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Comment les formations sanitaires régionales de Gambadé réagissent à la décentralisation
Depuis quelques années à travers le monde, certains Ministères de la santé se sont lancés dans un processus de décentralisation. De nombreuses organisations non gouvernementales songent également à transférer le pouvoir de décision au niveau du terrain, et les bailleurs de fonds encouragent la décentralisation en appuyant des initiatives visant à accroître les capacités de gestion des responsables de terrain de façon à ce qu'ils puissent utiliser leurs nouveaux pouvoirs de façon judicieuse et efficace.
Que votre gouvernement ou votre organisation soit en train de planifier une initiative de décentralisation ou que celle-ci ait déjà commencé, vous devez savoir quels sont les objectifs de l'initiative de décentralisation, comment elle peut bénéficier à vos clients et comment votre fonction et votre rôle dans l'ensemble du programme seront affectés. Ce numéro du Management de la planification familiale explore l'évolution du rôle des responsables aux niveaux central et local et les compétences en gestion qu'ils doivent avoir pour opérer efficacement dans un environnement décentralisé.
Les rédacteurs invités de ce numéro sont Saul Helfenbein, Riitta-Liisa Kolehmainen-Aitken et Bill Newbrander. Saul Helfenbein est Directeur adjoint du Programme de population de Management Sciences for Health, Riitta-Liisa Kolehmainen-Aitken est Analyste de l'évaluation de l'Unité d'évaluation de FPMD et Bill Newbrander est Associé principal du Programme de financement de la santé de MSH. Ils ont aidé les gouvernements du Bangladesh, de l'Indonésie, de Madagascar, du Sénégal, de Papouasie-Nouvelle-Guinée, des Philippines et du Zimbabwe à décentraliser leurs services de santé et de planification familiale.
—La Rédaction
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Décentralisation de la gestion des programmes de planification familiale: Regardez avant de sauter
La décentralisation est une question de pouvoir. Ce terme décrit généralement le transfert de pouvoir des niveaux administratifs supérieurs aux niveaux inférieurs dans diverses structures organisationnelles, bien que la quantité de pouvoir transféré puisse varier énormément. Il peut signifier transférer uniquement le contrôle sur des fonctions de gestion spécifiques comme la planification et la budgétisation du niveau central au niveau du terrain, ou faire passer les responsabilités de la totalité d'un programme à une institution bien délimitée géographiquement tel qu'une administration provinciale ou de district.
Le raisonnement pour toute initiative de décentralisation est d'accroître l'efficacité, l'efficience et la performance du programme. On s'attend également à ce que la décentralisation améliore la coordination inter-sectorielle et stimule la participation communautaire. Bien que la décentralisation puisse être lancée avec les meilleures intentions, il faut parfois des années pour développer les compétences et obtenir l'appui des responsables du niveau central et local avant d'atteindre ces objectifs.
Certains experts mettent en garde que les gouvernements décentralisent parfois tout simplement pour se décharger de responsabilité de la gestion des programmes sur le terrain parce que le niveau central ne sait plus quoi faire pour améliorer les services de santé. Dans ce type de situation, l'absence d'engagement politique et l'insuffisance de ressources empêchent les responsables de terrain de planifier et de gérer leurs programmes avec succès. Sans aide pour améliorer leurs capacités, les responsables locaux ne feront pas bon usage de leur nouveau rôle de dirigeant.
La décentralisation fonctionne si plusieurs éléments clés sont en place: il s'agit de la formulation d'objectifs clairs, de la définition judicieuse des limites entre les fonctions contrôlées par le niveau central et celles contrôlées par le niveau du terrain, et d'un appui technique et matériel au personnel de terrain pour renforcer la capacité locale. Il faudra se préoccuper des questions concernant la planification familiale telles que l'établissement et le contrôle des normes de prestation des services; la façon d'intégrer et de coordonner les activités d'information, éducation, et communication (IEC) au niveau national et au niveau local; et la façon dont les stratégies locales de prestation de services viendront appuyer les objectifs nationaux en matière de population. Pour déterminer comment s'attaquer à ces problèmes, les responsables de terrain et les responsables au niveau central devront collaborer étroitement pour la reconception et la mise en oeuvre de leurs programmes de planification familiale.
Ce numéro du Management de la planification familiale vous aidera à évaluer les possibilités et les risques inhérents au processus de décentralisation de votre programme. Il vous aidera à identifier les nouvelles relations qui doivent exister entre les responsables au niveau central et au niveau local et les types de compétences que doivent avoir les responsables au niveau local pourque la décentralisation ait un impact positif sur la performance des programmes de planification familiale.
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Qu'est-ce que la décentralisation?
La décentralisation peut être le résultat de politiques établies par les niveaux les plus élevés du gouvernement; qu'il s'agisse de directives administratives émises par un ministère ou une direction responsable de la mise en oeuvre du programme ou d'une décision prise par une organisation privée. Lorsqu'un organisme gouvernemental ou une organisation privée décide de décentraliser, il peut avoir recours à toutes sortes de méthodes. Ce numéro du Management examine les stratégies de décentralisation au sein des secteurs public et privé.
Décentralisation du secteur public. On peut introduire la décentralisation dans le secteur public au moyen d'une politique nationale de décentralisation à grande échelle d'un ou plusieurs secteurs publics, ou bien la décentralisation peut avoir lieu graduellement en transférant la responsabilité de certaines fonctions de gestion à des niveaux inférieurs au fil du temps. Dans le secteur public, on peut réaliser la décentralisation en transférant divers degrés de compétences (ou pouvoirs) du niveau central :
- aux divisions ou cellules de terrain relevant du même ministère ou du même organisme;
- à d'autres niveaux de gouvernement tels que les unités administratives régionales, provinciales ou locales;
- à des autorités publiques semi-autonomes (comme les conseils d'administration d'hôpitaux) ou à des organisations à but lucratif ou non lucratif.
Dans le premier cas, on transfère un pouvoir limité aux niveaux inférieurs de terrain relevant du ministère ou de l'organisme. Dans le second cas, une bonne partie de la responsabilité de la gestion des programmes et activités est transférée à des niveaux administratifs inférieurs, ne laissant que des fonctions limitées sous le contrôle de l'administration centrale du ministère ou de l'organisme. Dans le troisième cas, le gouvernement abandonne la responsabilité pour des programmes spécifiques au profit d'un organisme public ou à d'une organisation privée.
Décentralisation dans le secteur privé. Dans le secteur privé, une grande organisation peut décider de transférer la gestion de programmes ou fonctions spécifiques à un ou plusieurs départements de terrain au sein de l'organisation, ou à d'autres groupes privés qui peuvent mettre en oeuvre ces programmes. A l'origine de ce changement on peut trouver le souhait de rationaliser les services, prendre les décisions plus rapidement et les adapter au niveau local, ou coordonner les programmes au niveau local, de façon à éviter le dédoublement des services. La décentralisation du secteur privé, qui peut se produire indépendamment de toute initiative gouvernementale, peut même inspirer le secteur public à en faire autant.
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Définition des termes de la décentralisation
On rencontre constamment quatre termes qui catégorisent les moyens de réaliser la décentralisation: déconcentration, délégation, dévolution et privatisation. Bien que ce numéro ne se serve pas de ces termes, les méthodes de transfert des pouvoirs qu'ils définissent sont traitées dans la partie discussion.
La déconcentration signifie que certaines fonctions de gestion, telles que l'établissement de budgets pour les programmes, sont transférées du niveau central aux cellules de terrain au sein du même organisme ou de la même organisation, mais que le contrôle global du programme reste au niveau central.
La délégation décrit une stratégie selon laquelle le niveau central transfère la responsabilité de certaines fonctions de gestion telles que l'élaboration et la réalisation d'un programme de formation à des organisations extérieures à la structure bureaucratique habituelle, et qui ne sont par conséquent contrôlées par le niveau central que de façon indirecte.
La dévolution concerne le transfert de pouvoir à des sous-entités nationales publiques, nouvellement créées ou renforcées, dont les activités ne relèvent pas du contrôle direct du gouvernement. Selon cette approche, la responsabilité pour, et l'autorité sur, un programme de planification familiale sont généralement transférés à une entité provinciale ou municipale.
La privatisation concerne le transfert de fonctions de gestion spécifiques, telles que la logistique et la formation, à des organisations privées commerciales ou à but non lucratif extérieures à la structure gouvernementale. Certains experts pensent que la privatisation n'est pas un moyen de décentralisation parce que dans ce cas le gouvernement abandonne ses responsabilités au lieu de transférer ses pouvoirs à des niveaux inférieurs. |
Reconnaître les opportunités de la décentralisation
De nombreuses initiatives de décentralisation de programmes de planification familiale viennent du niveau central ou du siège d'un organisme ou d'une organisation. Mais il peut arriver, lorsque les responsables locaux montrent qu'ils sont capables de performances de haut niveau dans des programmes de planification familiale à grande échelle comme au Bangladesh, que leurs succès convainquent le niveau central de décentraliser. Les responsables centraux peuvent reconnaître l'intérêt des programmes à répondre rapidement aux besoins des clients et transfèrent des pouvoirs plus importants et plus étendus aux responsables de terrain.
Lorsqu'un organisme ou une organisation décide de décentraliser, les responsables locaux doivent profiter de l'occasion pour jouer un rôle de leader plus important dans le programme. Les responsables locaux doivent analyser la situation en posant les vraies questions et se servir desréponses qu'ils obtiennent pour acquérir les compétences nécessaires pour utiliser leurs nouveaux pouvoirs à bon escient. A long terme, s'ils réussissent à atteindre les objectifs de leurs programmes et à obtenir de bons résultats, les responsables locaux pourront prouver que la décentralisation était la bonne voie à suivre.
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Réponses aux questions clés
L'enthousiasme pour pour suivre la décentralisation doit s'accompagner d'objectifs clairs et d'une bonne planification. Que la décentralisation ait déjà commencé ou non, tous les responsables doivent résoudre plusieurs questions clés et savoir qui sera responsable des programmes de planification, qui aura l'autorité d'affecter et de gérer les ressources et qui sera responsable pour la performance en matière de finances et de programmes.
Quels sont les objectifs déclarés de l'initiative de décentralisation? Les responsables doivent comprendre les raisons pour lesquelles l'organisme ou l'organisation décentralise. Il peut s'agir de réduire les coûts, d'alléger la bureaucratie, d'améliorer l'efficacité, d'accroître la participation communautaire ou de centrer les services davantage sur les clients. Lorsque l'on comprend bien les raisons de la décentralisation, on est à même d'élaborer des stratégies pour atteindre les objectifs de l'initiative de décentralisation.
Comment l'initiative de décentralisation sera-t-elle autorisée et mise en oeuvre? Les responsables doivent savoir si la décentralisation sera instituée par la promulgation d'une loi constitutionnelle ou d'un décret. Par exemple, si la décentralisation est instituée par un décret, il sera plus facile d'en changer le champ d'application à l'avenir. Mais dans les deux cas, les responsables doivent savoir si les pouvoirs seront transférés petit à petit ou tout d'un coup.
Quels programmes ou fonctions seront décentralisés? Les responsables doivent savoir quelles fonctions seront décentralisées et comment la décentralisation affectera la gestion de leurs programmes. Par exemple, lorsque l'on transfère la responsabilité de la logistique, les niveaux inférieurs peuvent avoir à traiter avec plusieurs organismes et devoir obtenir l'approbation des douanes ou d'autres organismes avant de pouvoir procéder à des achats ou passer des contrats.
A qui ces programmes ou fonctions seront-ils transférés? Pour évaluer l'impact de ces changements sur leurs programmes et sur le rôle global de leur organisation, les responsables doivent savoir qui aura la responsabilité, l'autorité et le contrôle de certaines fonctions de gestion ou de programmes tout entiers après la décentralisation. Lorsque les fonctions de gestion sont transférées à un autre niveau, il arrive que les relations au sein de l'organisation et l'établissement de rapports soient longuement perturbés.
Par exemple, la décentralisation peut signifier que les services de planification familiale seront repris par les centres de santé maternelle et infantile (SMI) au niveau local, ou bien que la logistique des contraceptifs sera transférée à l'hôpital de district.
Quel impact ces changements auront-ils sur les postes de prestation de services? Le transfert des pouvoirs coïncide généralement avec de nouvelles attentes concernant les rôles et responsabilités du personnel de terrain. On demandera peut-être aux superviseurs de planification familiale de superviser pour la première fois des activités de santé maternelle ou le travail des accoucheuses traditionnelles. Des nouvelles procédures de référence peuvent ajouter des charges supplémentaires aux unités de soins de santé primaires et exiger que les responsables contrôlent les activités des postes de santé plus étroitement. C'est pourquoi les responsables doivent examiner comment la décentralisation affectera le travail de leur personnel et décider si leur personnel a les compétences nécessaires pour exécuter ses nouvelles fonctions.
Quelles compétences doivent avoir les responsables? La décentralisation modifie les rôles et les responsabilités des responsables à tous les niveaux. Les responsables aux niveaux central et local doivent connaître leurs nouveaux rôles dans le programme, les nouveaux pouvoirs dont ils disposeront et les nouvelles compétences à acquérir par eux et leur personnel pour jouer efficacement leur rôle. Par exemple, le responsable de terrain ayant d'avantage de responsabilité, devrait participer de façon plus active à la gestion des finances ou des systèmes d'information, alors que le responsable au niveau central aurait besoin d'assumer un plus grand rôle de formation et d'assistance technique.
Identifier les conditions nécessaires à une décentralisation réussie
Il faut qu'un certain nombre de conditions soient réunies pour que la décentralisation réussisse. Sans ces conditions préalables, les responsables des niveaux central et local risquent de voir leurs bonnes intentions échouer. A une réunion récente du Comité consultatif régional francophone (FRAC), les membres d'Haïti et de 16 pays francophones d'Afrique ont partagé leurs expériences et préoccupations en matière de décentralisation de la gestion des programmes de planification familiale. Au cours de la réunion, ils ont identifié les conditions préalables à la décentralisation :
- une volonté politique suffisamment forte aux niveaux central et local d'appuyer l'initiative et le processus;
- des compétences en gestion adéquates à tous les niveaux;
- un plan de mise en oeuvre clairement défini;
- un cadre administratif légal délimitant les pouvoirs de chacun;
- des ressources adéquates;
- l'intérêt, la participation et l'engagement des dirigeants locaux.
Après avoir identifié les conditions préalables à la décentralisation, les membres du FRAC ontmis au point une liste de mesures administratives qui aideraient à faire réussir la décentralisation. Cette liste comprend :
- définir les pouvoirs qui sont transférés et les mécanismes de transfert (responsabilité et autorité pour les fonctions administratives doivent toujours aller de pair);
- maintenir un dialogue régulier entre les planificateurs de ressources au niveau central et les planificateurs de soins de santé et les responsables de programme au niveau local;
- énoncer clairement les buts et objectifs des programmes de décentralisation;
- s'engager à fournir un financement annuel correspondant aux besoins du programme;
- élaborer des procédures de comptabilité qui permettent aux responsables de suivre le mouvement des fonds entre les niveaux central et local;
- faire la liste des compétences dont auront besoin les responsables aux niveaux central et local pour assumer leurs nouveaux rôles et s'assurer que les responsables reçoivent la formation nécessaire;
- élaborer des politiques de personnel, des grilles de salaires appropriées et des mécanismes de compensation des performances permettant aux responsables de garder le personnel qualifié;
- instituer des systèmes de supervision adéquats reflétant les problèmes et les besoins au niveau local.
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Solutions pratiques—le Bangladesh
Faire de la participation communautaire un objectif de la décentralisation
Au Bangladesh, une initiative qui a débuté comme moyen d'appuyer l'effort de décentralisation du gouvernement a fini par devenir le moyen par lequel le gouvernement exécute maintenant son programme national de planification familiale au niveau local. En huit ans, le Programme d'initiatives locales (LIP) du Bangladesh est passé d'un petit programme expérimental donnant aux communautés un rôle à jouer dans la gestion des activités de planification familiale locales à un programme couvrant près de 20% du pays. Dès son début, ce programme s'est concentré exclusivement sur la communauté.
La politique nationale visant à décentraliser la planification et la gestion financière des programmes de planification familiale au niveau du sous-district a beaucoup contribué à lancer le processus. Mais même lorsque les politiques nationales de décentralisation ont été abrogées et que l'on a aboli les pouvoirs locaux, l'approche communautaire est restée forte et a été un facteur crucial de progression de la décentralisation du programme de planification familiale. La participation communautaire avait alors démontré qu'elle avait un impact mesurable sur la performance: dans les programmes gérés par la communauté, le taux d'utilisation de contraceptifs avait augmenté en moyenne de 20%.
Les bons résultats du programme ont convaincu les autorités gouvernementales et les directeurs de programme aux niveaux du district, régional et central que la participation communautaire était le moyen d'atteindre les objectifs nationaux. Ils ont poursuivi la politique permettant aux collectivités locales d'affecter des fonds générés localement à leur programme de planification familiale de façon à pouvoir mettre en oeuvre les plans locaux. Cette pratique est devenue de plus en plus populaire, et en novembre 1994 elle est devenue la politique nationale.
Former une équipe de gestion locale de la planification familiale
Dans le cadre du programme national de planification familiale, le processus de décentralisation s'est inspiré d'une philosophie d'actions à base communautaire pour appuyer les prestataires de services publics. Pour encourager la communication et la collaboration entre tous les niveaux administratifs du programme, le LIP a conçu une structure de gestion réunissant des personnes de toutes les classes sociales et de toutes les professions pour planifier et assurer des services de planification familiale à la communauté.
L'équipe se compose de responsables communautaires élus, de l'administrateur gouvernemental local et de cadres du programme public de planification familiale (Visiteur de bien-être familial, inspecteur de planification familiale et assistant de bien-être familial). Ces membres de l'équipe travaillent ensemble en mettant leurs ressources, leurs connaissances et leur expertise en commun. En travaillant ensemble, l'équipe a une base de connaissance solide des besoins en planification familiale et en soins de santé maternelle et infantile ainsi que des coutumes de la communauté et peut compter sur l'engagement et l'appui actif des autorités gouvernementales.
Elaboration de plans d'action
L'outil qui sert à coordonner tous les aspects du programme de planification familiale est le Plan d'action. Les responsables communautaires mettent au point les Plans d'action et sont encouragés à inclure dans leurs plans de nouvelles idées pour améliorer les performances du programme. Le plan fournit aux collectivités un schéma directeur d'action, en spécifiant les activités à exécuter et les rôles et responsabilités des membres de la communauté. Au niveau local, les administrateurs de programmes s'en servent pour identifier et résoudre les problèmes à mesure qu'ils se posent et pour suivre de près les performances du programme.
Les Plans d'action sont devenus la base des programmes de planification familiale au niveau du sous-district. Dans les zones couvertes par le LIP, les autorités locales et les membres de la communauté travaillent désormais ensemble à mettre au point des plans d'action annuels, gérer les finances du programme et organiser ou fournir la formation au personnel et aux volontaires du programme. En outre, ils rendent des comptes sur les performances du programme en se basant sur les objectifs fixés dans leurs Plans d'action. Le résultat est un plan d'action efficace qui assure un meilleur accès à des services de haute qualité.
Fournir un appui efficace
Une foule d'interventions a été nécessaire pour appuyer l'initiative au début et lui donner la possibilité d'enregistrer des résultatssatisfaisants :
- La Direction nationale de la planification familiale a fourni des conseils et un appui pour établir des systèmes de gestion locale, former le personnel local, superviser les responsables locaux de la planification familiale et aider à résoudre les problèmes afin de soutenir les initiatives locales de gestion pendant des périodes de transition difficiles.
- L'USAID offre des mesures incitatives sous forme de dons pour aider les responsables communautaires à mettre en oeuvre les plans d'action qu'ils préparent après avoir visité d'autres sites. L'élaboration d'un Plan d'action est devenue un événement annuel pour les collectivités et d'autres bailleurs de fonds fournissent maintenant des mesures incitatives à d'autres communautés.
- Au début, les responsables communautaires ont pris connaissance d'autres programmes de participation bien réussis dans le cadre d'un arrangement de collaboration sud-sud avec le programme de planification familiale d'Indonésie. Le processus d'apprentissage à partir d'autres programmes bien réussis a été institutionnalisé et est réalisé maintenant entièrement au Bangladesh dans le cadre de voyages d'étude dans le pays.
- Les communautés mobilisent des volontaires pour appuyer les agents de l'Etat de façon à ce que ceux-ci puissent se concentrer sur l'élaboration de stratégies, la planification de programmes et la résolution de problèmes. Il y a désormais plus de 25.000 femmes volontaires. Ces femmes aident efficacement leurs voisines à devenir des utilisatrices de contraceptifs actives et satisfaites, et leur rôle dans le programme de planification familiale a relevé sensiblement leur statut social aux yeux de leur communauté et de leurs familles.
A mesure que la couverture du LIP s'étend et que les communautés assument une plus grande part des coûts du programme, la stratégie LIP s'étend à des sous-districts tout entiers si bien que cette stratégie est devenue la norme de la gestion décentralisée du programme de planification familiale au Bangladesh. |
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Reconnaître les avantages et les problèmes potentiels de la décentralisation
Le transfert de pouvoir dans une initiative de décentralisation peut créer à la fois des avantages et des risques au niveau central, au niveau local et pour le client de planification familiale. La décentralisation a de nombreux avantages potentiels, mais elle ne résout pas nécessairement les problèmes existants, et l'on n'obtient pas toujours les avantages attendus. Cette mise en garde faite, il faut examiner avec prudence les avantages résumés dans la page suivante et les décisions de décentralisation ne doivent être prises qu'après un examen attentif des avantages et des problèmes potentiels.
Avantages et problèmes potentiels de la décentralisation
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Activité
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Avantages potentiels
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Problèmes potentiels
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Planification stratégique
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On peut s'occuper davantage de la planification stratégique et des performances du programme.
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Le sentiment de propriété et de contrôle du programme au niveau local peut mener à conflit avec la direction au niveau central.
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Prise de décision
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Les décisions locales peuvent être prises plus rapidement avec moins de blocages bureaucratiques et sont généralement mieux adaptées aux besoins régionaux ou locaux.
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Les décisions locales risquent de ne pas appuyer les objectifs de planification familiale du programme national. Les décisions peuvent être fortement influencées par les politiques locales.
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Coordination
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Le niveau central peut faire davantage attention à améliorer la coordination intersectorielle et la collaboration à tous les niveaux.
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Si trop d'organisations travaillent au niveau local, la coordination peut être ingérable.
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Participation locale
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Les prestataires de services au niveau local peuvent participer au programme national et coordonner leur programmes.
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Les participants locaux risquent de dévier les activités du programme de ses objectifs nationaux.
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Planification de la performance
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Le personnel local peut établir des objectifs de performance et être responsable d'atteindre ces objectifs.
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Les objectifs locaux risquent de ne pas coïncider avec les objectifs du programme national.
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Viabilité financière
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Le gouvernement est obligé de considérer sérieusement la question de la viabilité financière lorsqu'il réduit les subventions aux programmes de planification familiale.
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Le programme disposera probablement de moins d'argent, ce qui risque d'exacerber les inégalités entre régions et localités et de compromettre la qualité et la disponibilité des services.
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Gestion financière
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On peut accroître la couverture du programme et les revenus locaux.
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Le personnel local risque de ne pas avoir les compétences nécessaires pour gérer les finances et/ou les crédits peuvent être mal utilisés.
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Utilisation de ressources
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Les ressources nécessaires pour l'IEC, les services au niveau des formations sanitaires, la logistique et la supervision peuvent être plus appropriées.
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Le niveau central peut ne pas être d'accord avec les priorités locales et refuser de financer les initiatives locales.
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Personnel
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Le recrutement du personnel peut se faire au niveau local et au sein des communautés desservies par le programme.
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Les alliances et affiliations locales peuvent influencer de façon inappropriée la sélection et la promotion du personnel.
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Supervision
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La supervision peut être liée directement à la planification au niveau local et l'influencer.
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La faiblesse des compétences en supervision peut entraîner des erreurs dans l'application des normes nationales de soins.
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Normes de services
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Le niveau central peut se concentrer davantage sur les questions nationales telles que les pratiques et normes de services et les critères d'évaluation.
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Il est possible que les pratiques et normes de services nationales ne soient pas adaptées au niveau local ou qu'on ne puisse les appliquer.
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Satisfaction des clients
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Les services de planification familiale peuvent être intégrés plus facilement ou coordonnés avec d'autres services de santé pour satisfaire les besoins des clients et être à leur convenance.
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Les systèmes de référence peuvent ne pas fonctionner et les activités ambulatoires risquent de s'arrêter si les collectivités locales n'ont pas les fonds suffisants pour couvrir les coûts de transport.
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Nouveaux services
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Il y aura davantage de possibilités de créer des services ou des mécanismes de prestation de services nouveaux ou innovateurs.
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Les capacités de planification locale ou le manque de vision peuvent aboutir à des objectifs et stratégies de prestation de services non réalistes. |
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Evaluation de l'impact de la décentralisation
La décentralisation des programmes de santé et de planification familiale peut comprendre plusieurs fonctions de gestion ou se limiter à une seule fonction. Il arrive fréquemment que les organisations ou entités aient certaines fonctions de gestion décentralisées et d'autres centralisées. Par exemple, bien que le Gouvernement philippin ait transféré la majorité des fonctions de prestation de services aux provinces et municipalités, le bureau central du Département de la santé continue à gérer l'achat et la distribution de contraceptifs.
Les organisations ou organismes qui ont déjà commencé à décentraliser certaines fonctions de gestion devraient évaluer périodiquement l'impact des changements sur la performance des programmes. Ils doivent analyser aussi le potentiel d'atteindre les objectifs de l'organisation en transférant d'autres responsabilités de gestion aux niveaux inférieurs. S'ils n'examinent pas systématiquement les résultats de leurs efforts, les responsables ne sauront pas si les changements aident ou, au contraire, entravent les performances du programme et de quelle manière; ou si les améliorations de compétences ont un impact positif.
La «Solution pratique» du Honduras qui suit donne un exemple de la façon dont une organisation s'attaque aux complexités de la régionalisation de son programme et accroît les responsabilités de gestion de ses responsables régionaux afin d'améliorer la qualité et l'efficacité de ses programmes et services.
Solutions pratiques—le Honduras
ASHONPLAFA analyse les fonctions de gestion des responsables
aux niveaux central et régional
ASHONPLAFA est le principal prestataire de services de planification familiale au Honduras. Il emploie actuellement 260 employés, dirige six centres médicaux et 2.900 sites communautaires de distribution dans six régions du pays et administre un programme de marketing social à partir de son siège à Tegucigalpa. Signe de son succès, ASHONPLAFA s'est beaucoup agrandi au cours des dernières années. Pour répondre à cette croissance et s'assurer que ses programmes sont en mesure de répondre rapidement et de façon efficace aux besoins des clients, les hauts responsables d'ASHONPLAFA ont étudié les manières dont l'organisation pouvait accroître son efficacité, élargir la couverture de ses services et recouvrer davantage les coûts du programme.
Afin de donner de l'expansion à la prestation de services et continuer à fournir des services de haute qualité, ASHONPLAFA a tout d'abord créé des centres régionaux dotés d'un responsable régional et de plusieurs techniciens. L'organisation centrale a été restructurée de façon à ce que les tâches soient redistribuées par zone fonctionnelle et elle a délégué certaines fonctions à des cadres moyens au sein du bureau central. ASHONPLAFA s'est vite rendu compte que pour faire progresser ce processus et avoir un impact réel sur la prestation de services, il devait créer un processus de prise de décisions faisant participer les responsables régionaux. Bien que cette initiative en soit à ses tous débuts, ces changements signifient que le personnel d'ASHONPLAFA devait analyser non seulement les systèmes qu'ils utilisaient pour gérer leurs programmes, mais également les divers styles de gestion de leur personnel et la culture institutionnelle dans laquelle ils avaient l'habitude de travailler.
Grâce à ce processus, ASHONPLAFA a examiné systématiquement dans quelle mesure les fonctions du programme étaient bien gérées par les responsables des niveaux central et régional, évalué l'impact des changements sur les performances du programme et déterminé la formation supplémentaire qui pourrait être nécessaire aux responsables dans leurs nouvelles fonctions.
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Questions d'ordre général :
- ASHONPLAFA a analysé si les fonctions du programme étaient correctement partagées entre les niveaux central et régional. Certaines fonctions au sein de l'organisation étaient centralisées comme par exemple la planification stratégique, la gestion des systèmes d'information et l'établissement des prix des prestations. D'autres fonctions ont commencé à être gérées par les centres régionaux telles que la génération de revenus, le marketing et les campagnes d'IEC.
- Les styles de gestion et les compétences des responsables régionaux n'étaient pas uniformes. Ceci a créé une certaine inégalité et inéquité entre les centres régionaux car certains directeurs ont pris davantage contrôle de leurs programmes et lancé de nouvelles initiatives alors que d'autres continuent de dépendre du niveau central pour leur fournir les orientations.
- Le renforcement des capacités locales de gestion dans certains domaines, tels que le marketing, a créé un impact positif sur les performances de l'organisation alors que le renforcement des autres capacités de gestion au niveau local, telles que la mobilisation des fonds, n'a pas eu d'influence sensible sur les performances.
- Le personnel d'ASHONPLAFA s'est rendu compte que le processus de changement était lent. Créer une nouvelle culture institutionnelle dans laquelle les responsables des niveaux central et régional partagent le pouvoir de prise de décisions exige des changements contraignants de style et de pratiques de gestion et des changements de la façon dont doivent se comporter les membres du personnel les uns avec les autres en vue de s'adapter à une approche plus participative pour la gestion d'une grande organisation.
Analyse des fonctions de gestion spécifiques :
Planification stratégique et opérationnelle. La planification stratégique a été identifiée comme une fonction du niveau central à laquelle peut participer le personnel régional. La planification opérationnelle se faisait déjà au niveau régional. L'évaluation a recommandé d'améliorer la planification opérationnelle au niveau régional de façon à ce que les responsables régionaux puissent participer davantage au processus de planification stratégique et que leurs plans opérationnels coïncident mieux avec le plan stratégique global.
Systèmes d'information. Leur analyse a révélé que le système d'information doit être modifié pour qu'il soit plus approprié à la nouvelle structure et pour que les responsables puissent utiliser les informations dans la mise au point de leurs plans opérationnels. Ils ont dû, en outre, modifier les systèmes financiers de façon à ce que les responsables centraux et régionaux puissent projeter plus facilement leurs besoins financiers, suivre leurs mouvements de trésorerie et tenir des comptes plus exacts des dépenses.
Communications de masse. Les centres régionaux étaient chargés de la planification et de la gestion des activités IEC de planification familiale, mais il fallait coordonner les activités nécessaires avec le programme de marketing social géré au niveau central qui a élaboré les campagnes de promotion dans les mass médias.
Génération de revenus et mobilisation de fonds. Les responsables régionaux avaient l'autorité de mobiliser des fonds, recevoir les dons et affecter ces fonds. Mais dans la plupart des centres régionaux le niveau des fonds mobilisés était très faible. Il a été recommandé que les responsables régionaux continuent à générer des fonds au niveau local, autant que possible, mais sans faire de la mobilisation des fonds une activité prioritaire.
Marketing. Les directeurs régionaux étaient responsables de l'organisation des campagnes de promotion des services des programmes. Ils encourageaient les directeurs régionaux à mener des campagnes de promotion à leur niveau de façon à étendre le cadre de l'utilisation de services.
Nouveaux services. Les responsables régionaux avaient la possibilité de suggérer des initiatives telles que la construction de centres d'accouchement, mais pour diverses raisons il leur a été difficile de diversifier les services au-delà de ceux associés directement à la planification familiale. On pensait que comme ces activités nécessitaient des investissements importants les décisions devaient être prises au niveau central.
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Tarifs et heures d'ouverture. Le niveau central déterminait normalement les structures de prix et les heures d'ouverture. Les responsables régionaux ont commencé à participer à la prise de ces décisions parce qu'ils connaissent mieux les besoins de leurs groupes spécifiques de clients et sont en mesure d'y répondre. ASHONPLAFA sent que ce changement aidera à faire progresser les objectifs de l'organisation dans son ensemble.
Plan d'ASHONPLAFA pour renforcer la gestion régionale :
A la suite de son analyse ASHONPLAFA prévoit de transférer graduellement davantage de responsabilités de gestion aux centres régionaux et fournira un appui supplémentaire pour celles qui ont déjà été transférées. On a déterminé que les initiatives suivantes appuieraient directement la réalisation des objectifs d'ASHONPLAFA pour 1995 :
Transfert de nouvelles responsabilités. Les centres régionaux participent maintenant à la prise de décision sur les prix des services, les heures d'ouverture des centres et les types de données de programme à recueillir. Les décisions finales sont prises conjointement avec le niveau central.
Appui technique. Pour appuyer le processus de changement le bureau central a accepté de fournir un appui technique et une formation régulière en gestion pour aider les responsables régionaux à renforcer et exécuter leurs nouvelles responsabilités.
Nouvelles initiatives. De nouvelles initiatives telles que l'établissement de services de laboratoire doivent être organisées conjointement par les responsables régionaux et centraux. Le niveau central doit fournir une assistance financière et technique, et, une fois le service établi, les directeurs régionaux seront responsables de la gestion quotidienne du service et de la qualité des services.
Evaluation. Les responsables régionaux et centraux auront ensemble la responsabilité de mesurer les effets des changements sur les performances. |
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Transfert des fonctions de gestion
Pour que la décentralisation fonctionne bien, les cadres supérieurs et les décideurs doivent décider des types de fonctions de gestion à transférer aux niveaux inférieurs et à qui ces fonctions doivent être transférées. Le tableau de la page suivante présente différentes manières dont les organisations peuvent décentraliser la gestion des programmes. Il illustre les divers degrés de participation du niveau central par rapport au degré de contrôle transféré au niveau du terrain. Pour chacune des huit fonctions de gestion dont la liste se trouve à gauche, chaque colonne décrit un degré différent de décentralisation en montrant comment la fonction de gestion est réalisée et par qui, ce dont les responsables sont chargés et le degré d'autonomie dont ils disposent.
- La première colonne représente une situation dans laquelle on transfère un minimum de responsabilité pour la mise en oeuvre des programmes au niveau inférieur représenté par les divisions ou unités de terrain au sein du même organisme ou de la même organisation. Dans cette situation, le niveau central garde un contrôle considérable sur le programme.
- La deuxième colonne représente une situation dans laquelle la responsabilité de planifier et de mettre en oeuvre des programmes est transférée aux niveaux inférieurs du secteur public ou d'une organisation. Ils peuvent avoir une grande autonomie, mais le niveau central garde un certain regard sur les programmes.
- La troisième colonne représente une situation dans laquelle une responsabilité considérable de planification et de mise en oeuvre des programmes est transférée à une ou plusieurs entités publiques ou privées. Les entités ou organisations disposent d'une grande autonomie et gèrent leurs programmes sans ingérence du système gouvernemental, mais dans le contexte global des buts et stratégies du programme national.
Degré de décentralisation
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Fonction de Gestion
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Faible
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Modéré
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Elevé
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Planification et mise en oeuvre du programme
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La planification a lieu au niveau central. Les unités de terrain de l'organisme ou de l'organisation sont responsables de la mise en oeuvre.
Les programmes sont gérés en totalité par des employés du niveau central qui se chargent de toutes les fonctions administratives, de recherche et de formation.
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Des cellules semi-autonomes ou autonomes, locales gouvernementales sont responsables de la planification et de la mise en oeuvre des programmes.
Les programmes sont gérés par des agents de l'Etat et du secteur privé dans le cadre de contrats de services ou d'emploi
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Une entité juridique autonome, publique ou privée a la responsabilité de la planification et de la mise en oeuvre d'un programme, ou elle peut le faire sous contrat.
Les programmes sont privatisés et une bonne partie des employés viennent du secteur privé.
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Planification et gestion financières
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Les budgets des programmes sont établis au niveau local. Les fonds sont affectés à des cellules de terrain par le niveau central.
Les unités de terrain soumettent des rapports financiers; le niveau central gère les finances.
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Des subventions sont accordées par le niveau central pour compléter les fonds générés par les unités locales. Les budgets sont établis au niveau local.
La gestion financière est menée par le niveau local.
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Les contrats de services ou d'installations sont passés avec une entité extérieure qui établit tous les budgets et gère les contrats et les finances de façon indépendante.
Le financement provient de contrats pour des services spécifiques.
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Personnel
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Le niveau central embauche et affecte le personnel aux postes centraux et locaux. Les modes et conditions d'emploi sont établis par le niveau central.
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Le personnel est sélectionné au niveau local ou affecté à des postes locaux dans le cadre du système de la fonction publique. Les modes et conditions d'emploi sont établis par le niveau central ou local.
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Le personnel est sélectionné ou nommé par l'organisation ou l'entité. Les modes et conditions d'emploi sont établis par l'organisation.
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Supervision du personnel
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Le personnel est sélectionné ou nommé par l'organisation ou l'entité. Les modes et conditions d'emploi sont établis par l'organisation.
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Le niveau local établit des objectifs de performance et supervise le personnel.
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L'organisation ou l'entité établit des niveaux de performance et supervise le personnel.
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Logistique/gestion des véhicules
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Les fournitures et les équipements sont achetés et stockés au niveau central.
Les unités sur le terrain passent des commandes sous forme de réquisition.
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Les fournitures et les équipements sont achetés, stockés et entretenus localement.
Les responsables locaux passent commande auprès des magasins publics ou privés régionaux.
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L'organisation se procure des fournitures, équipements et services d'entretien auprès de sources privées.
Les commandes sont faites en général par des compagnies privées.
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Qualité des soins/normes de services
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Les normes de soins sont établies et contrôlées au niveau central.
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Les normes de soins sont établies au niveau central et contrôlées au niveau local.
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Les normes de soins sont établies et contrôlées par l'organisation.
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SIG/Etablissement de rapports et suivi du programme
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Les besoins de collecte de données sont établis au niveau central. Le niveau local soumet des rapports au niveau central.
Le suivi des programmes est réalisé aux niveaux central et local.
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La collecte des données et les besoins en matière d'information sont différenciés selon les exigences des niveaux central et local.
Le suivi des programmes est réalisé au niveau local.
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La collecte des données, l'établissement de rapports et les besoins de suivi sont déterminés et réalisés par l'organisation.
Les données peuvent être envoyées au système étatique pour satisfaire les besoins d'information au niveau national.
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Evaluation du programme
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Le personnel du niveau central ou des consultants mènent des évaluations.
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Le personnel du niveau central ou des consultants engagés par les responsables au niveau local mènent les évaluations.
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Le personnel ou des consultants sont engagés par l'organisation pour mener les évaluations. |
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Identification des compétences dont ont besoin les responsables aux niveaux central et local
La décentralisation peut prendre de nombreuses formes selon le degré de pouvoir transféré aux niveaux inférieurs et les fonctions qui sont décentralisées. Comme on peut analyser la décentralisation de plusieurs façons différentes, les responsables doivent être conscients qu'il existe une vaste gamme d'implications pour leurs propres rôles et fonctions. Les responsables au niveau central doivent comprendre qu'il n'est pas suffisant de transférer la gestion des programmes et leur contrôle aux niveaux inférieurs. Ils doivent également s'assurer que les responsables des niveaux inférieurs ont les compétences en gestion nécessaires pour jouer un rôle de chef de file dans le programme de planification familiale.
Les responsables au niveau local doivent savoir combien de tâches ils auront à contrôler et quel degré de contrôle sera retenu par le niveau central. Le niveau central étant celui qui transfère le pouvoir au terrain ne peut jamais vraiment tout abandonner. Il doit garder un certain degré de contrôle sur le programme et s'assurer que tous les pouvoirs investis au niveau du terrain appuient effectivement un objectif commun même si les moyens d'atteindre cet objectif sont différents.
Ensemble de compétences pour les responsables de la décentralisation
Pour que la décentralisation marche, les responsables au niveau central et au niveau du terrain doivent avoir des rôles et des compétences qui se complètent. Les responsables des deux niveaux doivent avoir une excellente maîtrise des domaines de gestion clés qui seront le plus touchés par la décentralisation. On trouvera ci-dessous un récapitulatif des principales compétences que doivent avoir les responsables de planification familiale aux niveaux central et local dans un contexte décentralisé. Chaque section débute par des commentaires du Comité de revue international du Management de la planification familiale.
Planification et mise en oeuvre du programme
Les membres du Comité ont souligné que le principal rôle du niveau central est de définir la politique et la stratégie. Ils ont noté le besoin de politiques nationales qui définissent des normes de services et des règles et critères d'évaluation. Ils ont également souligné qu'il est important d'aider les responsables au niveau local à acquérir les compétences nécessaires à la planification et à la mise en oeuvre des programmes.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Etablir les principales projections démographiques et utiliser ces projections pour fixer des objectifs et des stratégies à long terme les programmes nationaux de population et de santé reproductive;
- Etablir des objectifs nationaux de réduction des taux de fécondité, d'amélioration de l'état sanitaire des femmes et des enfants et d'accroissement de la prévalence contraceptive;
- Mettre au point des stratégies pour stabiliser la croissance de la population, y compris celles pour réduire les besoins non satisfaits, encourager les couples à avoir des familles moins nombreuses et relever l'âge au mariage;
- Utiliser les données de la recherche et des enquêtes pour élaborer un plan stratégique national;
- Impliquer les responsables locaux dans la formulation d'un plan stratégique basé sur des objectifs réalistes et des stratégies réalisables qui peuvent être mises en oeuvre au niveau local;
- Déterminer les normes de performance pour atteindre les objectifs nationaux et évaluer dans quelle mesure ces objectifs ont été atteints;
- Mener des campagnes nationales spéciales d'IEC et déterminer le moment où une campagne aiderait à relancer les programmes qui ne donnent pas de bons résultats.
Les responsables du niveau local doivent être capables de :
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- Déterminer la gamme optimale de méthodes contraceptives et établir des objectifs de réduction de la fécondité totale et de prévalence contraceptive pour les unités publiques locales, compatibles avec les objectifs nationaux;
- Créer les conditions qui encouragent les membres de la communauté à participer à la planification et la mise en oeuvre du programme local de planification familiale.
Planification et gestion financières
Les membres du Comité ont souligné que lorsque les ressources sont limitées, ce qui est généralement le cas, le niveau central peut aider à affecter les ressources de façon équitable. Il faut, cependant, encourager les niveaux inférieurs à mobiliser et gérer les autres ressources qu'ils peuvent obtenir à leur niveau. Un membre du Comité a mis en garde que le niveau central risque de ne pas être d'accord avec les priorités locales et ne pas vouloir financer les initiatives locales.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Faire des projections à long terme des besoins financiers et déterminer comment la performance des programmes de planification familiale influencera les dépenses futures dans d'autres secteurs de développement tels que l'éducation, le logement, le développement urbain et l'agriculture;
- Etablir des systèmes permettant d'affecter des fonds au niveau local de façon équitable et à temps;
- Etablir des procédures permettant aux responsables locaux d'avoir accès aux crédits provenant des niveaux central, local et du secteur privé pour couvrir leurs coûts d'investissement et de fonctionnement;
- Mobiliser des ressources supplémentaires des bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux pour appuyer les initiatives locales.
Les responsables locaux doivent être capables de :
- Analyser et estimer les coûts des services, préparer les budgets et gérer les fonds qui leur sont alloués par le niveau central;
- Contrôler les dépenses en accord avec les pratiques comptables en vigueur;
- Initier de nouvelles sources de revenus pour les programmes à partir de sources locales publiques ou privées;
- Introduire des projets générateurs de revenus pour suppléer au manque de ressources financières;
- Gérer des contrats concernant le personnel, les transports, les achats et autres services externes.
Personnel
La plupart des membres du Comité pensent que l'embauche du personnel doit être décentralisée. Ils ont souligné que les responsables locaux sont en meilleure position pour évaluer leurs besoins en personnel et prendre des décisions plus rapidement.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Examiner et établir des normes professionnelles pour les personnels administratif et technique clé impliqués dans la prestation de services. (Cette responsabilité est particulièrement importante étant donné que ces règles affectent le processus de recrutement et les besoins en formation au niveau local. Ainsi, en établissant des règles permettant au personnel paramédical de fournir des méthodes cliniques et des méthodes à long terme, les responsables peuvent aider à accroître l'accès à ces méthodes dans les zones où le personnel médical est rare.)
- Offrir une formation centrale et des ressources ou prêter des formateurs au niveau local pour qu'ils puissent fournir une formation localement;
- Négocier avec les associations médicales, de pharmaciens et de sages-femmes pour obtenir un accord sur les normes de services cliniques et déterminer comment chaque profession appuiera les autres;
- Faire connaître à tous les responsables au niveau local ces normes et règles professionnelles.
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Les responsables locaux doivent être capables de:
- Utiliser les procédures établies pour recruter et louer les services de personnel qualifié pour la prestation des divers services et les postes administratifs au niveau local;
- Analyser la structure de l'organisation et déterminer le dosage approprié de fonctions, de compétences du personnel et d'expériences qui accroîtra la performance du programme;
- Evaluer les besoins en formation et développer des plans réalistes pour former le personnel;
- Travailler avec des associations professionnelles à intégrer dans les programmes la formation pré-service et le recyclage en soins cliniques et en gestion.
Supervision du personnel
Tous les membres du Comité ont pensé que la supervision doit être décentralisée parce qu'elle est ainsi plus rentable, plus opportune et plus efficace.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Organiser et coordonner les programmes de formation pour les superviseurs;
- Mettre au point de nouveaux outils et matériels pour appuyer les tâches courantes des superviseurs et encourager les idées innovatrices et la résolution de problèmes;
- Evaluer comment leurs efforts de supervision ont amélioré les performances des programmes et du personnel.
Les responsables au niveau local doivent être en mesure de :
- Comprendre l'importance de la supervision et affecter les ressources appropriées aux activités de supervision;
- Etablir un système de supervision qui sera conduit à temps et fournir un soutien aux personnes supervisées;
- Elaborer des directives à l'intention des superviseurs qu'ils utiliseront pour résoudre les problèmes et développer les compétences de leur personnel.
Logistique et gestion des véhicules
Plusieurs membres du Comité ont pensé qu'il était plus avantageux pour le niveau central de gérer la logistique et les véhicules, y compris l'acquisition et le stockage des pièces de rechange et d'assurer l'entretien des équipements. Certains trouvaient que les produits achetés localement seraient probablement plus chers et que les achats centralisés en gros étaient préférables. Pour d'autres, la décentralisation de la logistique et de la gestion des véhicules pourrait permettre de résoudre les problèmes plus rapidement et de façon plus appropriée.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Etablir des systèmes pour maintenir une gamme de produits contraceptifs et passer des commandes selon des calendriers de livraison en rapport avec les taux d'utilisation locaux;
- Déterminer s'il y a intérêt pour le pays en termes de coût-efficacité à produire des contraceptifs sur place;
- Superviser l'efficacité du système logistique tout entier, identifier les problèmes qui peuvent affecter négativement le calendrier des commandes et des livraisons et décider dans quelles circonstances il peut être approprié de centraliser la gestion de la logistique ou de la confier à un organisme indépendant;
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- Etablir des directives pour l'achat de véhicules et l'entretien et le remplacement des équipements selon les besoins;
- Aider les responsables locaux à déterminer les niveaux minimums de stocks de contraceptifs et à les gérer.
Les responsables locaux doivent être capables de :
- Etablir des systèmes pour maintenir la gamme de produits contraceptifs et passer des commandes selon des calendriers de livraison en rapport avec les taux d'utilisation locaux;
- Vérifier dans quelles circonstances il serait approprié de passer des contrats avec des compagnies de transport privées pour la livraison des fournitures et négocier les contrats pour ces services;
- Déterminer le type de transport qui convient le mieux aux activités nécessitant les déplacements tels que les livraisons de fournitures aux sites de prestation de services ou les visites de supervision et gérer l'utilisation des véhicules de la façon la plus efficace.
Qualité des soins/normes de services
Les membres du Comité ont noté le besoin de normes et de politiques de qualité des soins qui doivent être établies par le niveau central. Ceci fait, les responsables locaux peuvent les introduire dans les politiques et normes des services locaux. Comme la décentralisation encourage les prestataires à rechercher un rétro-information de leurs clients, ils pourront ainsi améliorer la qualité pour répondre aux besoins des clients.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Etablir des normes de qualité de soins et de services pour le programme national;
- Mettre au point des mécanismes d'encouragement, tels que la certification des dispensaires pour encourager les programmes locaux et les dispensaires à maintenir des services de haute qualité;
- Analyser et utiliser les résultats d'études sur les services cliniques et non cliniques et sur autres composantes des programmes de planification familiale telles que les campagnes d'IEC;
- Déterminer si les problèmes de qualité de services sont dus à de mauvaises techniques, au matériel ancien ou démodé, aux attitudes des clientes, aux relations communautaires, ou à la politique locale, et évaluer l'impact de ces dysfonctionnements sur les performances du programme;
- Identifier des solutions aux problèmes et mettre au point des stratégies générales pour faire participer les responsables au niveau local à la recherche de solutions et à la mobilisation de ressources pour améliorer la qualité des services.
Les responsables au niveau local doivent être capables de :
- Adapter les directives nationales aux conditions locales et maintenir des normes de soins dans leurs programmes en concordance avec les directives nationales;
- Exécuter des programmes d'amélioration continue de la qualité (ACQ) et en profiter pour réorganiser les services, modifier les fonctions du personnel, revoir les descriptions de postes et élaborer des programmes de formation continue ou de recyclage pour appuyer les performances des programmes;
- Incorporer le processus d'ACQ dans les systèmes de suivi et de supervision pour transformer l'ACQ en un système de gestion essentiel.
SIG/Etablissement de rapports et suivi du programme
La plupart des membres du Comité avaient l'impression que les responsables locaux doivent définir leurs besoins en SIG et utiliser les données pour la planification et la mise en oeuvre des programmes locaux. Le niveau central peut aider le niveau local en fournissant directives et mécanismes de collecte et d'analyse des données. Les données recueillies au niveau local peuvent être utilisées par le niveau central pour comparer les performances du programme, analyser les tendances et maintenir les normes de performance.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Définir un ensemble d'indicateurs de base nécessaires pour maintenir les données nationales essentielles et mettre en place un système d'établissement de rapports facile à utiliser. (Ces indicateurs servent à faire des projections démographiques et programmatiques et à établir les objectifs à long terme.)
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- Surveiller l'efficacité du flux d'information et la qualité des informations fournies et mettre à jour ou réviser des systèmes selon les besoins;
- Déterminer quand les progrès commencent à se niveler ou quand il faut effectuer des changements stratégiques importants.
Les responsables locaux doivent être capables de :
- Déterminer les indicateurs utiles pour la planification, le suivi et l'évaluation de performance des programmes locaux. (Il peut s'agir d'indicateurs concernant les caractéristiques des clients, leurs attitudes et les pratiques ou types de systèmes de prestation de services.)
- Maintenir les systèmes d'information et utiliser les résultats pour planifier ou améliorer les programmes actuels.
Evaluation du programme
Nombre de membres du Comité ont pensé que l'évaluation doit être centralisée. Un membre a indiqué que le niveau central doit évaluer les programmes à tous les niveaux et en entreprendre la revue afin de mettre au point des stratégies pour les programmes futurs. Un autre a souligné que les responsables locaux doivent participer à l'évaluation des programmes afin d'améliorer leur mise en oeuvre au niveau local.
Les responsables au niveau central doivent être capables de :
- Déterminer si les stratégies des programmes locaux et nationaux contribuent à atteindre les objectifs nationaux;
- Choisir la combinaison appropriée de stratégies pour stabiliser la croissance de la population telles que la satisfaction des besoins, la modification du désir d'avoir plus d'enfants et le relèvement de l'âge au mariage;
- Déterminer les niveaux de ressources nécessaires pour atteindre les objectifs et la façon de les mobiliser de façon efficace.
Les responsables locaux doivent être capables de :
- Evaluer les manières dont les différentes composantes du programme de planification familiale contribuent aux objectifs du programme;
- Identifier les indicateurs fondamentaux qui fourniront les informations les plus utiles sur les réalisations du programme, y compris celles qui ont trait aux données de base, processus, résultats et impacts du programme.
Les responsables aux niveaux central et local doivent être capables de comprendre et utiliser les résultats des systèmes de suivi de routine et les enquêtes nationales périodiques. Ils doivent savoir comment analyser les résultats des enquêtes nationales, telles que les enquêtes démographiques et de santé, les enquêtes sur la prévalence contraceptive ou les analyses de situation de la prestation de services. Enfin, ils doivent savoir comment concevoir et mettre en oeuvre les changements dans les programmes en se basant sur les résultats des enquêtes pour améliorer les programmes ou activités dont ils sont responsables.
Lorsque se produit la décentralisation, le personnel local risque de se trouver surchargé de responsabilités de gestion nouvelles alors qu'il doit continuer à exécuter son travail ordinaire. Transformer les médecins, les infirmiers et le personnel administratif en gestionnaires est un processus lent. Ce processus peut être facilité, cependant, si l'on analyse soigneusement leurs nouveaux rôles et responsabilités et les compétences dont ils auront besoin afin de leur donner la formation appropriée.
Pour plus de renseignements sur le développement des compétences en matière de pensée stratégique, la participation communautaire à la gestion des programmes de planification familiale et l'intégration de la planification familiale à d'autres types de services, veuillez vous référer aux : Volume III, numéro 1 du Management de la planification familiale, «Apprendre à penser stratégiquement»; Volume III, numéro 2, «Accroître la participation de la communauté aux programmes»; et Volume III, numéro 3 «Gestion de services intégrés». |
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Renforcer la décentralisation au niveau local
Bien planifier et penser stratégiquement sont des outils essentiels à tous les responsables qui travaillent dans un environnement décentralisé. L'autorité et le fait d'avoir à rendre compte engendrés par la décentralisation accentuent les charges de responsabilité du gestionnaire local. La mesure dans laquelle un responsable peut réunir une équipe cohérente composée d'agents de santé et d'autres membres de la communauté influencera les résultats qu'obtiendra le programme de planification familiale dans son nouvel environnement. Les responsables locaux doivent travailler avec leurs collègues à définir clairement les buts de leurs programmes, établir des objectifs raisonnables, affecter les ressources aux divers objectifs et recruter et motiver le personnel qui exécutera le programme de façon aussi efficace que possible.
Toutes les initiatives de décentralisation exigent de modifier la structure de l'organisme ou del'organisation, ce qui signifie modifier la façon dont le travail se fait. Il faut donc élaborer de nouveaux systèmes de gestion, former le personnel en vue de lui faire acquérir les compétences dont il aura besoin pour assumer ses nouveaux rôles, concevoir ou modifier les systèmes de prestation de services et mettre au point des stratégies pour renforcer la viabilité à long terme du programme. Les directives suivantes peuvent vous aider, vous le responsable local, à évaluer la situation et les implications d'un environnement décentralisé de façon à ce que vous puissiez y fonctionner plus efficacement.
Connaître l'objectif de la décentralisation. Les responsables locaux doivent comprendre les raisons pour lesquelles leur organisation ou service publics a décidé de décentraliser. Cette connaissance aidera le responsable et son personnel à comprendre l'objectif de la décentralisation, et ce qu'il faut faire pour qu'elle fonctionne. Il est important de savoir si les objectifs sont de réduire les coûts ou la bureaucratie ou d'accroître la participation communautaire et d'assurer que la planification du programme répond mieux aux besoins locaux. Si les objectifs sont d'accroître la participation communautaire ou d'assurer que la planification des programmes répond mieux aux besoins locaux, il faudra former le personnel à évaluer les besoins de la communauté ou créer de nouveaux emplois qui peuvent être remplis par des membres de la communauté.
Déterminer les changements que subiront la structure de l'organisation et ses fonctions. Comme dans tout processus de réorganisation, il est important de déterminer comment la nouvelle structure affectera le type de travail exécuté et la façon de l'accomplir. Il faudra fusionner certains départements et en créer d'autres. Il sera peut-être nécessaire de modifier officiellement les fonctions et descriptions de poste ainsi que les besoins en supervision et d'établissement de rapports. Lorsque vous examinez l'organigramme et déterminez les changements qui devront être faits, il est important de ne pas oublier les objectifs de l'initiative de décentralisation ainsi que les objectifs nationaux et locaux du programme de planification familiale.
Redistribuer les responsabilités entre les membres du personnel. Le processus de redistribution des responsabilités doit être fait avec autant de prudence que si l'on engageait du personnel nouveau. Dans le cadre de la décentralisation, une partie du personnel peut continuer à faire ce qu'il faisait auparavant. D'autres membres du personnel peuvent avoir à assumer de nouvelles responsabilités, travailler dans de nouveaux départements ou divisions ou changer de poste. Dans le cadre de la réorganisation, il faudra peut-être donner aux gens plus de pouvoirs qu'ils n'en avaient auparavant ou même le pouvoir de prendre certaines décisions que vous preniez vous-même.
Utiliser les ressources disponibles. Pour que la décentralisation fonctionne, les responsables locaux doivent être capables de prendre des décisions sur l'acquisition, l'affectation et l'utilisation des ressources financières, humaines et matérielles. Vous devrez savoir comment obtenir et utiliser toutes les ressources disponibles, y compris :
- les crédits centraux du programme pour les interventions, les dépenses d'équipement ou les activités spéciales du programme;
- les crédits locaux;
- les crédits provenant d'activités génératrices de revenus ou de bailleurs de fonds;
- les ressources humaines (techniques et administratives) et la bonne volonté de la communauté et des responsables locaux;
- l'approvisionnement des formations sanitaires en contraceptifs et matériel.
Savoir qu'il existe des ressources et comment en tirer le meilleur profit, crée des possibilités de renforcer les programmes de planification familiale locaux.
Déterminer l'impact sur le système de prestation de soins de santé. La décentralisation peut affecter la relation entre les divers niveaux d'un programme de planification familiale. Ainsi, le système de référence ne peut fonctionner pour des méthodes à long terme que si les deux niveaux sont capables de coordonner efficacement leurs services. Il est possible que l'on donne aux directeurs locaux la responsabilité de gérer les formations de soins de santé primaires et secondaires telles que les postes et centres de santé alors que le niveau central garde le contrôle de l'hôpital départemental qui réalise les stérilisations et les implants. Ces divisions risquent de compliquer l'établissement de rapports et les relations de supervision, bloquer la communication et empêcher la référence rapide entre les niveaux primaire, secondaire et tertiaire.
C'est pourquoi les responsables locaux doivent examiner soigneusement comment leurs relations avec le personnel des autres niveaux du système de prestation de services peuvent influer sur la possibilité pour des clients de recevoir des services de haute qualité. Dans certains cas, il faudra mettre en place de nouveaux mécanismes qui garantiront des références efficaces : il faudra, par exemple, organiser des réunions spéciales permettant aux responsables des centres de santé et des hôpitaux de districts de se rencontrer régulièrement et de discuter de leurs préoccupations mutuelles concernant la prestation de services de haute qualité.
Améliorer les compétences du personnel. La décentralisation donne les meilleurs résultats lorsque les responsables locaux peuvent utiliser les pouvoirs qui leur ont été accordés pour prendre de bonnes décisions. Si les responsables locaux n'ont pas les compétences nécessaires les responsables du niveau supérieur peuvent leur reprendre leurs pouvoirs, trouver des personnes nouvelles pour les remplacer ou entreprendre la microgestion des activités. Par conséquent, les responsables locaux et du niveau central doivent examiner soigneusement comment renforcer les compétences de leur personnel dans tous les secteurs.
Dans le cadre de la décentralisation, les gestionnaires locaux peuvent être responsables non seulement de la préparation les budgets des programmes, mais aussi de la projection des recettes,du contrôle des mouvements de trésorerie, du maintien de comptes en banque multiples pour divers types de recettes, de l'établissement de contrôles financiers et de la détermination du coût des services. Ils doivent être capables d'analyser les compétences, les attitudes et les connaissances du personnel actuel et de fournir ou organiser la formation dans ce domaine ou d'embaucher du personnel nouveau.
Le renforcement des compétences du personnel exige de savoir quels programmes de formation existent, de trouver les moyens de profiter des possibilités de formation locales, nationales et internationales et d'être capable de mettre au point des programmes de formation continue pour le personnel local. Ceci exige une collaboration étroite avec d'autres organismes gouvernementaux, des négociations avec les responsables nationaux et savoir approcher les bailleurs de fonds et mettre au point des propositions pour mobiliser des ressources supplémentaires pour la formation et le développement des compétences. Lorsqu'il devient nécessaire d'embaucher du personnel, les responsables doivent apprendre à rédiger des descriptions de poste, recruter et interviewer des candidats et réaliser d'autres fonctions de gestion de ressources humaines qui étaient précédemment du ressort des responsables centraux.
Déterminer les types d'appui nécessaires. Il est fréquent que des responsables locaux que la décentralisation a investi de nouveaux pouvoirs aient l'impression qu'ils peuvent tout faire eux-mêmes. En fait, ils ont besoin d'un appui matériel et technique du niveau central pour que la décentralisation fonctionne. Il est par conséquent important d'évaluer les faiblesses locales et de différencier entre les problèmes qui peuvent être résolus localement et ceux pour lesquels il y a besoin d'une aide extérieure.
Même lorsqu'il faut transférer une grande partie des pouvoirs, il est recommandé de disposer d'un appui du niveau central, ce qui est souvent le cas. Cet appui prend souvent la forme d'une assistance technique fournie par les départements centraux ou des subdivisions régionales auxquels un responsable local peut avoir recours. Par exemple, le niveau central est souvent prêt à aider à analyser les données de planification familiale ou déterminer les taux d'utilisation de contraceptifs ou calculer les taux d'abandon.
En plus de demander un appui technique, les responsables locaux doivent essayer d'obtenir un appui matériel, tel que en équipement et en fonds spéciaux pour appuyer certaines activités à haute priorité du programme de planification familiale. Ces ressources existent souvent et il suffit de faire des recherches et de prendre des initiatives pour les trouver.
Les responsables locaux doivent se souvenir que la décentralisation marchera mieux lorsque le niveau central ou tout autre niveau de la hiérarchie est directement intéressé à voir de bons résultats. En recherchant activement un appui et en établissant des relations de coopération et de collaboration avec l'administration centrale, les responsables locaux peuvent créer des relations d'aide qui bénéficient au personnel local et aux performances du programme.
Obtenir l'engagement local envers les objectifs de la planification familiale. Lorsqu'il y adécentralisation, les responsables et leur personnel risquent de ne plus avoir l'appui d'une grande organisation dévouée aux buts de la planification familiale et de se trouver à la merci de l'Administration locale qui peut avoir d'autres priorités. Pour toutes sortes de raisons d'ordre religieux, économique et philosophique, les pouvoirs publics peuvent ne pas appuyer nécessairement les programmes de planification familiale. Certaines croient que le «développement économique est le meilleur contraceptif». D'autres pensent qu'un programme intégré de santé maternelle et infantile et de planification familiale est la meilleure approche.
C'est pourquoi vous et votre personnel, avez besoin d'évaluer le degré d'appui local à la planification familiale, et mettre au point des stratégies pour maintenir et accroître cet appui. Il vous faudra, par exemple, établir de bonnes relations de travail avec les autorités locales, jouer un rôle actif dans les milieux de dirigeants, demander l'appui des membres de la communauté qui sont en faveur de la planification familiale et essayer de faire figurer systématiquement la planification familiale et la santé reproductive en bonne place dans le programme du développement local.
Appréhender les problèmes et être prêt à les résoudre. Pour mettre tous les atouts de leur côté, les responsables doivent appréhender la gamme de problèmes potentiels que peut causer la décentralisation et mettre au point des stratégies pour surmonter ces problèmes à mesure qu'ils se posent. Une des stratégies est de faire participer davantage les autorités locales et les membres de la communauté à la planification et à la mise en oeuvre du programme. En offrant à la communauté davantage de possibilités de participer activement au devenir du programme de planification familiale, les responsables peuvent mobiliser une panoplie d'expertises et d'expériences pour identifier et résoudre les problèmes potentiels.
Vous trouverez ci-dessous certains des problèmes communs liés à la décentralisation auxquels les responsables de tous les niveaux doivent être prêts à faire face :
- Le degré de responsabilité, d'autorité et d'aptitude à rendre compte transférées n'a pas été clairement défini;
- De graves problèmes que les autorités centrales ne peuvent résoudre sont transférés en même temps que des problèmes mineurs;
- Les exigences en matière de rapports n'ont pas changé malgré le transfert de pouvoirs;
- Les prestataires locaux ne peuvent obtenir suffisamment de matériel et d'équipement pour la prestation de services;
- Les praticiens locaux ont du mal à acquérir assez d'expérience pour être qualifiés en insertion de DIU ou en stérilisation et Norplant©;
- Le personnel n'est pas payé à temps;
- Les crédits de formation ne sont pas reçus à temps pour payer le formateur ou acheter le matériel;
- Les problèmes d'équité entre les régions qui reçoivent des subventions persistent ou empirent;
- D'autres ministères dont dépendent les programmes de planification familiale, comme le Ministère de l'éducation, ne sont pas décentralisés.
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Solutions pratiques—les Philippines
Institutionnaliser la démocratie: la décentralisation aux Philippines
L'initiative de décentralisation aux Philippines a été lancée afin d'institutionnaliser la démocratie au niveau local. Avec l'adoption du Code de l'Administration locale en 1991, les unités gouvernementales locales (LGU) ont été rendues responsables de et pour les prestations de services de santé de base à leurs communautés, y compris la planification familiale. Pour la première fois les services de planification familiale et de survie des enfants étaient gérés par des cellules LGU et non pas par le Département de la santé.
Pensant que la meilleure façon de résoudre les problèmes locaux était de laisser la communauté s'en occuper, le Code de l'Administration locale a donné aux autorités locales le pouvoir de planifier et de mettre en oeuvre leurs programmes de façon à ce qu'elles puissent répondre aux besoins de leurs communautés. Le Code indique spécifiquement que les provinces et les villes sont responsables et doivent répondre de la planification et de la coordination des activités de population et de développement, y compris des services de planification familiale qui sont fournis dans les formations sanitaires provinciales et urbaines.
Le Code a responsabilisé les LGU pour planifier tous leur programmes de population et de planification familiale, à en déterminer les buts et objectifs des programmes, élaborer les budgets et gérer les finances. Les unités furent également responsabilisées pour la prestation de services, la coordination et le suivi des activités et l'action IEC au profit des communautés. Au niveau central, le Département de la santé a gardé la responsabilité du suivi et de l'évaluation de la performance des programmes locaux, de l'établissement des normes, protocoles et directives de services et de la fourniture d'assistance technique aux unités.
Pour appuyer le processus de décentralisation et s'assurer que le personnel à tous les niveaux a les compétences nécessaires pour assumer son nouveau rôle, le Département de la santé a mis en oeuvre le Programme de performance des unités LGU. Ce programme fournit une assistance technique et un appui au personnel au niveau des unités LGU afin de perfectionner ses compétences de gestion et aide les responsables au niveau national à définir leurs nouvelles tâches et à s'y adapter. Comme résultat de la décentralisation, les unités LGU auront une plus grande souplesse pour adapter leurs programmes pour mieux satisfaire les besoins de leurs communautés locales.
Plusieurs caractéristiques aident à conforter le succès du processus de décentralisation:
Jalons de performance progressifs. Des jalons de performance sont établis pour chacune des quatre étapes du développement: démarrage, amélioration des capacités, prestation de services et performance. Chaque unité LGU doit atteindre le niveau de performance requis d'une étape avant de recevoir de nouveaux crédits pour mettre en oeuvre les activités de la suivante.
Dons. Une fois par an, lorsque les unités ont atteint leurs seuils de performance, le gouvernement leur accorde un don pour élaborer et mettre en oeuvre de nouvelles activités appuyant l'intégration de leurs programmes de population, de planification familiale et de survie de l'enfant.
Assistance technique. Dans le cadre du Programme de performance des unités, le personnel au niveau central ou régional fournit l'assistance technique nécessaire au personnel du niveau des unités LGU dans des domaines tels que la planification des programmes, la budgétisation, la gestion financière, le suivi et la supervision.
Résolution de problèmes au niveau local. Les problèmes sont identifiés et résolus au niveau local par le personnel des unités LGU.
Intégration des services. Pour fournir une gamme plus large de services de santé reproductive dans leurs communautés, les responsables locaux sont encouragés à intégrer les services de planification familiale et de santé maternelle et infantile et partager les ressources et les tâches de gestion de ces programmes.
Le processus de décentralisation des Philippines doit accroître la capacité de gestion des responsables au niveau central comme au niveau des unités LGU et permettre une expansion rapide de l'accès aux services de planification familiale et de survie des enfants dans toutes les Philippines. |
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Faire en sorte que la décentralisation marche
Il existe de nombreuses raisons de décentraliser les grandes organisations publiques et privées et de transférer une variété de pouvoirs au niveau du terrain. Le facteur le plus important quipermet à la décentralisation de donner de bons résultats dans le contexte de la planification familiale est peut-être l'implication de la communauté dans la planification, l'organisation, la mise en oeuvre et l'évaluation du programme.
Permettre au personnel local de gérer les programmes accroît l'intérêt et l'engagement locaux et aide à rendre les services plus accessibles parce que les responsables locaux connaissent les besoins de leurs communautés et peuvent mettre au point des programmes pour les satisfaire. Les programmes peuvent être plus viables parce que l'engagement local renforce la demande et encourage le financement communautaire. Mais ces objectifs ne peuvent être atteints que si les responsables aux niveaux local et central s'engagent à partager les pouvoirs et les ressources et si les responsables au niveau local sont investis de la responsabilité et de l'autorité nécessaires pour prendre des décisions sur les orientations et activités de leurs programmes.
A mesure que la communauté prend en main les choses, les responsables s'attendent à voir de nouvelles approches de prestation de services, de financement des programmes, d'activités d'IEC et d'autres domaines. Les responsables au niveau central peuvent tirer un bénéfice substantiel de la décentralisation en prêtant attention aux idées innovatrices des responsables locaux. De même, les responsables locaux peuvent rendre la décentralisation plus judicieuse en donnant à la communauté la possibilité de contribuer à la mise en oeuvre des programmes. La décentralisation fonctionne bien lorsque l'on tisse des liens étroits entre les autorités centrales et locales et entre les responsables locaux et les membres de la communauté. Ces conditions deviennent des éléments importants de la mise en place de politiques et de stratégies nationales de planification familiale lorsque l'action locale mène à une bonne performance.
On propose souvent la décentralisation comme solution pour améliorer l'efficacité des programmes. En réalité, il s'agit d'un processus complexe qui exige des autorités centrales et locales une coordination et une coopération entre elles, des compétences et rôles nouveaux ainsi que de nouvelles manières de penser à la responsabilité, l'autorité et la façon de rendre compte de nature à servir au mieux les intérêts du client en planification familiale et en santé reproductive.
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Le Coin des commentaires
Forum pour discuter des applications additionnelles des concepts et techniques du
Management de la planification familiale
Les rédacteurs du Management de la planification familiale ont demandé aux membres de leur Comité de revue international d'expliquer pourquoi la décentralisation a été introduite dans leurs pays, quels étaient ses objectifs et comment les rôles et fonctions des autorités centrales et locales ont changé. Leurs commentaires sur ces questions sont résumés dans les deux pages ci-dessous, suivies de commentaires sur un certain nombre d'autres questions concernant la décentralisation.
«Avec l'avènement de la démocratie, nous avons développé une politique sectorielle pour la santé dans laquelle la décentralisation joue un rôle important. Un de nos grands problèmes était un système de gestion déficient, qui résultait en partie de la supervision inefficace des centres de santé par le niveau central. Nos efforts de décentralisation nous ont menés à créer de nouveaux rôles et responsabilités. Le niveau central définit les stratégies et les politiques. Le niveau provincial fournit l'assistance technique au district. Le niveau du district fournit les services et est responsable de zones de population spécifiques.»
«Dans mon pays, la décentralisation du Ministère de la santé a fait progresser le programme national de décentralisation. Le principal objectif est de créer de nouvelles unités sanitaires locales qui géreraient les finances, embaucheraient le personnel local et définiraient les objectifs de performance. Ces nouvelles unités sanitaires étaient responsables de toutes les activités de santé. La seule unité du Ministère de la santé restant dans les provinces est le bureau de l'inspecteur régional de la santé qui continue à superviser la gestion financière. Chaque unité sanitaire locale a une équipe responsable de la gestion des ressources financières, humaines et matérielles. Les budgets sont cependant toujours établis au niveau central et les fonds affectés aux unités de terrain.»
«La décentralisation a été introduite compte tenu de la diversité du pays. Le principal objectif était d'amener les programmes de développement gouvernementaux plus près des populations et de rendre leur participation aux programmes plus efficace. La décentralisation est un processus continu qui a ses racines dans le système fédéral du pays. La plupart des programmes, y compris les programmes de santé et de planification familiale se sont inspirés de la décentralisation qui a été instituée à l'échelon national. Le système national a trois niveaux: national, Etat fédéré et Administration locale. Notre ONG a adopté le même découpage. A chaque niveau nous essayons de:
- Partager le pouvoir et les responsabilités;
- Définir les domaines de responsabilité exclusifs ou confondus;
- Définir clairement les rôles, les fonctions et la structure;
- Maintenir la communication entre le niveau central et les autres niveaux pour améliorer la mise en oeuvre et la coordination du programme;
- Définir clairement les buts, objectifs et stratégies;
- Mettre au point des politiques financières et des procédures comptables;
- Elaborer des politiques, directives et procédures en matière de personnel;
- Renforcer les compétences de pensée et de gestion stratégiques;
- Accroître les responsabilités de supervision.»
«La décentralisation a été la réponse à une mauvaise gestion générale au niveau central. Elle a facilité la privatisation de certains services que l'on ne peut plus fournir gratuitement. L'un des principaux objectifs de l'effort de décentralisation a été d'obliger les hôpitaux et centres de santé à analyser les coûts et services. Dans le cadre du système décentralisé, ils seront payés pour ce qu'ils font réellement. Un autre objectif était de financer la demande en services au lieu de l'offre de services.»
«La décentralisation a été mise en oeuvre afin d'améliorer l'accès aux services de planification familiale et leur qualité. Nous avons décentralisé un certain nombre de fonctions de gestion au niveau de la province et du district et réalisé des tests pilotes à ce sujet avant de décentraliser totalement ces fonctions. Nous nous sommes rendus compte que la décentralisation est un processus qui prend du temps. Il a fallu longtemps aux gens pour comprendre et apprécier leurs nouveaux rôles. Tout d'abord, il y avait énormément d'ingérence du niveau central (qui ne voulait pas laisser aller) et de résistance des niveaux inférieurs (qui pensaient qu'ils n'avaient pas besoin de l'appui du niveau central). Certains changements structurels ont été nécessaires; il a fallu relocaliser certains départements à des niveaux inférieurs et abolir certains postes. Ces changements ont été traumatiques pour le personnel.»
«Au niveau du gouvernement, un processus de décentralisation du Programme national de santé avait déjà été lancé. Dix des trente-deux Etats seulement du pays ont bénéficié de ce processus qui a été très lent. Il est nécessaire d'analyser soigneusement les facteurs qui pourraient empêcher la décentralisation d'avoir un effet positif. Il s'agit de facteurs administratifs (planification, administration et formation); de facteurs politiques (résistance au changement et résistance envers l'abandon de pouvoir); et de facteurs économiques (les intérêts affectés par les changements). Je crois, cependant, que le processus de décentralisation aura un impact positif en fin de compte, et créera un partage plus juste et plus équitable des ressources et des programmes qui sont gérés par les populations locales qui connaissent les réalités locales et régionales. En fin de compte, ils seront mieux en mesure de répondre aux besoins locaux et régionaux et le feront de façon plus appropriée.»
Sur le transfert des responsabilités et de l'autorité . . . Un critique met en garde : «La décentralisation ne fonctionnera pas si l'on ne décentralise que la responsabilité de la planification et de la gestion mais que le contrôle financier, particulièrement l'affectation des ressources, reste aux mains de l'administration centrale. En effet, les responsables ont des responsabilités mais aucun pouvoir réel.»
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Sur la gamme de compétences dont doivent faire preuve les responsables locaux . . . Un critique souligne : «Il est fréquent que les partisans de la décentralisation sous-estiment les compétences que doivent avoir les responsables locaux dans un système décentralisé. La gamme des compétences nécessaires s'étend inévitablement. Par exemple, les responsables de formations sanitaires devront probablement passer plus de temps en réunions, ce qui risque d'affecter leurs responsabilités cliniques.»
Sur le besoin de modifier les compétences et les rôles des responsables au niveau central . . . Un critique souligne : «La décentralisation exige des compétences différentes —et pas nécessairement inférieures— au niveau central. Par exemple, passer des contrats de services exige de nouvelles compétences pour rédiger les contrats et gérer les contractants. Etablir des normes et des règles représente une fonction nouvelle et différente pour les responsables qui ont l'habitude de prendre des décisions opérationnelles.»
Comprendre les nouveaux rôles au niveau central et s'y adapter . . . Un critique conseille : «Il est tout aussi important d'envisager ce qui arrivera quand on supprimera des responsabilités à certaines personnes que lorsqu'on en donnera de nouvelles à d'autres. Les responsables au niveau central peuvent avoir tendance à rester attachés aux anciennes façons de travailler et par conséquent ralentir le processus de décentralisation. Ce processus fonctionne mieux lorsque les autorités centrales apprennent à traiter les responsables locaux comme des collègues et des partenaires plutôt que des subordonnés et qu'ils comprennent qu'ils auront encore une influence sur le programme même s'ils n'en ont plus tout à fait le contrôle.»
Sur les avantages de la décentralisation . . . Un critique commente : «Dans une région du pays l'un de nos responsables de formations sanitaires a mis au point un programme communautaire très complet conjointement avec le programme de santé publique locale. C'était la première fois que notre organisation et le secteur public travaillaient vraiment étroitement en tant que partenaires pour résoudre les problèmes de la ville.»
Comment répondre de façon efficace aux besoins locaux . . . Un critique écrit : «Un des avantages de la décentralisation dans notre programme a été la décision d'utiliser les accoucheuses traditionnelles pour fournir des services d'IEC à base communautaire et distribuer les contraceptifs. Ce changement permet au niveau local de répondre aux situations locales et aide à atteindre des femmes du purdah.»
Comment faire participer les principaux détenteurs de pouvoirs . . . Un critique met en relief : «Je ne saurais trop souligner l'importance de s'assurer que tous les détenteurs de pouvoirs comprennent clairement et appuient les objectifs de la décentralisation avant de la mettre en oeuvre. Il faut faire particulièrement attention aux dirigeants, au conseil d'administration ou aux responsables de la gestion au ministère ou au siège de l'organisation. Il faut bien expliquer les avantages de la décentralisation tels que l'accroissement de la participation communautaire, les performances améliorées du programme et sa viabilité.»
Sur l'accès aux données locales et leur utilisation . . . Un critique souligne : «Les données du recensement de zones de petite taille sont très importantes particulièrement pour les responsables et élus locaux qui en ont souvent besoin pour informer les décideurs locaux des implications de la croissance de la population, de la taille de la circonscription, de la prévalence des naissances à risques élevés, des taux d'abandon scolaire des filles et des implications potentielles sur la fécondité des adolescents.» |
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Références
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Lacey, L., C. Woodsong, et N. McGirr. «Decentralization of Population and Family Planning Programs: The Case of Anglophone Africa.» Carolina Population Center, University of North Carolina, Chapel Hill, NC. Rapport présenté à la conférence de la Population Association of America, mai 1994.
Kolehmainen-Aitken, R.-L. «Evaluation of the Philippines Local Government Unit Performance Program.» Evaluation Trip report (Phase I). Family Planning Management Development, Management Sciences for Health, Boston, MA. Version préliminaire : décembre 1994.
Kolehmainen-Aitken, R.-L., M. Mitchell, et W. Newbrander. «Decentralizing Health Services: What Can We Learn From Country Experience?» Management Sciences for Health, Boston, MA. Rapport présenté à la réunion annuelle de l'American Public Health Association, novembre 1994.
McGirr, N. et J. Smith. «The Decentralization of Family Planning Programs: Selected Experience in Asia.» OPTIONSII Project, The Futures Group, Washington. Rapport présenté à la conférence annuelle du National Center for International Health, juin1994.
Rondinelli, D. «Government Decentralization in Comparative Perspective: Theory and Practice in Developing Countries.» International Review of Administrative Science, Institute of Administrative Sciences, Bruxelles, Belgique. Vol47, No2, 1981: pp. 133–145.
Rondinelli, D., et al. «Decentralization in Developing Countries: A Review of Recent Experience.» World Bank Staff Working Paper No.581, Management and Development Series No.8, Banque mondiale, Washington, DC, 1984
Thomason, J., et al. Decentralization in a Developing Country: The Experience of Papua New Guinea and its Health Service. National Centre for Development Studies, The Australian National University, Canberra, Australie. Pacific Research Monograph No.25, 1992.
Vriesendorp, S., et al. «FRAC V: La décentralisation des programmes de planification familiale aux populations dispersées.» Rapport final de la cinquième réunion annuelle du Comité consultatif régional francophone. Family Planning Management Development, Management Sciences for Health, Boston, MA, octobre 1992. |
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Liste aide-mémoire : La décentralisation
Les responsables qui ont l'intention de décentraliser les services de planification familiale et de santé ou ceux qui participent déjà à une initiative de décentralisation doivent répondre aux questions suivantes. Vos réponses vous aideront à prendre des décisions éclairées qui seront utiles à la planification ou à la mise en oeuvre de changements dans la gestion nécessaires à une organisation qui se veut plus dynamique et attentive aux besoins des clients.
___ Quels sont les principaux objectifs de l'initiative de décentralisation?
___ Comment la décentralisation fera-t-elle progresser le programme national de population?
___ Y a-t-il un appui et un engagement des niveaux local-régional et national en faveur de la décentralisation?
___ Quels instruments organisationnels (lois, décrets, etc.) serviront à instituer la décentralisation?
___ Quel niveau ou quelle entité sera responsable de la planification et de la gestion des programmes de santé et de planification familiale qui seront transférées?
___ Quelles fonctions administratives seront transférées au niveau inférieur?
___ Les responsables locaux ont-ils la responsabilité et l'autorité nécessaires pour exercer leurs fonctions correctement?
___ Quels changements seront nécessaires dans la structure organisationnelle et du programme et quels sont les nouveaux rôles et responsabilités du personnel à tous les niveaux?
___ Le personnel des niveaux central, et local-régional a-t-il les compétences nécessaires pour exécuter ses nouvelles responsabilités?
___ Comment développera-t-on les compétences nécessaires en planification, budgétisation, gestion des ressources financières et humaines, logistique, SIG, amélioration continue de la qualité, etc.?
___ Comment mesurera-t-on le succès de la décentralisation et son impact sur les performances des programmes?
___ Comment les conflits de l'affectation des ressources entre les niveaux de gestion décentralisés seront-ils résolus?
___ Comment les nouveaux échelons administratifs collaboreront-ils entre eux et avec les autres secteurs ou organisations non gouvernementales?
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