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Table des Matières
La proposition de M. Diop : Introduire les paiements par les clients IntroductionDans le monde en voie de développement, les gouvernements payent entre 63 et 75 pour cent de tous les coûts de la planification familiale, les bailleurs de fonds internationaux prennent à leur charge entre 15 et 20 pour cent, et le client lui assume entre 10 et 17 pour cent des coûts des services [Lande et Geller 1991]. Mais, au fur et à mesure que la demande s'accroîtra pour les services de planification familiale, les gouvernements et les bailleurs de fonds auront de plus en plus de mal à assumer les coûts de ces services. Conscientes de ce problème, les organisations de planification familiale envisagent d'autres options de financement de leurs services de santé et de planification familiale. En quête de nouvelles sources de recettes, maint responsable se pose la question suivante : «Les programmes de planification familiale devraient-ils faire payer pour les services?» Il est surprenant de noter que, d'après certaines études, les taux de continuation ne diminuent pas lorsqu'on commence à faire payer pour les services. De fait, elles indiquent que les taux d'utilisation de la contraception restent souvent les mêmes lorsqu'on commence à demander un prix modéré pour les services. D'autres expériences montrent que l'introduction des services payants peut en fait améliorer la qualité des services et faire du client un utilisateur davantage responsable de sa contraception [Ashford 1992]. Le présent numéro du Management de la planification familiale se penche sur le pour et le contre des services payants. Il montre comment les responsables peuvent juger s'il est faisable de demander aux clients de payer pour les services et comment venir à bout de la résistance à l'introduction des services payants. Il revoit ensuite les bases de la mise au point d'un système de paiement et présente en dernier lieu les grandes lignes d'un système standard de gestion des recettes. Le rédacteur invité de ce numéro est Stephen Musau de Carr Stanyer Gitau & Co., Nairobi, Kenya. Comptable et consultant spécialisé en gestion, M. Musau a travaillé avec le Projet FPMD sur la mise au point et institutionnalisation des systèmes de services payants dans plusieurs organisations non gouvernementales (ONG) du Kenya. — La Rédaction Le financement des services de planification familialeGénéralement, les services de planification familiale sont financés à partir d'une ou de plusieurs grandes sources de financement :
Le présent numéro du Management de la planification familiale examine le financement partiel des programmes de planification familiale en faisant payer les clients. Ces paiements représentent en fait le prix que doit verser le client pour les services qu'il reçoit. Le niveau de ces prix peut varier d'un programme à l'autre suivant les buts de chaque programme. Certaines cliniques de planification familiale cherchent à réaliser un bénéfice; elles essaient de récupérer l'intégralité ou une partie de leurs dépenses de fonctionnement et de réaliser une marge bénéficiaire. Des organisations à but non lucratif, tels que de nombreux programmes publics, essayent de fournir au plus grand nombre de gens possible des services gratuitement ou contre paiement symbolique. Parfois les différences ne sont pas bien claires entre les deux types de programmes. Certaines organisations à but lucratif peuvent chercher à étendre leurs services pour atteindre le plus grand nombre de clients possible alors que des organisations à but non lucratif chercheront peut-être à faire un bénéfice pour pouvoir élargir leurs services, investir dans du nouvel équipement ou offrir des services gratuits à des couples qui n'ont pas les moyens de payer. Les installations publiques peuvent bien demander de très faibles montants pour revaloriser les services qu'ils fournissent ou pour que les clients s'habituent à l'idée de payer. Un programme public pourrait commencer par demander des montants qui couvrent une toute petite partie dutotal des coûts, puis augmenter, avec le temps, les tarifs pour recouvrer une proportion des coûts de plus en plus grande. Analyser la situationPeut-être envisagez-vous de faire payer pour les services ou pensez-vous à subventionner certains services de base en faisant payer pour d'autres services. Comment sauriez-vous si l'une ou l'autre de ces solutions est faisable? Les réponses aux questions suivantes vous aideront à prendre ces décisions Quel est le but recherché par l'introduction de services payants? Si vous décidez de faire payer pour les services, le choix des services qui seront payants et des montants à faire payer dépendront de vos objectifs relatifs à l'introduction des services payants. Cherchez-vous à élargir l'accès aux services de base? Souhaitez-vous moins dépendre des crédits des bailleurs de fonds ou du gouvernement? Est-ce que vous voulez combler l'écart entre les dépenses de fonctionnement et les revenus? Les objectifs pour les paiements des services devraient être clairement définis et discutés car ce sera le point de départ de votre décision concernant : «Faire payer quoi?» et «Combien faire payer?» Pour certains programmes, ces recettes sont peut-être la seule manière de survivre du programme alors que pour d'autres, cela permet d'accroître l'accès et l'utilisation des services. Est-ce que les clients ont les moyens de payer pour les services que vous offrez? Les frais ne devraient pas être si élevés au point que les clients ne peuvent les supporter. Si ces derniers sont dans l'incapacité de payer, l'introduction des services payants ou l'augmentation du prix de ces services pourraient entraîner une nette diminution dans le nombre de clients. Aussi, devriez-vous envisager d'une manière ou d'une autre, d'aider les gens qui ne peuvent payer pour que les paiements ne deviennent un obstacle à l'obtention de services. La capacité des clients à payer vous aidera à déterminer la proportion des coûts que vous pouvez couvrir à partir des recettes et celle à recouvrer par le biais d'autres moyens.
Comment le client perçoit-il la qualité des services que vous offrez? Dans de nombreux pays, coût est synonyme de qualité pour les clients de la planification familiale. Si ceux-ci pensent que le programme offre des services de bonne qualité, ils seront davantage prêts à payer pour les services. On peut renforcer les normes de qualité des services en :
Les clients qui payent sont plus susceptibles d'apprécier la valeur des services qu'ils reçoivent.Cela les autorise à demander des services de haute qualité. On a démontré que lorsqu'un client paie pour des produits contraceptifs, il aura plus de chances de les utiliser. Est-ce que l'organisation vous permettra d'instituer un programme de paiements? Que l'organisation soit un établissement public du Ministère de la Santé, une organisation non gouvernementale (ONG) à but non lucratif, ou un programme du secteur privé à but lucratif, il vous faudra étudier les éventuelles dispositions réglementaires se rapportant aux services payants. Dans de nombreux cas, il faudra obtenir l'autorisation du gouvernement. Dans le secteur public, l'autorisation du gouvernement sera peut-être nécessaire pour recueillir et utiliser l'argent au niveau local. Généralement, il est plus facile de faire payer pour les services dans les secteurs non gouvernemental et privé que dans le secteur public. C'est la raison pour laquelle les ONG peuvent jouer un rôle de pionnier au niveau de la mise en place de systèmes de services payants démontrant leur faisabilité. Les programmes gouvernementaux peuvent ensuite profiter de cette expérience pour contrecarrer la résistance rencontrée face aux services payants dans le cadre de leurs programmes. Pouvez-vous mettre en place un système simple de collecte et de comptabilité des recettes? Le coût de mise en oeuvre d'un système de services payants devrait toujours être inférieur aux recettes escomptées des dits services. Le système devrait être d'utilisation facile ne demandant qu'un minimum de travail supplémentaire au personnel de l'organisation. Est-ce que la formation sanitaire pourra garder et utiliser une partie ou totalité des recettes collectées? La plupart des recettes réalisées par la formation sanitaire devrait pouvoir être gardée par celle-ci. Cet argent peut-être utilisé à l'initiative de la formation sanitaire pour soutenir ses propres activités, comme l'amélioration des services ou la rénovation des installations. Pour déterminer si les recettes vont profiter aux clients, vous devriez estimer quelle part du revenu total escompté sera affectée pour être utilisée par la formation sanitaire. Quel est le coût des services offerts par l'institution? Bien qu'on puisse fixer les montants sans connaître le coût effectif de la prestation de chaque service, il est important de chercher à estimer ce coût de manière exacte. En effet, le fait de connaître le coût de chaque service vous aidera à :
Une fois ces questions considérées, vous devez être prêt à prendre des décisions concernant quels services faire payer, quelles proportions des dépenses du programme seront recueillies auprès des clients, et combien demander à ces derniers pour divers types de services. Vous devriez également être prêt à décider comment les fonds institués peuvent être utilisés pourrenforcer la qualité et l'accessibilité des services. La section suivante présente des arguments pour et contre l'introduction des services payants et suggère diverses manières d'affronter l'éventuelle résistance venant du personnel et des clients. Surmonter la résistanceIl se peut qu'il y ait une résistance aux paiements au sein de l'organisation. Lorsque vous proposez de faire payer pour les services, vous pouvez entendre des arguments du genre «c'est contre nos règles, les services ont toujours été dispensés gratuitement», ou «les clients sont trop pauvres pour payer». Dans ce cas, il vous faudra peut-être convaincre le personnel, les superviseurs ou le conseil d'administration de l'intérêt et des avantages des services payants. Résistance de la part du personnel. Une fois prise la décision de faire payer pour les services, d'autres domaines de conflit peuvent se présenter. Par exemple, la collecte de l'argent peut entraîner le personnel dans de nouvelles tâches administratives qui ne leur paraîtront guère être un emploi judicieux de leur temps. Sachons toutefois que si une formation sanitaire peut garder une partie des recettes qu'elle a recueillie et l'utiliser pour améliorer ses services et ses installations, le personnel est généralement convaincu de l'importance du changement. Résistance de la part des clients. Les clients qui ont eu l'habitude d'obtenir gratuitement des services de planification familiale peuvent très bien s'opposer aux services payants. Il est important de leur faire savoir à l'avance que le paiement pour les services va être introduit. Une bonne campagne promotionnelle d'information publique lancée plusieurs mois avant l'introduction des services payants aidera à diminuer l'impact négatif des paiements introduits sur les taux d'utilisation et d'acceptation. Il est tout particulièrement important que les clients puissent voir par eux-mêmes les effets bénéfiques du nouveau système de paiement (par exemple, meilleurs services, moins de temps d'attente, heures d'ouverture plus commodes, salles d'attente fraîchement repeinte, etc.). L'argent des recettes est mis de côté pour ce genre d'améliorations. Même si le revenu sert uniquement à maintenir le niveau des services existants, il faudrait en garder une petite partie pour procéder à des améliorations bien visibles au niveau des installations et des services. Faites-savoir aux clients que ce sont eux qui ont financé ces améliorations concrètes en affichant une liste de ces améliorations dans la salle d'attente. Le niveau des taux fixés est important. Si le niveau de départ est faible, les clients n'objecteront peut-être pas à l'idée de devoir payer pour un service. Et au fur et à mesure que les clients s'habituent à l'idée de payer pour des services de planification familiale, on peutprogressivement augmenter le prix. Décider du type de paiement à introduireIl existe un certain nombre de types de paiement différents pouvant être introduits : droits d'enregistrement, cotisations, paiement pour les services et les contraceptifs. Quel que soit le type de paiement que vous décidez d'introduire, le barème devrait être affiché à un endroit bien visible pour que les clients connaissent le coût de l'enregistrement et/ou des services individuels offerts dans la formation sanitaire. Les droits d'enregistrement sont un montant fixe exigé auprès du client à chaque visite. Les cotisations demandent aux clients de payer un montant fixe sur une base annuelle, lui donnant ainsi droit à toute une gamme de services cliniques. Les paiements pour services sont demandés pour chaque service, par exemple examen, conseils ou tests de laboratoire. Ceux-ci englobent souvent le coût de la méthode de contraception que choisit le client. Ou alors on peut fixer un montant forfaitaire pour une visite initiale et une revisite. La visite initiale pourrait englober le coût de l'examen, des conseils et de la méthode contraceptive, la revisite pourrait couvrir le coût du réapprovisionnement en contraceptifs ou d'une consultation. Les frais des contraceptifs peuvent être demandés au client séparément des autres services qu'il reçoit.
Déterminer combien faire payerCapacité de payer. Il existe plusieurs moyens de décider combien on demandera pour un service. Le plus facile est d'établir le montant en fonction de ce que les clients peuvent et sont prêts à payer. On peut procéder de diverses manières. Par exemple, on peut fixer un montant en fonction de ce que les clients payent pour des services dans d'autres cliniques de planification familiale qui font déjà payer. Le montant se situera entre ceux demandés dans les formations sanitaires privées à but lucratif (qui ont généralement les tarifs les plus élevés) et les prix dans les formations sanitaires publiques (qui sont souvent gratuites). Prix des articles ménagers. Un autre procédé consistera à fixer le prix en vous alignant sur le prix de produits courants dans le ménage, par exemple un kilo de riz, un litre d'huile, une bouteille de bière ou une limonade. Les responsables sanitaires d'une zone de santé au Zaïre ont décidé que le prix de la cotisation mensuelle ne devait pas dépasser le prix de deux kilos de soja. L'Association pour la Parenté responsable du Surinam base sa cotisation annuelle sur le prix de douze limonades. Cette cotisation annuelle qui est l'équivalent du prix d'une limonade par mois donne le droit au client à une année de services de planification familiale. Objectifs spécifiques. Une autre approche consiste à ce que les responsables fixent des objectifs spécifiques pour le recouvrement des coûts. Par exemple, un responsable peut viser à recouvrer 20% des dépenses de fonctionnement en faisant payer les clients. A cette fin, les responsables doivent estimer le coût de chaque type de services en se basant sur les coûts actuels du temps du personnel (basé sur les salaires), des contraceptifs et d'autres produits utilisés pour fournir ce service. Une fois que vous avez estimé le coût de chaque service, vous pouvez fixer un montant qui permettra au programme d'atteindre ses objectifs sur le plan du recouvrement des coûts. Dans le cas des deux premières approches, le tarif se fonde sur ce que le client peut payer ou paie déjà pour les services et les produits. Dans le troisième cas, le montant exigé se fonde sur les objectifs du programme, par exemple une plus grande autonomie financière ou un recouvrement de coûts suffisant pour pouvoir élargir l'accès aux services à des groupes spécifiques de clients dans une zone pauvre ou mal desservie. Mettre au point un système de contrôle pour le recouvrement des recettesIl est conseillé de centraliser la collecte d'argent en un seul lieu pour chaque structure de services. On dispose ainsi d'un lieu où l'on peut procéder à tout ajustement de paiement nécessaire et approprié pour ceux pouvant avoir du mal à payer la somme entière. Un reçu sera donné à tout client qui s'est acquitté de son paiement et une copie sera gardée pour les comptes de l'organisation. Quant auxclients qui ne savent pas lire, on mettra en place des procédures types permettant de s'assurer qu'ils reçoivent des informations appropriées et faciles à comprendre. L'administration d'un système de paiement des clients demandera certains changements de procédures pour l'organisation, et de fonctions pour le personnel, car il faut vérifier que l'argent reçu est bien comptabilisé et utilisé de manière productive. L'introduction de paiements des clients repose sur les éléments suivants :
Lorsqu'on met en place un système visant à faire payer les clients, il faut se rappeler des aspects suivants : Les frais administratifs liés au fonctionnement du système des services payants doivent être pris en compte lorsqu'on décide de faire des recettes et qu'on conçoit un système de paiement. Un système de supervision doit être mis en place pour que le travail de tous ceux qui sont impliqués dans la facturation ou les recettes puisse être contrôlé par une tierce personne aux fins de conformité. Il n'est pas une bonne idée de confier à une seule personne la responsabilité de plusieurs transactions telles l'enregistrement des clients, la recette ou la comptabilité. Les informations des comptables financiers doivent être régulièrement comparées à celles d'autres dossiers de la formation sanitaire, par exemple les fiches de stocks ou les registres journaliers des activités. Par exemple, on peut comparer le registre journalier des activités qui note les services fournis et les contraceptifs distribués avec le registre comptable pour vérifier que, pour chaque client, toutes opérations comptables sont régulièrement inscrites.
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___ 1. Mères pauvres qui sont soit au chômage, soit ont faible salaire
___ 2. Mères grandes multipares sans moyens de payer ___ 3. Clients qui possèdent un demi-hectare de terre ou moins ___ 4. Femmes mariées ou non qui se trouvent sans soutien financier ___ 5. Tous les clients qui présentent une dérogation de non-paiement délivrée par un agent du programme sur le terrain ___ 6. Elèves ou étudiants qui ne peuvent pas obtenir d'assistance financière de la part de leurs parents ou d'autres personnes concernées ___ 7. Membres du personnel de la formation sanitaire et leur proche famille (mère, fille, père, fils) ___ 8. Clients envoyés par des formations sanitaires situées dans des zones à faible revenu ou mal desservies Paiement total demandé __________________________________
[Adapté de la liste aide-mémoire des critères d'accès au fonds TYAGI mise au point dans le projet «Marie Stopes/Population and Health Services Programme», Kenya] |
Si l'on veut que les services de planification familiale soient plus disponibles pour tout le monde, quel que soit le niveau de revenus, il est important de se donner un système qui exonère entièrement certaines catégories de personnes telles les handicapés ou les pauvres sans travail. Par exemple, au Zimbabwe, les clients qui sont en dessus du salaire minimum sont exonérés du paiement. Un système devrait également être mis en place pour demander moins à ceux qui ne peuvent pas payer le montant intégral en réduisant celui en fonction de critères standards des revenus. L'exemple des «Solutions pratiques» sur les pages précédentes présente un système de dérogations qui utilise un ensemble de critères standards pour déterminer quels clients ont droit au fonds de réserve pour payer une partie du montant de leur consultation.
Tout système pour supprimer ou diminuer les paiements, doit être d'administration simple pour ne pas exiger trop de temps de la part du personnel. Un tel système doit avoir les contrôles nécessaires pour s'assurer que les gens n'en abusent pas. Un simple questionnaire aidant à évaluer la situation économique du client peut être un instrument utile pour garantir une approche uniforme. Une échelle de tarifs dégressifs en fonction des revenus du ménage et de la dimension de la famille permet aux clients de payer la somme qu'ils peuvent se permettre. Le mode de paiement devrait être souple de sorte à ce que, si un client ne peut se permettre de payer comptant, il peut payer en nature. Par exemple dans un hôpital zaïrois, les femmes peuvent payer en travaillant dans le jardin de l'hôpital où elles cultivent des légumes pour les enfants mal nourris.
Une fois que vous avez mis en place un système général de paiement, il est important d'informer la communauté de ce changement. La communauté a le droit de connaître le prix de chaque service, la manière dont ces revenus sont utilisés et si l'organisation réalise un profit. Il est également important d'expliquer que ces recettes sont utilisées pour améliorer les services dela formation sanitaire en général et pour subventionner le coût de la prestation pour ceux qui ne peuvent pas payer. Si vous lancez une campagne promotionnelle pour faire connaître votre nouvelle structure de tarifs, choisissez le média qui est le plus susceptible d'atteindre le public cible. Vérifiez bien que les messages soient pertinents, éducatifs et motivants.
Une bonne promotion du nouveau système de services payants consiste à faire connaître au public l'existence des exonérations, dérogations, réductions de tarifs ou diverses options de paiement. En effet, l'existence de ces possibilités montrent que l'institution se préoccupe du bien-être des groupes défavorisés dans la communauté. Il est important de souligner que le revenu obtenu aidera la formation sanitaire aussi bien à continuer à fournir des services qu'à en assurer la qualité.
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