Ressources en français:   La Boîte à Outils du Manager de Santé   Salon de Lecture     Pour plus d'information en anglais, visitez:		Intégrer les services de MST/VIH aux cadres de santé reproductive : Questions stratégiques et de gestion
		Le Management est une publication de formation continue en gestion qui a remporté un prix présente des discussions approfondies sur des stratégies de gestion spécifiques pour améliorer les services de santé. Table des Matières Introduction Pourquoi intégrer les services de MST/VIH : Une justification Termes clés et définitions Les faits sur les MST et le VIH : Ampleur du problème Que veut-on dire par intégration ? Analyser les questions stratégique Evaluer le niveau de risque des clients Evaluer les conséquences de l'intégration des services Choisir des strat&eactute;gies adéquates de lutte contre les MST/VIH Prise en charge syndromique : Quand est-elle nécessaire ? Comprendre les analogies et les différences opérationnelles Envisager les divers cadres de prestation de services Identifier les activités potentielles de MST/VIH Choisir les activités de MST/VIH en vue de l'intégration Analyser les résultats de vos évaluations stratégiques et opérationnelles Renforcer les systèmes de gestion Evaluer la capacité de votre système de ressources humaines Evaluer la capacité de votre système de logistique Evaluer la capacité de votre système d'information de gestion Occasions et stratégies future Le Coin des Commentaires Liste aide-mémoire : Intégrer les services de MST/VIH aux cadres de santé reproductive Références Explorez ce sujet plus plus loin par le scénario de cas Le centre de santé de Niarela cherche à intégrer les activités de MST/VIH à leurs services de santé Introduction Dans un grand nombre de pays, la prévention, le dépistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles (MST) sont des volets essentiels des services de santé reproductive. Au regard de la pandémie causée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) ainsi que du rôle des MST rendant les hommes et les femmes plus vulnérables à l’infection par le VIH, les services de lutte contre les MST reçoivent de plus en plus d’attention. La rareté des formations sanitaires qui se consacrent uniquement aux MST et la honte liée à leur fréquentation, font que la population en général et les femmes en particulier hésitent à consulter ce type de services. Cherchant à remédier à ce problème, les décideurs et les responsables de programmes dans le domaine des soins de santé primaires, de la planification familiale et de la santé maternelle envisagent d’introduire ou utilisent déjà des stratégies visant à intégrer les activités de lutte contre les MST/VIH dans leurs services existants. Le présent numéro du Management offre des conseils sur la manière d’aborder le défi qui consiste à intégrer systématiquement les activités de lutte contre les MST/VIH aux services de santé reproductive. Il sert de cadre général à la réalisation d’une analyse situationnelle afin d’identifier les besoins et les stratégies des services intégrés. Il précise les étapes qui permettent de déterminer le type d’activités se prêtant à cette intégration. Le numéro décrit ensuite les principaux systèmes de gestion qui doivent être renforcés ou ajustés pour dispenser des services intégrés, et prête une attention particulière aux ressources humaines, à la logistique et aux systèmes d’information de gestion. —La Rédaction Revenez au dessus de la page Pourquoi intégrer les services de MST/VIH : Une justification Le Programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) qui s’est tenue en 1994 recommande d’envisager la santé reproductive comme un ensemble de services axés sur le client et d’encourager la santé reproductive en plus de la planification familiale. Bien que des programmes nationaux dans le monde entier définissent différemment les volets ou les paquets de services essentiels de la santé reproductive pour un grand nombre d’entre eux, le volet critique de la santé reproductive est le même : prévention, dépistage et traitement des MST. Comme le décrit l’encadré à la page XX, les MST sont très courantes. Il est particulièrement important et parfois impératif dans certains pays d’offrir des services de MST au vu de la pandémie du VIH et de la difficulté pour un grand nombre de programmes d’assurer un accès adéquat aux services de MST. Un grand nombre de personnes soutiennent l’argument selon lequel les soins de santé primaire, la planification familiale, la planification familiale/santé maternelle et infantile (PF/SMI) et les programmes de santé de la femme, que ce soit dans les secteurs privé ou public, sont des cadres logiques où introduire des activités en vue d’enrayer la propagation des MST/VIH et de traiter les MST. Ces programmes sont souvent le seul contact ou du moins le premier contact qu’aura un client avec le système de soins de santé. Ils représentent donc l’occasion d’informer les clients sur les MST et le VIH, de les aider à évaluer leur risque, de décrire les comportements de prévention des MST, d’offrir des méthodes contraceptives pour la protection contre les MST et de leur apprendre à utiliser ces méthodes. Aussi part-on du principe que les clients seront mieux servis par le biais d’un «guichet unique» dispensant des services intégrés. Il existe également d’importantes raisons éthiques en faveur de l’intégration des services de MST/VIH. En effet, la prévention et le traitement des MST supposent des interventions relativement simples et, par conséquent, le traitement rapide et efficace des MST ne devrait-il pas faire partie de la lutte, tant contre les MST que le VIH, et représenter un volet important de la santé reproductive ? En fournissant des contraceptifs aux clients, les programmes de planification familiale ne devraient-ils pas conseiller les clients sur les avantages et la protection, ou le manque de protection, des différentes méthodes contraceptives par rapport à la transmission des MST et du VIH ? Vu le faible coût et l’impact élevé du dépistage et du traitement de la syphilis, ce service ne devrait-il pas être offert de manière routinière dans tous les programmes de soins prénatals et, dans les zones à prévalence élevée, dans le cadre de tous les services de santé reproductive car un grand nombre de femmes souhaiteraient peut-être un autre enfant ? Les avantages et les raisons fort convaincantes de l’intégration des services peuvent pousser certains responsables à se lancer tête baissée et à intégrer les activités de MST/VIH à leurs programmes actuels. Cependant, s’ils ne réfléchissent pas attentivement et systématiquement sur le pourquoi et le comment de cette intégration, les résultats pourraient être décevants et ils risquent de se heurter à divers problèmes dont une insuffisance de ressources ou encore des prestataires et des clients mécontents. Le présent numéro du Management présente une approche systématique pour traiter des questions stratégiques et opérationnelles d’importance critique pour une intégration réussie des activités de MST/VIH aux services de santé reproductive existants. Il s’agit notamment des aspects stratégiques suivants : besoin en matière d’activités pour les MST/VIH, ampleur et risques de MST chez les clients et parmi les populations des zones desservies et choix d’activités aptes à l’intégration. Parmi les questions opérationnelles, il faut déterminer l’ampleur et la portée de l’intégration et évaluer la capacité de gestion nécessaire pour offrir des services intégrés de MST/VIH et de santé reproductive. Le numéro a été rédigé par Alison Ellis et Saul Helfenbein. Alison Ellis est la directrice de l’Unité technique du Projet FPMD à Management Sciences for Health (MSH). Saul Helfenbein est un chercheur établi de MSH, il est aussi le coordinateur des activités de MSH se portant sur la lutte contre le VIH/SIDA. Madame Ellis et M. Helfenbein ont mis au point un programme de formation et ont organisé des ateliers sur la conception et la gestion des projets de lutte contre les MST/VIH et l’intégration des activités de MST/VIH aux services de santé reproductive. Revenez au dessus de la page Termes clés et définitions Les maladies sexuellement transmissibles (MST) englobent tout un éventail de maladies qui sont surtout transmises par le contact sexuel. La plupart des MST sont causées par des bactéries et certaines par des virus. Les infections du tractus génital (ITG) regroupent toutes les infections du tractus génital. Toutes les ITG ne sont pas transmises sexuellement. Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est une MST virale mortelle et incurable qui affaiblit le système immunitaire du corps et sa capacité à lutter contre les maladies. Les symptômes commencent des mois ou des années après l’infection. Les MST mentionnées dans ce numéro sont trois infections bactériennes, la gonorrhée, la syphilis, la chlamydia trachomatis et la trichomonas vaginalis causée par un parasite unicellulaire. Gonorrhée : Les femmes sont souvent affectées par la gonorrhée sans avoir de symptômes ; 40 à 60 % d’entre elles ne remarquent pas les symptômes soit parce qu’ils sont bénins, soit parce qu’elles les attribuent à d’autres causes. Une gonorrhée non traitée peut entraîner des infections graves et douloureuses de la région pelvienne et une femme peut transmettre la maladie à son bébé au moment de la naissance. Syphilis : Infection bactérienne avec diverses manifestations cliniques à des étapes distinctes dont chacune nécessite une approche diagnostique différente. Une femme enceinte atteinte de syphilis peut transmettre la maladie au bébé qui n’est pas encore né. Chlamydia trachomatis : Les symptômes et les signes sont très bénins ou absents, d’où une plus grande difficulté à établir un diagnostic et un traitement précoces par rapport à tout autre MST. La co-infection avec la gonorrhée est courante. Trichomonas vaginalis : Cette infection est causée par un parasite unicellulaire. Chez un grand nombre de femmes l’organisme est présent dans le vagin sans qu’elles n’aient aucun symptôme. Sources : Gina Dallabetta, Marie Laga et Peter Lamptey, éds., 1997 Centre for Development and Population Activities (CEDPA) 1997 The Boston Women’s Health Book Collective, 1998. Revenez au dessus de la page Les faits sur les MST et le VIH : Ampleur du problème Au moment de la rédaction du présent numéro, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime à 333 millions le nombre de nouveaux cas de MST curables par an, non compris le VIH et les autres MST virales.1 Les quatre MST les plus courantes sont la syphilis, la gonorrhée, les infections chlamydiennes et la trichomonase. Toutes peuvent être facilement traitées en utilisant des antibiotiques. Les MST sont la cause de complications au moment de la grossesse, de la septicémie, des avortements spontanés, des naissances prématurées, des mort-nés et des infections congénitales. De plus, les MST augmentent le risque d’infection par le virus du SIDA. Les estimations du Programme conjoint des Nations Unies pour la lutte contre le VIH/SIDA (ONUSIDA) et l’OMS indiquent, qu’à la fin de 1998, 33,4 millions de personnes avaient contracté le VIH et que 13,9 millions de personnes dans le monde étaient décédées suite à la maladie. Presque 600 000 enfants étaient infectés par le VIH en 1998, surtout par l’intermédiaire de leur mère avant ou au moment de la naissance ou encore par le biais de l’allaitement maternel. Actuellement, les femmes représentent 43% de toutes les personnes de plus de 15 ans qui sont séropositives ou qui ont contracté le SIDA. D’après l’ONUSIDA, rien ne prouve que cette tendance pourrait s’infléchir. La majorité des séropositifs d’aujourd’hui mourront dans les dix années à venir à moins qu’on ne trouve un traitement pour les guérir ou qu’on rende plus disponibles les médicaments permettant de prolonger leur vie.2 Concentration du VIH dans les pays en développement. Les infections par le VIH sont concentrées dans les pays en développement, surtout dans les pays qui ont le moins les moyens de prendre en charge les personnes séropositives. Presque 90% des personnes qui ont contracté le VIH vivent en Afrique subsaharienne et dans les pays en développement de l’Asie. Les taux d’infection sont en train de grimper rapidement dans la majeure partie de l’Afrique australe, de l’Asie et de l’Europe de l’Est. En Amérique latine, le taux d’incidence augmente rapidement dans certains pays alors qu’il baisse ou se stabilise dans d’autres. Les infections par les MST/VIH chez les femmes. On reconnaît de plus en plus l’impact des MST (y compris le VIH) sur les femmes. Celles-ci souffrent de conséquences plus fréquentes et plus graves des MST que les hommes, notamment la stérilité et les grossesses extra-utérines. Le virus du papillome humain, MST courante, est un déterminant majeur du cancer du col, première cause de décès imputables au cancer chez les femmes des pays en développement. Souvent les femmes qui ont des MST sont asymptomatiques (n’ont pas de symptômes) ou alors elles ne reconnaissent pas les symptômes comme anormaux et elles sont physiologiquement plus vulnérables à la transmission des MST que les hommes. Par exemple, les femmes sont deux fois plus susceptibles que les hommes de contracter la gonorrhée, les infections à herpès et la trichomonase à la suite d’un contact unique.3 L’interaction entre l’infection par le VIH et les MST est synergique. Les infections peuvent accroître la transmission du VIH et accélérer l’évolution du SIDA. Parallèlement, l’infection par le VIH peut accroître la transmission et le développement des MST.4 1OMS, Sexually Transmitted Diseases (STDs)--Fact Sheet, avril 1996 (http://www.who.int/asd/factsheet.htm). 2ONUSIDA et OMS, AIDS epidemic update :December 1998. (http://www/who.int/asd). 3Outlook, PATH, "STD Control and Primary Health Care for Women : Experiences and Challenges," Volume 15, Numéro 2 (octobre 1997). 4Outlook (octobre 1997). Revenez au dessus de la page Que veut-on dire par intégration ? Les responsables peuvent voir l’intégration des services de MST/VIH dans les cadres de santé reproductive comme un continuum allant d’une combinaison informelle à celle plus formelle de deux services ou plus. Mais la manière dont vous choisissez d’intégrer les services peut varier selon le but du programme et les raisons justifiant l’intégration. L’optique «client» signifie répondre aux besoins spéciaux d’un sous-groupe de la population servie par votre formation sanitaire ou votre organisation en ajoutant des activités pour prévenir, dépister et traiter les MST. L’optique «prestataire et prestation de service» signifie apporter une formation aux médecins, infirmiers et agents sociaux participant à la planification familiale ou aux activités de soins de santé primaires, pour développer les compétences nécessaires pour dépister, traiter et conseiller les clients à propos des MST et du VIH/SIDA. L’optique organisationnelle signifie ajouter des activités de prévention, dépistage et traitement des MST aux services existants de planification familiale, de SMI ou de services de la santé de la femme chez un seul prestataire ou dans un seul cadre de services ou encore intégrer les activités au programme général de santé reproductive. L’optique «programme» signifie fusionner les programmes existants de planification familiale, de SMI ou de santé de la femme avec les programmes de lutte contre les MST au niveau local ou régional en mettant en commun les stratégies et les ressources de santé, d’aide sociale et d’éducation. Dans ce numéro, nous nous concentrons sur l’intégration au niveau de la prestation de services. Ici, intégration signifie offrir au moins deux services qui étaient auparavant offerts séparément en un seul service coordonné et combiné. Ce numéro vous explique les différentes étapes stratégiques, opérationnelles et de gestion que vous devez considérer avant de traduire ce concept dans la réalité. Pour une discussion complète du concept de l’intégration en général, y compris les directives pour évaluer l’intégration à plusieurs niveaux organisationnels, veuillez consulter , « Gestion de services intégrés ». Revenez au dessus de la page Analyser les questions stratégiques Il est important d’adopter une approche systématique à l’analyse des questions stratégiques, opérationnelles et de gestion concernant l’intégration des services de MST/VIH aux cadres de santé reproductive. L’analyse stratégique commence en posant plusieurs questions : Quelle est l’ampleur du problème chez vos clients et au sein de la population de la zone que vous servez ? Quel est le risque que courent les clients (ou les éventuels clients) de contracter et de transmettre les MST ? Existe-t-il d’autres services de MST/VIH disponibles et accessibles dans la région en général ? Quelles sont les conséquences positives et négatives liées à l’intégration des activités de MST/VIH aux cadres de santé reproductive ? Evaluer l’ampleur du problème des MST/VIH La première étape consiste à vous informer sur l’épidémiologie des MST et du VIH dans votre pays et votre région géographique. L’épidémiologie vous indiquera si vous devez offrir des services uniquement aux groupes qui présentent un risque élevé de contracter et de transmettre des MST et le VIH ou aux femmes et aux hommes de l’ensemble de la population. En effet, connaître la prévalence de l’infection dans votre communauté, vous aidera à planifier la manière d’octroyer les ressources pour mettre sur pied des services de prévention avec des activités d’information, d’éducation et de communication (IEC) ainsi que des services de détection, traitement ou référence pour MST. Vous pouvez obtenir des données sur la prévalence des MST/VIH et sur les MST particulières qui risquent d’affecter les clients de votre région en vous adressant au Ministère de la Santé, à d’autres organisations nationales et internationales et, dans certains cas, à des organisations non gouvernementales (ONG) ou à de grandes organisations privées intervenant dans le domaine des MST. L’information relative à la prévalence du VIH/SIDA dans votre pays ou région peut être obtenue auprès des programmes nationaux de lutte contre le SIDA, des activités de surveillance sentinelle et des universités qui luttent contre le problème du VIH/SIDA. Certaines lois et politiques concernant le dépistage des MST/VIH ainsi que la publication de données peuvent, soit faciliter, soit compliquer votre tâche et il est donc important de vous informer de ces dispositions aussitôt que possible. Pour de plus amples informations sur les données épidémiologiques concernant les MST/VIH, veuillez contacter : Le Ministère de la Santé de votre pays, surtout le programme des MST ou le programme national de lutte contre le SIDA Le responsable du programme de lutte contre le SIDA aux niveaux national, local ou municipal L’OMS, bureau du VIH/SIDA et des maladies sexuellement transmissibles à http://www.who.int/asd Revenez au dessus de la page Evaluer le niveau de risque des clients La seconde étape est de déterminer le risque d’infection. Cette information combinée aux estimations d’incidence et de prévalence de certains types particuliers de MST et de VIH dans votre région vous aidera à déterminer si vous devez cibler des groupes particuliers ou la population dans son ensemble. Les risques sont définis en fonction des antécédents de MST, de l’utilisation de drogues, de l’âge et de la fréquence des rapports sexuels non protégés par voie vaginale ou anale avec des partenaires à risques ou des inconnus. Des données sur les recherches comportementales pourront être obtenues des ONG, des départements universitaires en sciences sociales, de votre service national de lutte contre les MST ou d’autres organisations qui travaillent avec des groupes à haut risque. Si les données disponibles indiquent que les MST sont confinées à de petits segments de la population locale, tels que des personnes d’un certain âge ou d’un groupe socio-économique ou encore à certaines professions (camionneurs, prostituées ou migrants), des stratégies avancées ou des activités de prévention primaire se concentrant sur le comportement sexuel de ces groupes se prêteraient bien à l’intégration. Vous devrez aussi estimer le risque de l’ensemble de la population dont les comportements ne sont pas généralement considérés comme étant à haut risque. Si vous voulez vous faire une bonne idée des risques éventuels du problème des MST dans votre région, essayez d’obtenir des informations sur les pratiques culturelles et les comportements sexuels de votre clientèle. Les pratiques culturelles des zones rurales exposent ces populations à des risques élevés de contracter et de transmettre les MST/VIH. Les femmes en période prénatale et toutes les femmes en général n’ont ni les moyens, ni le pouvoir de négocier des pratiques sexuelles sans risque avec leurs époux eux-mêmes parfois engagés dans d’autres relations à risques. Si les facteurs de risques sont élevés pour l’ensemble de la population, il est bon d’envisager une évaluation de routine des risques dans le cadre des services de counseling. Des directives sur les évaluations des risques peuvent être obtenues auprès des services de MST et des ONG spécialisés travaillant dans le domaine des MST et du VIH. Evaluer la disponibilité actuelle des services de MST/VIH La troisième étape de l’évaluation des besoins est de déterminer si votre service permettra de combler une lacune au niveau de l’accès à l’information ou aux services de MST/VIH. Si ces services existent mais qu’ils se situent loin de la zone dans laquelle vous opérez ou encore si les MST représentent un problème grave dans votre zone, votre service ou votre programme peut jouer un rôle important et répondre aux besoins des clients. Si un autre programme de votre zone géographique offre des services de MST/VIH dans ses formations sanitaires ou apporte une information à travers des stratégies avancées, vous devriez probablement coordonner vos activités à celles de ce programme. Votre stratégie devrait avoir pour objectif de complémenter les services existants et non pas de reproduire les mêmes services. Revenez au dessus de la page Evaluer les conséquences de l’intégration des services Jusqu’à présent, l’analyse montre qu’il semble effectivement justifié d’intégrer les activités de MST/VIH. Vous devez toutefois aussi envisager les conséquences et les coûts de l’intégration ainsi que ses avantages. En effet, des changements, même petits, peuvent avoir des conséquences tant positives que négatives. En identifiant à l’avance les conséquences négatives possibles, vous pourrez peut-être trouver la manière de les éviter ou du moins d’en réduire l’impact. En identifiant les conséquences positives possibles, vous pourrez renforcer l’argumentation en faveur de l’intégration et obtenir ainsi un soutien supplémentaire des clients, collègues, membres communautaires et autres parties concernées. Le tableau suivant prend l’exemple de services de planification familiale pour présenter certaines conséquences positives et négatives liées de l’intégration des activités de MST/VIH que les responsables devraient envisager quand ils envisagent d’intégrer leurs services. Conséquences de l’intégration des services de MST/VIH aux services de planification familiale Conséquences positives Conséquences négatives De nouvelles activités de MST/VIH peuvent attirer un financement supplémentaire Les programmes intégrés sont plus coût-efficaces que les programmes parallèles ou verticaux. Les programmes intégrés de santé reproductive sont plus accessibles aux clients, surtout aux femmes. Les services intégrés de santé reproductive minimisent la honte souvent associée aux consultations de services de MST/VIH. Les programmes de planification familiale encouragent et distribuent déjà des condoms. L’intégration permet au personnel de renforcer leurs compétences dont celles de counseling. Le financement des services de prévention, de détection et de traitement des MST risque de diminuer les ressources disponibles pour la planification familiale. On risque d’accorder moins d’attention à la planification familiale dans des séances de counseling qui traitent de questions délicates et de comportements à risques. Les clients en santé reproductive risquent d’abandonner un dispensaire où les MST/VIH sont aussi traitées. Le counseling sur les MST/VIH nécessite une approche dénuée de jugement qui permette de discuter de diverses pratiques sexuelles, aptitude que ne possèdent pas forcément les prestataires de services de planification familiale. Si le personnel est débordé par ce surcroît de travail, la qualité générale des soins dans tous les services risque d’en être affectée. Revenez au dessus de la page Choisir des stratégies adéquates de lutte contre les MST/VIH Une fois que vous avez examiné de manière systématique l’ampleur du problème des MST/VIH, les risques et les besoins des clients, vous pouvez commencer à réfléchir aux stratégies possibles. Vous devez également réunir votre personnel et les autres parties concernées au sein de votre organisation et dans la communauté que vous servez. Vous ne pouvez pas finaliser les décisions sur les stratégies et le type de services que vous voulez intégrer tant que vous n’avez pas revu les questions opérationnelles dont traite la section suivante, mais les résultats de vos réunions vous permettent néanmoins de rendre très spécifique l’évaluation opérationnelle ultérieure. Voici des stratégies pour la population et les groupes spécifiques : Population en général : permettre un accès général aux condoms à des prix abordables par le biais de la distribution communautaire, de la promotion en milieu clinique ou encore du marketing social ; dispenser des services rapides et appropriés pour la prise en charge des MST, notamment le dépistage et le traitement des clients et de leurs partenaires sexuels, l’éducation et le counseling des clients ainsi que la promotion et la distribution des condoms ; mettre en place des programmes de diagnostic et de traitement syndromique (pour une présentation générale de la prise en charge syndromique et de certains aspects de gestion à ce niveau, veuillez consulter l’encadré à la page suivante) ; encourager un comportement sexuel responsable par le biais des activités d’IEC, soit des stratégies de communication de masse soit une éducation entre membres d’une même communauté ou d’un même groupe afin d’influencer le changement de comportement. Groupes spécifiques : introduire l’évaluation des risques de MST/VIH comme faisant partie des services de dépistage et de traitement et mettre en place des systèmes de recommandations pour le diagnostic en laboratoire et le traitement des MST ; encourager des visites fréquentes des services de santé pour les personnes courant le risque de contracter et de transmettre les MST/VIH ; organiser des activités d’éducation et de services ciblant les personnes à haut risque ; offrir des services de dépistage pour aider à prévenir et à traiter la syphilis maternelle et congénitale et la cécité néonatale. Le choix effectif de ces stratégies ne pourra se faire qu’après avoir vérifié qu’avec vos ressources et vos services de santé reproductive vous pouvez intégrer de nouvelles activités. L’évaluation opérationnelle vous permettra de prendre cette décision. Revenez au dessus de la page Prise en charge syndromique : Quand est-elle nécessaire ? La prise en charge syndromique est un processus qui aide les cliniciens à traiter des syndromes spécifiques (par exemple, les pertes vaginales, les écoulements urétraux chez les hommes, les ulcérations génitales et les douleurs pelviennes). Elle suppose l’utilisation d’un algorithme clinique et l’identification d’un protocole de traitement spécifique pour chaque syndrome, adapté aux conditions cliniques. L’algorithme clinique (également connu sous le nom d’arbre de décisions) présente le parcours du raisonnement clinique. C’est un guide logique, étape par étape, uniformisé et étayant la prise de décisions cliniques. L’approche syndromique peut sembler claire mais elle n’est pas aussi simple à introduire et à appliquer qu’on pourrait le penser à première vue. Il est vrai qu’elle permet d’éliminer des tests de laboratoire chers mais la perte en précision diagnostique peut s’avérer onéreuse et entraîner la prescription ou l’utilisation d’antibiotiques inutiles. Elle est certes utile pour la prise en charge de conditions telles que les pertes urétrales chez les hommes et les ulcérations génitales mais l’expérience récente dans le cadre des services de PF/SMI et dans les contextes où les ressources sont limitées s’est avérée décevante. Par exemple, l’approche n’est pas fiable pour le diagnostic des infections cervicales telles que la gonorrhée et l’infection à chlamydia. En outre, dans un grand nombre des pays où elle a été introduite, il n’existe pas les systèmes de soutien nécessaires pour utiliser efficacement cette approche. Même après une formation complète, les prestataires n’arrivent pas à utiliser correctement l’approche. Les lacunes observées au niveau de l’application sont les suivantes : les prestataires ne demandent pas quels sont les symptômes et/ou les facteurs risques, ils n’examinent pas correctement les clients et ils ne suivent pas les instructions données par l’algorithme. Ils ne prescrivent pas non plus les médicaments appropriés et ne donnent pas les conseils nécessaires sur la posologie. Source : USAID, Integration of FP/MCH with HIV/STD Prevention, Programmatic Technical Guidance: Priority for Primary Prevention with a Focus on High Transmitters, 1998. Evaluer les questions opérationnelles Après avoir conduit une évaluation stratégique systématique, vous pouvez réfléchir aux activités à introduire. Il est important de continuer à faire participer d’autres parties intéressées (autres membres du personnel, membres communautaires et clients) afin de discuter des questions opérationnelles et de sélectionner le type d’activités de lutte contre les MST/VIH qui se prêtent bien à l’intégration avec les services existants. Ensemble vous allez revoir les éléments suivants : analogies et différences opérationnelles entre la prestation des services existants et les activités de MST/VIH ; cadres des services actuels : ces endroits conviennent-ils à la réalisation des activités de MST/VIH ? services de santé reproductive actuellement offerts ; gamme de services de MST/VIH que vous pourriez intégrer aux services existants. Revenez au dessus de la page Comprendre les analogies et les différences opérationnelles Plus vos services actuels de santé reproductive ont en commun avec les types d’activités de MST/VIH que vous pourriez intégrer, moins vous aurez à modifier l’organisation et la gestion de vos services. Vous devez comparer les catégories existantes de prestataires et leurs compétences avec celles nécessaires à la réalisation des nouvelles activités. Vous devez également voir si votre infrastructure physique et matérielle peut soutenir vos services actuels ainsi que les nouvelles activités de MST/VIH et définir un cadre approprié pour les nouveaux services et les services existants. Plus ces facteurs seront communs, moins votre investissement financier nécessaire sera important et plus il sera facile d’intégrer les nouvelles activités. Par contre, si vous n’avez que quelques-uns de ces facteurs en commun, l’intégration sera plus complexe et plus chère et vous risquerez alors davantage de compromettre la qualité de vos services actuels. Dans le contexte quotidien des services de santé, les responsables et les prestataires qui travaillent dans des services différents, par exemple la planification familiale et les MST, ne connaissent pas bien les tâches, les ressources nécessaires, les conditions de travail et le contexte général dans lesquels leurs collègues interviennent. La connaissance de ces analogies et de ces différences est une partie importante de votre analyse opérationnelle. Les responsables et les prestataires de la planification familiale peuvent estimer les limites et les opportunités de l’intégration des activités des MST/VIH en comprenant comment le travail est réalisé dans les services de MST. La section suivante récapitule certaines des analogies et des différences entre l’offre de services de planification familiale et celle de services de MST/VIH du point de vue formation et expérience des prestataires, compétences techniques, infrastructure et matériel nécessaires. Prestataires de services. Les programmes de planification familiale et de MST/VIH utilisent généralement divers agents pour les soins cliniques, le counseling et les stratégies avancées. Prêtez attention aux catégories de personnel que vous utilisez actuellement. Prêtez une attention particulière à leur formation, à leurs attitudes face à des questions comportementales complexes et à la sexualité, ainsi qu’à leur expérience de travail avec la population en général et avec des groupes spécifiques en particuliers les adolescents, les hommes, ceux dont le comportement les expose à des risques élevés et des groupes marginalisés comme les prostituées. Plus l’expérience de votre personnel sera analogue, moins vous aurez besoin de recruter des nouveaux membres ou de former les membres existants pour répondre au nombre accru de clients ou aux besoins d’un nouveau profil de clients. Compétences techniques. Les services de planification familiale et de MST/VIH requièrent des connaissances et des compétences cliniques portant sur le système de reproduction, les aptitudes de communication nécessaires pour influencer le comportement et les tâches de gestion pour les fonctions de distribution de condoms et de médicaments. Si les compétences des prestataires sont très analogues, la formation pourra se limiter aux nouvelles tâches sur le plan clinique, counseling et gestion de la prévention, du dépistage et du traitement des MST. Les normes de qualité sont les mêmes d’un service à l’autre avec simplement de petites adaptations. Cela facilitera également la préparation des superviseurs de planification familiale chargés de contrôler les activités de MST/VIH. Infrastructure et matériel. Les services de planification familiale et de MST/VIH doivent être offerts dans des environnements privés et confidentiels. Ces services doivent disposer de matériel éducatif et d’instruments pour les examens gynécologiques (quand les femmes représentent une grande partie de la clientèle). L’agencement de la formation sanitaire doit également permettre un accès facile aux différents groupes tels que les femmes, les hommes et les adolescents en respectant le caractère privé et confidentiel des consultations. Le matériel éducatif de planification familiale peut être facilement adapté pour inclure également des messages sur la prévention des MST/VIH. De bonnes compétences et de bons systèmes de gestion de l’approvisionnement en contraceptifs peuvent être repris et adaptés aux contextes de l’approvisionnement des médicaments pour le traitement des MST. De bons systèmes de collecte de l’information peuvent être la base du suivi et de l’évaluation des programmes de MST. Revenez au dessus de la page Envisager les divers cadres de prestation de services Il existe divers cadres qui conviennent à la prestation des services de MST/VIH dont : le domicile du client ou un cadre communautaire pour la distribution à base communautaire (DBC) ; un service mobile ou une antenne d’une formation sanitaire pour la stratégie avancée ; un établissement fixe de soins de santé primaire ; un service de consultations externes d’un hôpital ; un service hospitalier, par exemple la maternité ; une formation sanitaire de planification familiale ou de santé maternelle ; un dispensaire de planification familiale dans une entreprise ou un commerce ; des services de santé en milieu scolaire. Le cadre ou les cadres utilisés pour vos services actuels de santé reproductive influencent les types d’activités de MST/VIH que vous pouvez introduire. Ils peuvent limiter ou au contraire favoriser l’introduction de services cliniques, de counseling et de diffusion de l’information générale. Les cadres influencent également le caractère privé et confidentiel de la consultation pour le client quand la discussion aborde des questions délicates. Par exemple, un service communautaire mobile n’est pas la meilleure formule pour dépister et traiter les MST si la communauté est opposée au service, s’il ne peut offrir une conversation privée ou encore si les antibiotiques n’y sont pas aisément disponibles. Examiner vos services existants D’abord, il faut faire un inventaire détaillé de vos services actuels de santé reproductive. Pour vous aider à élaborer cette liste, vous pouvez consulter la liste des services de santé reproductive, jointe page XX. Cet inventaire devrait inclure les éléments suivants : types de clients qui consultent vos services de manière régulière ou occasionnelle (femmes, hommes, adolescents, groupes à hauts risques, et autres) ; personnel responsable de la prestation de services (agents communautaires, conseillers, cliniciens, etc.) ; manière dont les services sont offerts (par le biais de la communication ou des activités cliniques) ; équipement et fournitures utilisés (par exemple, matériel éducatif, instruments pour les examens gynécologiques, condoms, etc.) Revenez au dessus de la page Identifier les activités potentielles de MST/VIH La dernière étape de l’évaluation opérationnelle est d’identifier les possibilités d’intégration des activités de MST/VIH. Il existe deux types d’activités de MST/VIH dont vous devriez tenir compte lors de ces discussions–les activités principales et les activités spécialisées. Les activités principales des MST/VIH sont celles qui peuvent être introduites dans les services de santé reproductive pour l’ensemble de la population. Les activités spécialisées de MST/VIH sont celles qui utilisent les compétences et l’infrastructure d’un service de santé reproductive pour répondre aux besoins d’un groupe spécifique, tel que les groupes à risque élevé de contracter et de transmettre les MST et le VIH. La sélection des activités spécialisées dépend de la gamme de services existants de santé reproductive et des ressources déjà octroyées à des services spécifiques. Choisir une activité spécialisée sans cadre approprié de services peut être un processus très cher et très long, présentant bien des problèmes et peu de réponses faciles. Le tableau suivant présente une liste des différents services de santé reproductive et de MST/VIH. Les activités de MST/VIH sont classées dans les deux catégories, principale et spécialisée. Pour les services spécialisés, les numéros sur le tableau indiquent le service spécifique de santé reproductive dans lequel l’activité peut être le mieux intégrée. Revenez au dessus de la page Choisir les activités de MST/VIH en vue de l’intégration Services de santé reproductive Activités de MST/VIH Counseling et IEC Education sur les relations sexuelles et la sexualité Pratiques sexuelles sans risque Utilisation de condoms et aptitudes à en négocier l’utilisation Utilisation de méthode double Parenté responsable Counseling et services de la pré-adolescence et la jeune adolescence Désapprobation de l’excision Planification familiale Information, éducation et communication (IEC) Counseling Services Education et services liés à la grossesse/maternité Soins prénatals Vaccination contre le tétanos Supplément de fer et de folate/iode Accouchement sans risque Soins obstétricaux d’urgence (césarienne, transfusions de sang, transport et dépistage des naissances à haut) Dépistage, prise en charge et recommandations pour les complications de la grossesse Soins post-partum Contraception post-partum Allaitement maternel Allaitement maternel Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée Prise en charge de l’allaitement Allaitement maternel du nouveau-né Education publique Santé reproductive des hommes et des adolescents Violence contre les femmes Discrimination à l’égard des femmes Droits en matière de sexualité et de santé reproductive Grossesse non désirée Excision Contraception d’urgence Services d’infécondité/stérilité Prévention et traitement approprié Services liés à l’avortement Education sexuelle et prévention des avortements Counseling et services de planification familiale après l’avortement Prise en charge des complications de l’avortement Interruption de grossesse Activités principales MST/VIH (pouvant être intégrées à tout service de santé reproductive) Information et counseling sur les avantages/risques des diverses méthodes contraceptives par rapport aux MST Counseling sur les changements de comportement, négociation pour l’utilisation de méthodes barrières, sélection de méthodes à double protection Messages de prévention des MST en général Marketing social (condoms, antibiotiques pour les MST) Promotion de condoms Services de diagnostic et de traitement des MST Recommandation pour l’évaluation du risque de MST, la prise en charge syndromique ou le diagnostic de laboratoire et le traitement Activités spécialisées de MST/VIH Promotion d’utilisation de méthode double chez les femmes à haut risque utilisant des méthodes sans barrière (pilule, implants, injectables, DIU et ligature des trompes) 2,7 Promotion de l’utilisation de condoms chez les hommes à haut risque utilisant la vasectomie 2 Evaluation des mères à haut risque de transmission de MST 3 Dépistage, test et traitement prénatals de la syphilis 3 Counseling sur la transmission mère-enfant des MST et du VIH avant et au moment de la naissance 3 Avantages, risques de la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée pour la prévention de la grossesse et des MST 4 Avantages, risques de l’allaitement maternel pour la santé infantile et la transmission des MST/VIH 4 Dépistage sanguin 3, 7 Promotion de condoms pour protéger les femmes stériles et infécondes et les hommes à haut risque 6 Note : Les références numériques dans la liste des activités spécialisées indiquent où elles peuvent intégrer aux services de santé reproductive dans la colonne de gauche. Revenez au dessus de la page Analyser les résultats de vos évaluations stratégiques et opérationnelles Vos évaluations stratégiques et opérationnelles vous auront permis de compiler une quantité importante d’informations que vous allez utiliser pour décider quelles activités vous pourrez intégrer et quel processus vous utiliserez à cette fin. Votre but principal, dans la lecture des informations de votre évaluation stratégique, est de décider si vous allez offrir des services à la population dans son ensemble ou à des groupes spécifiques de cette population. Le but principal de l’évaluation opérationnelle est de décider si vous allez accorder plus d’importance aux activités principales ou aux activités spécialisées en matière de MST/VIH. Vous prendrez d’abord une décision optant pour l’une ou l’autre de ces catégories. Peut-être pensez-vous que les deux sont nécessaires mais, compte tenu des ressources limitées, il vous faudra trancher en faveur d’une seule approche. Le tableau décisionnel suivant récapitule une manière d’associer des activités éventuelles à des groupes cibles éventuels. Il présente les conditions dans lesquelles vous pourrez intégrer les activités principales et spécialisées pour la population dans son ensemble et pour des groupes spécifiques. Vous pouvez commencer votre analyse en comparant votre situation avec celle décrite dans le tableau. Chaque situation sera unique mais le tableau vous guidera dans vos décisions et vos jugements. Correspondance des conditions locales et des activités MST/VIH et de leurs groupes cibles Types d’activités MST/VIH à introduire Population dans son ensemble Groupes spécifiques Activités principales Quand le problème n’est pas trop grave Quand le risque est faible Quand vous offrez une gamme limitée de services de santé reproductive Quand d’autres services de MST/VIH sont disponibles par le biais des références Quand vous avez peu de points de services Quand le problème n’est pas trop grave Quand le risque est élevé dans certains groupes Quand vous offrez une gamme limitée de services de santé reproductive Quand d’autres services de MST/VIH sont disponibles par le biais des références Quand vous avez de multiples points de services Activités spécialisées Quand le problème est grave Quand le risque est élevé au sein de la population dans son ensemble Quand vous offrez une large gamme de services de santé reproductive Quand d’autres services ne sont pas disponibles par le biais des références Quand le cadre des prestations de services convient Quand le problème n’est pas trop grave Quand le risque est élevé dans certains groupes Quand vous offrez une large gamme de services de santé reproductive Quand d’autres services ne sont pas disponibles par le biais des références Quand le cadre des prestations de services convient Revenez au dessus de la page Renforcer les systèmes de gestion Il peut y avoir bien des avantages à intégrer les services de prévention, dépistage et traitement des MST au cadre de la santé reproductive mais ces avantages ne pourront être réalisés que si vos systèmes de gestion sont en mesure de relever les défis de ces nouveaux services. Vous devez être en mesure de bien planifier et de budgétiser vos activités ; d’entretenir les locaux et l’infrastructure, de mobiliser les ressources, de gérer vos finances, de renforcer et de maintenir les compétences techniques de vos ressources humaines (y-compris la composition du personnel, la formation et la supervision) de garantir la disponibilité constante de médicaments et d’autres fournitures cliniques, de suivre et d’évaluer vos activités, d’assurer les recommandations vers d’autres services ou de recevoir les patients envoyés par d’autres programmes de votre zone de couverture et de faire participer la communauté pour qu’elle soutienne les services. Pour vous faciliter la tâche, vérifier que les éléments suivants sont en place : votre stratégie et vos activités sont conformes à la mission et aux buts de votre organisation ; vous pouvez convertir votre stratégie en un plan d’action approprié et organisé ; vous avez réfléchi aux contraintes culturelles ou juridiques que vous rencontrerez dans la réalisation de vos activités ; vous pouvez forger des partenariats avec d’autres organisations ou institutions qui ont accès à des groupes particuliers de la population que vous ne parvenez pas à atteindre mais qui peuvent avoir besoin de services de MST/VIH ; vos systèmes et capacités de gestion sont suffisamment solides pour soutenir la prestation d’une fourchette élargie de services. Vous devrez prêter une attention particulière au renforcement des systèmes et des capacités de gestion. Aussi est-il important de brosser un tableau complet des systèmes et capacités de gestion dont vous disposez à l’heure actuelle avant de vous lancer dans l’intégration. Le renforcement de ces systèmes doit être une partie importante de la stratégie générale. Aussi le dernier volet de votre évaluation consiste-t-il à examiner attentivement vos systèmes et vos capacités de gestion afin de pouvoir déterminer si vous avez les ressources humaines, matérielles et financières nécessaires à l’exécution des stratégies et des activités que vous avez choisies. Tous les systèmes de gestion doivent fonctionner de manière adéquate et efficace pour permettre une prestation réussie de services intégrés. Cette section ne couvre que trois aspects : les ressources humaines, la logistique et l’information pour le suivi et l’évaluation. Les deux premiers représentent souvent le maillon faible quand on cherche à procéder aux changements, le troisième revêt une grande importance pour décider de la réussite de votre stratégie et de vos activités. Le présent numéro ne discute pas du processus d’analyse du coût lié à l’adjonction de nouveaux services mais cette activité est très importante. L’analyse des coûts et des revenus pourrait mettre à jour diverses possibilités pour diminuer les coûts par le biais d’une nouvelle allocation des ressources, possibilités que les évaluations qualitatives n’arrivent pas toujours à saisir. Pour de plus amples informations sur l’analyse des coûts et des revenus et sur la manière dont cette analyse peut vous aider à offrir plus efficacement vos services, veuillez vous rapporter à «Utilisation des outils d’analyse des coûts et des revenus », Le Management, Volume VII, numéro 2, 1998. Revenez au dessus de la page Evaluer la capacité de votre système de ressources humaines L’intégration de services de prévention, de dépistage et de traitement des MST au cadre de la santé reproductive a de profondes implications sur la composition du personnel, notamment sur les politiques et les normes de recrutement ainsi que sur les compétences techniques et la supervision du personnel. Composition du personnel. Il est important de disposer d’un personnel suffisant pour dispenser les services intégrés. Le personnel actuel n’est pas toujours en mesure de prendre en charge le surcroît de travail que représentent les nouvelles activités des MST/VIH. Vous devez voir si votre personnel est déjà débordé par son travail ou s’il a du temps disponible pour s’occuper des nouvelles activités. Si le personnel est très occupé, vous pouvez envisager de recruter de nouveaux membres. L’utilisation de simples techniques telles que l’analyse de la circulation des clients peut donner des informations sur la manière dont le personnel utilise son temps, identifier les problèmes et les goulots d’étranglement dans l’organisation des services et montrer quand le personnel peut avoir du temps disponible. Cette information peut vous aider à redistribuer le personnel, à réorganiser les modes de travail ou à identifier le besoin de recruter des membres supplémentaires pour répondre aux demandes des nouvelles activités de MST/VIH. Pour des instructions sur la manière de faire une simple analyse des flux des clients, veuillez vous rapporter au Management de la planification familiale, « Réduire le temps d’attente des clientes », Volume 1, numéro 1, 1992. Compétences techniques. Vous devez examiner les capacités techniques de vos prestataires concernant les services de MST/VIH. Le personnel aura peut-être besoin d’une formation ou d’un recyclage pour assumer ses nouvelles responsabilités surtout dans le domaine de la communication et du counseling afin de pouvoir discuter avec vos clients de sexualité, de comportement sexuel, de culture et des rôles respectifs de l’homme et de la femme, de manière constructive et avec sensibilité. A vous de déterminer si votre personnel a besoin de formation pour comprendre la relation entre les services existants de santé reproductive et les nouveaux services de MST/VIH. En évaluant la capacité technique de vos prestataires, vous pouvez déterminer si l’éducation continue et la formation sur le tas suffisent ou s’il faut une formation plus intense. Descriptions des tâches. L’intégration des services de MST/VIH dans votre programme changera le mode de travail ainsi que les types et gammes de responsabilités de votre personnel. Par conséquent, il vous faut évaluer l’adéquation des descriptions actuelles des tâches et celles des relations de supervision. A vous de les revoir pour qu’elles soutiennent véritablement les conditions de travail et les besoins techniques. Rôles de supervision. La supervision est d’importance critique quand de nouveaux services sont ajoutés surtout dans le cas des MST/VIH. Vous devez vérifier que les directives actuelles de supervision suffisent pour des aspects aussi importants que le respect du caractère confidentiel, les pratiques et attitudes discriminatoires (surtout en ce qui concerne les MST et le VIH) et les bonnes attitudes du personnel à l’égard des clients. Des services de qualité ne sont possibles que si le personnel doit rendre compte de son comportement. Tous les membres du personnel doivent traiter les clients avec respect. Il est tout aussi essentiel de respecter le caractère confidentiel d’une consultation ou de l’information qui se trouve dans les dossiers. Vu la honte qui entoure souvent les MST et la peur attachée au VIH, les superviseurs devront prêter une attention particulière au respect des directives portant sur les attitudes du personnel à l’égard des clients. Votre évaluation portera également sur la capacité des superviseurs à développer des approches créatives de maintien du moral du personnel, surtout pour les agents qui doivent faire face aux situations quotidiennes difficiles des clients des MST/VIH. Le tableau suivant présente des exemples de questions permettant d’évaluer si le système de gestion des ressources humaines est capable d’offrir les services de MST/VIH dans le cadre de la santé reproductive. Exemples de questions pour évaluer les systèmes de gestion des ressources humaines Connaissances Compétences techniques Descriptions des tâches Rôle de supervision Tout le personnel est-il informé des faits fondamentaux sur les MST/VIH et le SIDA ? Tout le personnel comprend-il les pratiques et directives concernant la transmission des MST et du VIH : homme à femme, homme à homme, mère à enfant ? Les prestataires de service connaissent-ils les signes et symptômes courants des MST et les manières d’éviter l’infection ? Les prestataires de service sont-ils informés des dernières informations de technologie contraceptive et sont-ils capables d’offrir un counseling approprié sur les avantages et les risques des différentes méthodes de planification familiale pour la transmission des MST/VIH ? Les prestataires de services disposent-ils des directives nécessaires pour évaluer les risques de MST/VIH, la prise en charge syndromique et les normes de prescription des médicaments ? Vos prestataires de services et agents communautaires ont-ils de bonnes compétences de communication et de counseling ainsi que les bonnes attitudes pour conseiller les clients des services de MST/VIH et pour encourager des pratiques sexuelles sans risque ? Vos prestataires ont-ils les compétences nécessaires pour réaliser et/ou superviser régulièrement les procédures diagnostiques ? Le personnel a-t-il la capacité de gérer la prestation de plusieurs types différents de services ? Tout le personnel (prestataires de services, agents communautaires, réceptionnistes et personnel chargé de l’entretien) traite-il les clients avec respect ? Les descriptions des tâches de vos prestataires de service et de vos agents communautaires insistent-elles sur de solides compétences de communication et de counseling ? Les descriptions de tâches des superviseurs mentionnent-elles la nécessité de faire face de manière efficace et constructive aux situations personnelles difficiles des clients ? Les descriptions des tâches comprennent-elles des considérations pratiques spécifiques, par exemple, travailler le soir ou à des heures exceptionnelles, chose importante quand on traite des groupes particuliers tels que les hommes et les adolescents ? Les directives de supervision sont-elles adéquates pour résoudre les problèmes et renforcer les compétences du personnel qui travaille directement avec les clients ? Si les prestataires doivent offrir de nouveaux services exigeant de nouvelles connaissances, compétences et attitudes, les superviseurs sont-ils en mesure de les aider à exécuter ces nouvelles tâches et à utiliser leurs nouvelles compétences ? Les ressources sont-elles disponibles pour former vos superviseurs et pour faire des visites de supervision plus longues ? Les superviseurs ont-ils l’autorité nécessaire pour responsabiliser le personnel et prendre les mesures nécessaires si les politiques ne sont pas suivies ? Pouvez-vous donner l’autorité nécessaire aux superviseurs pour organiser les rotations, les nouvelles affectations, la formation supplémentaire ou les congés et pour accorder récompenses et reconnaissances au personnel de manière à maintenir son moral même dans des situations difficiles ? Tout le personnel a-t-il eu l’occasion d’étudier ses propres attitudes face aux MST/VIH et au SIDA ainsi que face aux personnes affectées par ces maladies ? A-t-il l’occasion de réévaluer ses attitudes dans le cadre d’une supervision continue ou de visites de supervision ? Revenez au dessus de la page Evaluer la capacité de votre système de logistique Les activités de MST/VIH dépendent autant d’un système fiable de logistique des médicaments que les services de planification familiale dépendent des fournitures contraceptives. Lors de ces dernières décennies, les programmes de planification familiale ont été renforcés par les efforts de mise en place de solides systèmes de logistique des contraceptifs. Mais les programmes de MST et de VIH supposant le dépistage des MST, le diagnostic en laboratoire et le traitement à base de médicaments dépendent de systèmes de logistique des produits pharmaceutiques qui ne fonctionnent peut-être pas encore de manière efficace. En outre, alors que les pays adoptent une politique de décentralisation, ils mettent en place des systèmes locaux ou communautaires d’approvisionnement en médicaments avec des compétences de gestion souvent peu développées. Toutes les activités de MST/VIH ont besoin de systèmes de logistique efficaces. Par exemple, si vous choisissez une stratégie de prévention qui se concentre sur la promotion de pratiques sexuelles sans risque grâce à l’utilisation des condoms, votre service et/ou vos activités de DBC doivent être constamment approvisionnées en condoms. Si un tel système n’est pas encore en place, vous devez pouvoir recommander les clients à un programme de marketing social ou à une pharmacie des alentours. Si vous décidez d’introduire le dépistage et le traitement de la syphilis dans vos services de santé maternelle, vous aurez besoin de tests de plasma réactifs et d’antibiotiques pour traiter les cas diagnostiqués. Si la disponibilité de ces produits pose problème, alors l’intégration d’une telle activité clinique de lutte contre les MSR n’a guère de sens. Il faudrait au moins que votre système de logistique vous permette de maintenir une offre suffisante de matériel d’IEC pour la distribution et l’affichage dans vos services. Plus que tout autre système de gestion, la logistique des médicaments et des produits contraceptifs représente le facteur le plus important de toutes les stratégies de prévention et de traitement des MST. Aussi, vous qui êtes le responsable, vous devez faire un effort concerté pour que ces systèmes fonctionnent de manière continue et efficace. Si vous ne pouvez pas le faire, vous devriez réexaminer la possibilité d’intégrer une activité de MST/VIH qui dépende de votre système de logistique. Les systèmes de logistique peuvent être très compliqués et il existe de nombreuses parties de ce système sur lesquelles vous ne pourrez exercer que peu de contrôle. Néanmoins d’autres éléments peuvent être contrôlés au niveau local : suivi de l’utilisation des médicaments et des condoms, calcul des besoins mensuels en produits consommables, maintien et mise à jour des niveaux de stock d’urgence, commandes passées à temps en prévoyant les délais de livraison, maintien de stocks suffisants et en bon état et limite des déperditions en faisant attention aux stocks excessifs et aux dates de péremption. Le tableau suivant présente des questions pour guider l’évaluation de votre système de logistique.   Exemples de questions pour évaluer les systèmes de logistique Sélection Prévisions Distribution Utilisation Pouvez-vous choisir les produits nécessaires pour les activités spécifiques que vous souhaitez intégrer ? Pouvez-vous identifier le nombre minimum de produits dont votre service a besoin ? Avez-vous identifié les sources, les réseaux de distribution et les solutions d’urgence au cas où la source principale ne parviendrait pas à vous livrer ? Pouvez-vous calculer de manière aussi précise que possible la quantité de condoms, de produits de laboratoire et d’antibiotiques dont vous avez besoin sur une période donnée ? Pouvez-vous prévoir vos besoins en produits en fonction de l’expérience antérieure ou du nombre de clients prévus ? Avez-vous les bons formulaires pour vous aider à faire de telles projections et de tels calculs ? Pouvez-vous planifier le transport des produits du niveau central ou régional jusqu’au dépôt local ou à votre établissement ? Avez-vous des moyens de transport disponibles et fiables pour apporter les produits du dépôt jusqu’à votre établissement ou de votre établissement jusqu’aux agents communautaires ou points de services dans la communauté que vous servez ? Avez-vous une structure pour l’emmagasinage des produits dans des bonnes conditions ? Pouvez-vous contrôler les dossiers de services pour suivre l’utilisation des produits ? Pouvez-vous déterminer si les médicaments appropriés sont distribués ? Pouvez-vous contrôler les normes de prescription des prestataires ? Revenez au dessus de la page Evaluer la capacité de votre système d’information de gestion Un bon système d’information de gestion qui permette de planifier, de suivre et d’évaluer vos activités est essentiel à la réalisation efficace des activités de MST/VIH. Si votre système d’information de gestion ne dégage pas d’informations complètes, exactes et ponctuelles, vous ne serez pas en mesure de suivre et d’évaluer continuellement vos activités et leurs résultats. Vos changements d’objectifs liés à l’introduction de services de MST/VIH demanderont des modifications dans votre manière d’évaluer les résultats et de suivre les activités, les dépenses et la performance du personnel. Par conséquent, vous devez également examiner les indicateurs que vous utilisez pour le suivi et l’évaluation de vos progrès et de vos accomplissements. Votre évaluation devrait comprendre un examen des dossiers des clients, des registres et des formulaires ainsi que de vos méthodes d’analyse et de la présentation des données. Une grande partie du système d’information existant peut être utile si vous savez vous en servir à de nouveaux fins, c’est-à-dire en posant de nouvelles questions sur les données existantes. Il faut estimer attentivement le besoin de disposer d’une nouvelle information d’une part et le coût que cela représente d’autre part. Des changements portés à votre système qui sont simples et qui ont peu d’impact sur le temps du personnel et les routines établies sont plus susceptibles d’être acceptés que ceux dont la réalisation est coûteuse et qui représentent un surcroît de travail important. Il est également important de se rappeler que les systèmes d’information ne signifient pas simplement collecte routinière de statistiques de services et réalisation de rapports standardisés. Les systèmes d’information supposent également que l’on réalise des évaluations locales rapides et d’autres enquêtes. Les données qualitatives provenant de groupes de discussion focalisée et d’interviews intensives peuvent être particulièrement utiles pour évaluer les changements comportementaux en faveur de pratiques sexuelles sans risque et pour évaluer la satisfaction des clients face aux services existants de santé reproductive et aux nouveaux services de MST/VIH. L’évaluation de votre système d’information de gestion doit également tenir compte de la facilité et de la fréquence avec lesquelles vous pouvez obtenir de la part d’autres organisations une information sur la situation des MST/VIH dans votre région. Le tableau suivant peut vous aider à évaluer si votre système d’information de gestion pourra supporter l’intégration des activités de MST/VIH. Exemples de questions pour évaluer les systèmes d’information de gestion Données provenant du système de dossiers Capacités d’analyse Autres sources d’informations Votre système d’information vous permet-il de déterminer le nombre de clients informés sur les avantages et les risques des diverses méthodes contraceptives pour la transmission des MST/VIH ? Votre système dégage-t-il des données sur les changements dans la gamme de méthodes ou sur l’utilisation de méthode double, de prévention de la grossesse et de protection des MST ? Peut-il envisager l’application des évaluations de risques de MST/VIH (telles que les recommandations d’utilisation des méthodes barrières pour la contraception et/ou la protection contre les MST ou les recommandations vers des services de diagnostic des MST) ? Pouvez-vous estimer le nombre de clients qui présentent un risque élevé ou chez lesquels on soupçonne une MST qui sont orientés vers un hôpital ou un service spécialisé en MST ? Pouvez-vous obtenir des informations sur les résultats du diagnostic et du traitement syndromiques et par les antibiotiques prescrits ? Avez-vous accès aux sources d’informations nécessaires pour estimer l’incidence et/ou la prévalence des MST et du VIH ? Pouvez-vous conduire des observations pour évaluer le respect des protocoles de protection contre les infections par les prestataires ainsi que la qualité des contacts entre conseillers et clients ? Pouvez-vous réaliser des interviews de sortie pour évaluer si les clients ont reçu l’information et les services appropriés et si leurs connaissances sont exactes et complètes ? Revenez au dessus de la page Evaluer d’autres domaines de gestion Le tableau suivant pose à titre d’exemple des questions concernant d’autres domaines de gestion. La réponse à ces questions (outre celles sur les ressources humaines, la logistique et l’information nécessaire) vous permettront d’avoir une bonne idée des forces et des faiblesses de vos capacités et de vos systèmes de gestion. Ainsi vous saurez si vous êtes prêt ou non à l’intégration. Exemples de questions pour évaluer d’autres domaines de gestion Fonction ou système de gestion Exemples de questions de gestion Planification et budgétisation Votre organisation fait-elle participer la communauté à la définition des besoins, des stratégies ou des objectifs ? Votre organisation peut-elle octroyer les ressources pour répondre à des besoins changeants ? Votre organisation ou votre dispensaire a-t-il accès à l’information sur la situation épidémiologique locale ? Des plans et budgets sont-ils formulés en fonction d’une évaluation réaliste de la capacité de votre organisation ou de votre dispensaire à atteindre ses objectifs ? Les plans identifient-ils des groupes cibles spécifiques pour les activités (population dans son ensemble ou populations à hauts risques) ? Politiques : soutien médical, directives pour la prestation de services de santé reproductive Les directives de prévention des infections sont-elles accessibles à tous les prestataires de services et les protocoles sont-ils toujours respectés ? Existe-t-il d’autres directives de prestation de services de santé reproductive et de services de MST/VIH pour tous les prestataires de services et se fondent-elles sur l’information scientifique la plus récente ? Votre organisation a-t-elle une politique portant sur l’utilisation de méthode double pour les clientes présentant les risques de grossesse et d’infections par les MST/VIH ? Etablissements et infrastructure Les clients qui consulteront les nouveaux services de MST/VIH sont-ils les mêmes que les clients actuels ou s’agit-il de personnes différentes ? Si ces personnes sont différentes, dans quelle mesure leurs besoins sont-ils également différents ? La salle d’attente et les salles de consultation sont-elles assez grandes pour recevoir un nombre plus grand de clients ? Existe-t-il un endroit privé, tant du point de vue visuel qu’auditif, pour un counseling confidentiel ? Les heures d’ouverture de votre dispensaire conviennent-elles aux clients, surtout les hommes et les adolescents ? Quels sont les changements du point de vue des locaux ou disposition qui seront nécessaires pour élargir l’accès et assurer le caractère privé et confidentiel ou encore pour introduire les services de laboratoire ? Gestion financière Dans quelle mesure l’adjonction de nouveaux services affecte-t-elle les budgets, la comptabilité et l’analyse des coûts et des revenus de votre organisation ? Quelles sont les politiques tarifaires qui régissent les nouveaux services si vous adoptez le principe des services payants ? Les revenus des services intégrés sont-ils plus ou moins élevés que les revenus des services non intégrés ? Relations communautaires Les communautés participent-elles au financement et à la réalisation des stratégies locales de prévention et de soins ? Les communautés ont-elles la capacité de gestion nécessaire pour devenir des parties importantes dans la réalisation de vos activités ? Avez-vous étudié les liens possibles entre vos services et les ONG ou d’autres organisations communautaires ? Travaillez-vous avec d’autres parties concernées pour planifier, mobiliser les ressources et suivre/évaluer les activités ? Recommandations Si votre dispensaire ne peut pas répondre aux demandes concernant la prévention, le dépistage ou le traitement des MST, existe-t-il ailleurs des services de counseling, de laboratoire ou de traitement des MST facilement accessibles ? Dans quelle mesure faut-il modifier les pratiques de supervision pour renforcer les liens avec les sites qui sont recommandés ? Quels sont les liens d’information nécessaires pour vérifier que vos clients reçoivent les services pour lesquels ils ont été envoyés ? Quelle est la formation supplémentaire dont a besoin votre personnel communautaire ou de clinique pour suivre les directives de recommandation et de services ? Revenez au dessus de la page Occasions et stratégies futures Plus vous ajouterez des services de santé reproductive à ceux que vous dispensez déjà, plus de nouvelles possibilités d’intégration se présenteront. De nouvelles technologies de prévention, de dépistage et de traitement des MST/VIH qui aident à diminuer le coût et la complexité de la prestation de ces services permettent de combiner les services spécialisés et les services centraux et de les introduire dans des cadres de santé reproductive à des coûts abordables. Au fur et à mesure que les responsables acquièrent de l’expérience et reconnaissent les stratégies qui réussissent, et au fur et à mesure que les stratégies deviennent plus sophistiquées et plus holistiques, les systèmes de gestion devront également évoluer. Les efforts que vous faites aujourd’hui pour évaluer et améliorer la capacité de gestion de votre organisation vous aideront dans le long terme car ils auront mis en place les fondements nécessaires aux intégrations futures. Revenez au dessus de la page Le Coin des commentaires Un forum de discussion des applications supplémentaires des concepts et techniques présentés du Management Sur l’évaluation du niveau de risque chez les clients… Un commentateur remarque que, « Ceux qui contractent des MST ne réalisent pas toujours qu’ils sont porteurs de maladies et résistent aux mesures de dépistage et de traitement. D’autres ne viennent pas consulter les services suite à la résistance, au refus d’admettre la maladie, au manque d’accès et à l’ignorance. » Sur l’identification des activités de MST/VIH pouvant être intégrées… Un commentateur insiste que, « Une certaine forme de dépistage et de traitement des MST doit toujours exister dans les programmes de planification familiale qui fournissent des services d’insertion du DIU et des examens gynécologiques. » Sur les nouveaux services de MST/VIH… Un commentateur explique, « Nous constations que le test du VIH et de l’AZT maternel est un moyen coût-efficace de prévenir la transmission périnatale du VIH. » Sur les ajustements aux services de gestion… Un commentateur explique, « Les ajustements que nous avons portés à nos systèmes de gestion en vue d’intégrer les activités de MST/VIH consistent à libérer une partie du temps du personnel, à renforcer la compétence technique du personnel au niveau du counseling des clients des MST/VIH, la réorientation des superviseurs, l’adoption de nouveaux registres des clients, l’acquisition d’antibiotiques supplémentaires et d’autres médicaments et la mise en place d’un système de gestion logistique pour les nouveaux médicaments. » Sur la suppression des barrières à l’intégration… Plusieurs commentateurs ont dit que, « La formation s’est avérée très efficace pour aider nos prestataires à surmonter certaines barrières médicales et culturelles qui auraient pu entraver nos efforts d’intégration. » Sur la baisse des coûts… Un commentateur signale, « Nous avons constaté qu’en offrant des services intégrés, nous arrivons à faire baisser nos coûts car ces activités reviennent plus chères quand elles sont exécutées séparément. La prestation de services intégrés nous permet également d’offrir une gamme plus étendue de services à chaque client. » Sur l’impact potentiel de l’adjonction de nouvelles activités de MST/VIH sur les clients de PF/SMI… Un commentateur met en garde, « Maintenant que nous avons intégré les services de dépistage et de traitement des MST à notre programme de PF/SMI, nous constatons que certains prestataires de services préfèrent les clients des MST car ils payent pour leurs services alors que les clients de la PF/SMI reçoivent gratuitement les services de vaccination et de planification familiale. » Revenez au dessus de la page X Liste aide-mémoire :   Intégrer les services de MST/VIH aux cadres de santé reproductive   Déterminer les besoins de vos clients en évaluant la gravité du problème des MST/VIH parmi vos clients et dans la zone que vous couvrez, le niveau de risque que courent vos clients de contracter et de transmettre les MST/VIH et déterminer si des services de MST/VIH sont déjà disponibles dans votre région.   Evaluer les conséquences positives et négatives liées à l’intégration des activités de MST/VIH à vos services actuels.   Choisir des stratégies appropriées soit pour le grand public soit pour des groupes spécifiques.   Comprendre les analogies et les différences opérationnelles entre la prestation des services existants et les activités de MST/VIH. Examiner votre cadre actuel de services et déterminer s’il est approprié de réaliser de nouvelles activités de MST/VIH de pair avec les services existants.   Identifier les éventuelles activités de MST/VIH pouvant répondre aux besoins de vos clients. Envisager des activités principales MST/VIH qui peuvent être intégrées au service de santé reproductive et des activités spécialisées de MST/VIH qui utilisent les compétences et l’infrastructure d’un service spécifique de santé reproductive.   Analyser les résultats de votre évaluation stratégique et opérationnelle et vérifier que votre stratégie et vos activités sont conformes à la mission et aux buts de votre organisation et convertir votre stratégie en un plan d’action approprié et organisé.   Déterminer si vos systèmes et vos capacités de gestion sont assez solides pour soutenir la prestation d’une gamme plus vaste de services intégrés au regard de vos ressources humaines et financières et de vos infrastructures.   Voir si votre personnel a le temps de s’occuper des nouvelles activités. Déterminer si vos prestataires de services ont les compétences techniques nécessaires pour offrir des services de MST/VIH et voir comment l’intégration affectera les descriptions des tâches et les rôles de supervision.   Evaluer votre système de logistique, surtout les éléments qui peuvent être contrôlés localement. Déterminer quelles sont les compétences dont aura besoin le personnel qui gère votre système de logistique.   Déterminer si votre système d’information de gestion dégage des informations complètes, exactes et ponctuelles pour le suivi et l’évaluation de vos activités et de leurs résultats. Revenez au dessus de la page Références The Boston Women’s Health Book Collective. Our Bodies, Ourselves: For the New Century, New York: Simon & Schuster, Inc., 1998. Cates, Willard, Jr. et Katherine M. Stone. « Family Planning, Sexually Transmitted Diseases and Contraceptive Choice: A Literature Update—Part I. » Family Planning Perspectives. 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