on donne cette méthode temporaire à des femmes qui ont probablement eu tous les enfants qu'elles souhaitent avoir et qui sont éligibles et désirent des méthodes plus permanentes ou long terme.
Vous pouvez également examiner les raisons pour lesquelles les clientes discontinuent une méthode. Ces informations ne sont en général disponibles que pour les clientes qui ont changé de méthode et sont restées dans le programme, mais elles peuvent fournir des renseignements utiles sur le point de vue des clientes : les changements de méthode sont-ils principalement dûs aux effets secondaires, au manque d'argent (si vous faites payer les contraceptifs), aux ruptures de stock, aux pressions sociales ou à d'autres facteurs? Bien qu'il existe de nombreuses raisons personnelles qui sont acceptables pour cesser la contraception, le manque de satisfaction pour les services ou les méthodes n'est jamais acceptable et il faut toujours y remédier. Ce type d'information doit vous pousser à modifier ou à améliorer les techniques des conseils, les calendriers de commande, les tarifs ou autres aspects de la prestation de services.
Une autre façon de comprendre les taux de discontinuation est de s'intéresser au nombre d'enfants qu'ont déjà eus les discontinuatrices. Si elles n'en ont aucun ou seulement un ou deux, cela suggère probablement qu'elles pratiquent la contraception pour espacer les naissances plutôt que pour limiter la taille de la famille. Discontinuer une méthode contraceptive pour devenirenceinte est un comportement auquel il faut s'attendre chez ces femmes à faible parité. Si, par contre, la plupart des femmes qui discontinuent ont déjà eu quatre ou cinq enfants, il peut s'agir de femmes plus âgées qui pensent qu'elles ne sont plus fécondes ou ne sont plus actives sexuellement ou qui pensent qu'elles n'ont plus besoin de protection contraceptive. Il s'agit là de décisions et de points de vue personnels que les conseillères de la formation sanitaire doivent toujours soulever et discuter avec les clientes.
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Solutions pratiques—le Rwanda
Mettre au point un système pour réduire le nombre de clientes qui manquent à une visite
L'Office national de la population du Rwanda, ONAPO, a mis au point un système lui permettant d'identifier et de suivre les clientes non-assidues aux rendez-vous. Ce système était basé sur l'utilisation d'un registre qui indiquait la date où la cliente devait revenir à la formation sanitaire, soit pour se réapprovisionner, soit pour une visite de contrôle. Ce registre identifiait à la fois les utilisatrices continues et celles qui ne revienaient pas lorsqu'elles avaient besoin de se réapprovisionner en contraceptifs ou d'un examen de contrôle. Ce système, qui permettait à l'ONAPO de calculer le nombre de personnes non-assidues et l'ampleur du problème de discontinuations, a montré qu'il était important de faire davantage d'efforts pour essayer de retenir les clientes et non pas seulement d'en recruter de nouvelles.
Le système de prestation de services de planification familiale. Le système national de santé du Rwanda est le principal fournisseur de services de planification familiale et de contraceptifs par l'intermédiaire de ses quelque 300 installations sanitaires intégrées. Il n'existe aucune organisation en dehors du système gouvernemental offrant des services cliniques de planification familiale, et les pharmacies font payer cher les contraceptifs. Quant à la distribution à base communautaire des contraceptifs elle n'a commencé que vers le milieu de 1993 dans plusieurs sites.
Aperçu général. L'Office national de la population, ONAPO, a examiné les données enregistrées concernant les clientes pour 1990 et s'est aperçu qu'il y avait eu 80.000 nouvelles utilisatrices pendant l'année et qu'il y avait au total 100.000 clientes (utilisatrices continues et nouvelles utilisatrices) à la fin de l'année. Le recrutement fonctionnait bien. Puis l'ONAPO a comparé ces chiffres aux données disponibles pour l'ensemble des clientes à la fin de 1989 (60.000). On s'est rendu compte que le nombre total de clientes n'avait augmenté que de 40.000 (100.000-60.000) bien que 80.000 nouvelles utilisatrices avaient été recrutées. Autrement dit, le programme devait recruter environ deux nouvelles utilisatrices pour en garder une. Cette constatation a attiré l'attention sur le fait que la perte de clientes était un problème appréciable pour le programme et a poussé l'ONAPO à poursuivre l'analyse de cette perte de clientes et à contrôler de près cette tendance.
Collecte et analyse de données détaillées. Les formations sanitaires rwandaises utilisaient des registres mensuels d'activités pour suivre les clientes de la planification familiale. Ellesenvoyaient leurs statistiques mensuelles sur les nouvelles utilisatrices et les utilisatrices continues, par méthode, au niveau régional. A des fins de suivi régional, le nombre de clientes non-assidues était calculé de la façon suivante :
Utilisatrices continues du mois précédent (de toute méthode offerte par la formation sanitaire)
+
Nouvelles utilisatrices du mois précédent (de toute méthode offerte par la formation sanitaire)
--
Utilisatrices continues du mois en cours (de toute méthode offerte par la formation sanitaire)
Total de non-assidues du mois (quelle que soit la méthode)
Autrement dit, on supposait que si toutes les clientes revenaient pendant le mois où on les attendait (c'est-à-dire que le total des personnes non-assidues était égal à zéro), le nombre total d'utilisatrices continues pour le mois en cours était égal au nombre total d'utilisatrices plus les nouvelles utilisatrices du mois précédent.
Pour obtenir des données plus détaillées sur les clientes non-assidues, l'ONAPO a étudié un échantillon de registres d'activités dans les formations sanitaires en s'intéressant aux méthodes les plus courantes, et a déterminé le taux de non-assidues pour ces méthodes et la durée d'emploi des contraceptifs. L'ONAPO a constaté que 23 % des femmes utilisant la pilule en 1989 avaient arrêté toute contraception dans les six mois suivant leur première visite. Ce chiffre est passé à 33 % en 1990. Pour les nouvelles utilisatrices d'injectables les pourcentages de discontinuations étaient les plus faibles pendant les six premiers mois de service : 14 % en 1989 et 18 % en 1990. Ces taux de non-assiduité semblaient plus élevés que ce qui est tolérable pour un programme essayant d'accroître l'utilisation des contraceptifs.
Les taux indiquaient que les clientes avaient cessé d'utiliser les services relativement tôt après avoir commencé leur utilisation, ce qui supposait qu'elles discontinuaient pour des raisons liées aux services plutôt qu'à cause de facteurs personnels tels que le désir de grossesse. L'augmentation du nombre de clientes non-assidues entre 1989 et 1990 était également un signal que la situation pouvait empirer. L'ONAPO a remarqué, cependant, qu'une proportion importante des formations sanitaires de l'échantillon avait des taux de non-assidues au cours des six premiers mois de services qui étaient beaucoup plus faibles que la moyenne. Ceci indiquait qu'il était possible de faire tomber les taux dans le pays et même dans la même région.
Rétro-information. L'ONAPO a commencé à communiquer ces informations sur les personnes ne se présentant pas aux rendez-vous aux 10 régions sanitaires du pays. Il a envoyé des graphiques et des tableaux pour informer chaque région de sa situation par rapport à celles desautres régions et de la performance des formations sanitaires de chaque région, les unes par rapport aux autres. Ces données ont été communiquées aux formations sanitaires pendant les visites de supervision. En se basant sur les connaissances locales, les régions et les formations sanitaires pouvaient décider si le taux de discontinuation reflétait une situation temporaire dans une formation sanitaire (telle qu'un changement récent du personnel), une situation conjoncturelle (comme la mobilité normale de la population locale), ou si le taux indiquait une situation au niveau de la clinique exigeant une enquête plus poussée.
La rétro-information comprenait l'envoi d'un graphique à colonnes montrant, pour chaque formation sanitaire de la région, le nombre de personnes non-assidues, le nombre de nouvelles utilisatrices et l'accroissement des clientes de la formation sanitaire (nouvelles utilisatrices moins les non-assidues = augmentation du nombre de clientes). Cette information indiquait graphiquement quelles formations sanitaires réussissaient à recruter de nouvelles utilisatrices mais n'étaient pas capables de les garder. Elle permettait également aux petites formations sanitaires de comparer leur performance à celles des grandes formations sanitaires. Dans certains cas, une plus petite formation sanitaire pouvait recruter un plus petit nombre de nouvelles utilisatrices, mais réussissait à garder une proportion plus élevée de ses clientes.
Améliorations de la gestion. Un nombre impressionnant de changements dans les procédures d'enregistrement, de suivi, des conseils et de supervision a été produit à la suite de l'analyse continue des non-assidues.
En 1993 une étude fut réalisée pour voir si la formation du personnel dans le domaine de la planification familiale réduisait le nombre de clientes non-assidues. L'ONAPO a établi une liste par formation sanitaire de tout le personnel ayant récemment reçu une formation. Il a comparé cette liste avec les données des diverses formations sanitaires sur les personnes non-assidues pour voir s'il y avaient une différence entre les formations sanitaires qui n'avaient pas donné de formation au personnel et celles qui l'avaient fait. Comme l'exemple de ce pays le montre, l'analyse des données qui étaient faciles à obtenir sur les personnes non-assidues avait déjà eu comme résultat des améliorations appréciables des services.
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Utiliser les données pour améliorer les services
Améliorer les protocoles de la formation sanitaire et des agents communautaires
Il est essentiel pour les formations sanitaires d'instaurer des normes de soins et de conseils aux clientes. Appliquer ces normes systématiquement est de nature à garantir des services de bonne qualité et répondant aux besoins des clientes. Si votre formation sanitaire ne fournit passystématiquement des services de contraception de bonne qualité, basés sur les besoins et les pré-occupations des clientes, vous ne devez pas vous étonner des taux de discontinuation élevés. Même si la demande non satisfaite en planification familiale est importante dans le monde entier, les femmes qui ont désespérément besoin de services de contraception ne reviendront probablement pas dans une formation sanitaire qui n'est pas propre et dont le personnel n'a pas une bonne formation, ne s'intéresse pas à leurs problèmes, et où elles ne sont pas traitées avec respect.
Il faut aussi élaborer des protocoles écrits pour que les agents communautaires contactent les clientes qui ne sont pas revenues aux dates prévues. Ces protocoles doivent établir clairement les procédures pour :
- respecter l'intimité de la cliente;
- enregistrer les raisons pour lesquelles les non-assidues ne sont pas venues à leur rendez-vous;
- encourager les clientes à revenir;
- enregistrer le nombre et les résultats des visites de relance;
- vérifier s'il reste des contraceptifs aux clientes non-assidues et si elles connaissent la façon correcte de les utiliser.
Amélioration du suivi
Un système bien conçu de suivi pour contacter les clientes qui ne se présentent pas aux rendez-vous bénéficiera aux diverses clientes et fournira des renseignements qui peuvent servir à améliorer les services.
Dans les formations sanitaires n'ayant que des ressources très limitées, il est possible de mettre au point des systèmes de suivi simples. Par exemple, dans les formations sanitaires intégrées, le personnel peut demander aux clientes de la planification familiale qui ne sont pas venues à leur rendez-vous mais qui viennent à la formation sanitaire pour d'autres services pourquoi elles ne reviennent plus pour les services de planification familiale. On peut donner au chargé de l'accueil une liste des clientes de la planification familiale qui ne sont pas venues à leur rendez-vous. Cette liste peut être mise à jour une fois par mois. Lorsque ces clientes s'inscrivent pour une visite autre que de planification familiale, le chargé de l'accueil ou l'infirmière peut leur demander pourquoi elles ont raté leur rendez-vous.
Une méthode de suivi plus systématique ferait participer les agents communautaires. Si la formation sanitaire a des agents communautaires ou un programme de distribution à base communautaire, elle dispose déjà du personnel qu'elle peut utiliser pour procéder au suivi. Siune formation sanitaire n'a pas d'agents communautaires, le responsable de la formation sanitaire ou le superviseur devra établir des liens avec d'autres groupes communautaires qui peuvent être en mesure d'assurer ce suivi. Parmi ces groupes, on peut citer les programmes de distribution à base communautaire, les associations féminines, les agents de santé communautaire ou autres agents de santé ou de développement qui font des visites à domicile. En envoyant des agents communautaires chez les clientes qui ne sont pas revenues à la formation sanitaire au bout d'un certain nombre de semaines après leur visite manquée, le personnel peut atteindre ces clientes peu de temps après leur discontinuation.
Pour qu'un système de suivi fonctionne, il faut demander aux clientes à leur première visite comment et quand elles souhaiteraient être contactées si la formation sanitaire doit le faire. Cette information doit être inscrite sur le dossier de la cliente. Une fois par mois au moins, un membre du personnel de la formation sanitaire doit examiner le dossier de chaque personne qui ne s'est pas présentée au moment voulu et faire la liste de celles qu'il faut suivre en notant où on peut les contacter ou leur rendre visite. Le membre du personnel peut alors examiner la liste avec les agents communautaires et lancer les visites de suivi pour ce mois-là. La tâche de suivi de l'agent communautaire est de prendre contact avec ces anciennes clientes, leur demander pourquoi elles ne sont pas revenues à la formation sanitaire pour une visite de contrôle et, le cas échéant, les encourager à y retourner. Le nom et la réponse de chaque cliente peuvent être enregistrés sur une fiche qui est codée avec les raisons de la discontinuation et remise à la formation sanitaire à la réunion du mois suivant. L'information tirée des fiches des agents communautaires peut être inscrite dans le dossier des clientes de planification familiale et, le cas échéant, dans le registre des clientes.
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Amélioration de la formation
En analysant les caractéristiques des personnes qui abandonnent et en interprétant les données, les responsables de formations sanitaires peuvent se rendre compte qu'il est urgent d'améliorer la formation du personnel, particulièrement celles des prestataires cliniques et des conseillers. Ainsi, un nombre élevé de grossesses non désirées chez les clientes qui utilisent la pilule peut indiquer un besoin de formation supplémentaire pour le personnel sur la façon d'éduquer les clientes à utiliser la pilule correctement.
Amélioration des conseils
Dans les programmes où les effets secondaires, la peur des effets secondaires et l'opposition des conjoints ou partenaires sont les principales raisons de discontinuation de la contraception, le personnel peut aider à réduire les taux de discontinuation en établissant des relations de soutien et de respect avec les clientes. Les bons conseils sont un aspect essentiel du développement de la confiance entre les clientes et les prestataires. Le personnel doit faire comprendre aux clientes qu'il suivra de près l'utilisation de la méthode, qu'il les aidera à identifier les effets secondaires et recommandera une autre méthode si elles ne sont pas satisfaites de la première.
Si le personnel garantit dès le début qu'il restera à la disposition de la cliente jusqu'à ce qu'elle soit satisfaite de sa méthode, puis tient sa promesse, la cliente a de meilleures chances de revenir à la formation sanitaire. En parlant avec sensibilité à la cliente, un prestataire peut soit l'aider à trouver les moyens de supporter les effets secondaires, soit lui conseiller une autre méthode. Les conseils peuvent aider les clientes à avoir un sentiment positif envers la méthode qu'elles choisissent et à ne pas se laisser influencer par les attitudes négatives de leurs conjoints ou autres membres de la famille. Des discussions franches sur les rumeurs négatives peuvent également aider les clientes à distinguer la réalité de la fiction.
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Management de la planification familiale
Les rendez-vous et le suivi . . . Un critique souligne, «Il vaut peut-être mieux donner le rendez-vous de réapprovisionnement deux à trois semaines avant que la cliente n'ait épuisé ses produits. De cette façon, si la cliente n'a que quelques jours ou quelques semaines de retard pour son rendez-vous, elle sera toujours protégée contre la grossesse. De plus, lorsqu'une cliente ne vient pas à un rendez-vous et n'a plus de contraceptifs (selon les dossiers), c'est précisément à ce moment-là qu'il est important d'assurer le suivi puisque c'est le moment où une grossesse non désirée se produit souvent.»
Les méthodes à mesurer . . . Un critique suggère, «Contrairement à votre exemple au Rwanda, où il n'y a qu'un seul fournisseur de contraceptifs, dans notre région les clientes vont souvent se réapprovisionner en pilules dans des points de vente privés, et il n'est pas aussi utile de calculer le taux de discontinuation de la pilule. Les responsables de formation sanitaire doivent décider avec soin quels types d'utilisatrices suivre et pour quelles méthodes la mesure sera utile.»
La raison de mesurer le taux de discontinuation . . . Un critique souligne, «Les responsables de formation sanitaire doivent décider quelle est la raison principale de compter les discontinuatrices et calculer les taux. Dans certaines formations sanitaires, il peut être moins utile de calculer un taux que d'instituer un système de classement pour suivre les clientes qui ne se présentent pas à leur rendez-vous. Vous pourrez alors déterminer si les clientes ont discontinué ou s'il s'agit de clientes qui continuent mais obtiennent leurs contraceptifs d'une autre source.»
L'exactitude des taux trimestriels . . . Plusieurs critiques ont suggéré, «Il faut noter que comme le nombre de discontinuatrices dans une période de trois mois peut être faible, les taux de discontinuations trimestriels peuvent fluctuer largement d'un trimestre à l'autre et introduire une variation aléatoire plutôt qu'une tendance réelle. C'est pour cette raison que les responsables de formation sanitaire doivent considérer avec prudence les données trimestrielles et noter les conditions ou circonstances qui ont pu affecter les calculs au cours des six mois précédents.»
«Il est peut-être plus utile de mesurer les taux de discontinuation sur une longue période comme tous les six mois ou tous les ans. Les taux concernant une longue période auront l'effet d'établir une moyenne des fluctuations et seront plus représentatifs du problème de discontinuation globale à la formation sanitaire. Ils peuvent aussi servir à suivre la tendance des discontinuations dans d'autres formations sanitaires et à faire des comparaisons avec celles des autres programmes. Surtout, les responsables doivent se souvenir que la raison sous-jacente de ce suivi est de les aider à identifier les clientes qui risquent de tomber enceintes sans le vouloir de façon à ce que le personnel de la formation sanitaire puisse leur rendre visite et faire tous les efforts possibles pour les encourager à continuer la contraception.»
L'importance de protéger l'intimité des clientes . . . Plusieurs critiques ont fait cette mise en garde. «Ilest fréquent que les femmes décident d'utiliser la contraception sans en informer leurs maris, partenaires ou parents, si bien qu'une visite de suivi ou une lettre arrivant par le courrier viole leur droit à l'intimité et peut causer des problèmes à la maison. Le personnel de la clinique doit demander à la cliente à sa première visite comment elle souhaite être contactée si la formation sanitaire a besoin de l'atteindre, et sa réponse doit être inscrite dans son dossier. Certaines clientes peuvent être atteintes par l'intermédiaire d'une amie et rencontrer l'agent communautaire dans un lieu décidé d'un commun accord.» |
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Références
Les Enquêtes démographiques et de santé sont disponibles pour de nombreux pays. Pour plus de renseignements, veuillez vous adresser à : IRD/Macro International, Inc., 8850 Stanford Boulevard, Suite 4000, Columbia, MD 21045, Etats-Unis.
Ferguson, A. «Fertility and Contraceptive Adoption and Discontinuation in Rural Kenya.» Studies in Family Planning 1992; 23(4):257–267.
Jain, Anrudh. «Fertility Reduction and the Quality of Family Planning Services.» Studies in Family Planning 1989; 20(1):1–16.
Finger, W., éd. «De meilleurs conseils sur les effets secondaires sont peut-être la solution pour améliorer les taux de continuation de la contraception.» Network en français. Family Health International, 1991; 6(3).
Moreno, L. et N. Goldman. «Contraceptive Failure Rates in Developing Countries: Evidence from the Demographic and Health Surveys.» International Family Planning Perspectives 1991; 17(2):44–49.
Moreno, L. «Differentials in Contraceptive Failure Rates in Developing Countries: Results from Demographic and Health Surveys.» Proceedings of the Demographic and Health Surveys World Conference, Washington, D.C., 1992. Trois Volumes, Columbia, MD. IRD/Macro International, Inc. 1991; 1:695–716.
Prabhavathi, K. et A. Sheshadri. «Pattern of IUD Use.» Journal of Family Welfare, 1988; 35(1):3–16.
Pariani, S., Heer, David et Maurice Van Arsdol, Jr. «Does Choice Make a Difference to Contraceptive Use? Evidence from East Java.» Studies in Family Planning 1991; 22(6):384–390.
Porter, E. «Birth Control Discontinuance as a Diffusion Process.» Studies in Family Planning 1984; 15:(1), 20–29. |
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Liste aide-mémoire : Réduire la discontinuation dans les programmes
Pour les responsables de formations sanitaires
___ Travailler avec le personnel à définir ce qu'est une discontinuatrice pour chaque méthode fournie par la formation sanitaire. Communiquer ces définitions au superviseur.
___ Etablir un système de suivi régulier des non-assidues et des discontinuatrices.
___ Mettre au point un système de classement actif pour classer les dossiers de toutes les non-assidues et discontinuatrices.
___ Concevoir et mettre en place un système de suivi pour rendre visite aux clientes dès qu'elles ne reviennent pas à la formation sanitaire.
___ Travailler avec le personnel et les superviseurs pour déterminer les taux de discontinuation par méthode dans la formation sanitaire.
___ Utiliser les fiches de calcul pour analyser les caractéristiques des discontinuatrices.
___ Discuter les conclusions de votre analyse avec le personnel de la formation sanitaire et décider ensemble des changements des systèmes de prestation des services qui aideront à réduire le problème de la discontinuation.
Pour les superviseurs
___ Analyser avec les responsables de formations sanitaires les taux de discontinuation dans leur formation sanitaire.
___ Se servir des formules de calcul utilisées par d'autres formations sanitaires qui ont mené des analyses de la discontinuation, de façon à ce que les responsables de formation sanitaire puissent les utiliser ou s'y référer lorsqu'ils mènent leurs propres analyses.
___ Faciliter l'obtention des données régionales ou nationales en obtenant les informations nécessaires des hauts responsables au niveau central ou régional.
Pour les cadres moyens et supérieurs
___ Encourager les responsables de formations sanitaires et leurs superviseurs à analyser les taux de discontinuation dans leurs programmes et formations sanitaires.
___ Appuyer les efforts des responsables de formations sanitaires et des superviseurs en leur fournissant des renseignements sur les taux de discontinuation d'autres formations sanitaires régionales, de façon à ce qu'ils puissent comparer leur performance avec celle des autres formations.
___ Faire connaître les stratégies donnant de bons résultats pour réduire les problèmes de discontinuation de façon à ce que d'autres programmes puissent les utiliser.
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