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Comment les formations sanitaires régionales de Gambadé réagissent à la décentralisation
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Comment les formations sanitaires régionales de Gambadé réagissent à la décentralisation«Désolée d'être en retard, j'ai eu un appel du Dr Montaga, le chef du Groupe de travail du Ministère de la santé sur la décentralisation», s'excusa le Dr Thiam. En sa qualité de responsable de la planification familiale de la région de Gambadé, le Dr Thiam supervisait sept formations sanitaires de district et présidait les réunions mensuelles de supervision. Après avoir consulté ses papiers, elle dit: «Je pense que nous ne devrions pas suivre notre ordre du jour normal aujourd'hui. On parle tant de la décentralisation dans les couloirs qu'il me semble que ce serait une bonne idée de discuter l'initiative de décentralisation qui met tout le monde mal à l'aise. On nous a dit que le Gouvernement va décentraliser de nombreuses fonctions de gestion au sein du Ministère de la santé. La première partie de l'initiative de décentralisation sera limitée à la gestion financière et exigera que les formations sanitaires fassent payer leurs services et se servent de l'argent recueilli pour faire fonctionner la formation. Ceci nous donnera l'autorité de gérer l'argent qui nous vient du niveau central. Mais il nous faudra également mettre au point un moyen pour faire payer les services que nous fournissons. Ce qui me préoccupe, c'est qu'on ne nous a pas dit comment faire. Tout le monde dans la région semble s'inquiéter que notre manque d'expérience pour gérer l'argent et prendre des décisions d'ordre financier ne compromette notre capacité de fournir le même niveau de service que par le passé.»«Regardons les choses en face», dit le Dr Dossou, l'un des responsables de la formation sanitaire. «Nous ne sommes pas prêts pour ce genre de changement. Nous n'avons jamais fait payer personne et nous ne savons pas comment gérer l'argent. Comment pourrions-nous savoir combien faire payer nos clients?» «J'aimerais poser quelques questions», dit Mme Konaté, responsable d'une des plus petites formations sanitaires de la région. «Qui va décider comment rendre compte pour l'argent? Qui sera chargé de tenir les livres de comptes? Comment déciderons-nous combien nous devons faire payer? Et vous Dr Thiam, assurerez-vous notre supervision?» Le Dr Thiam hocha la tête. «Je sais que vous devez tous avoir pas mal de questions. Je ne pourrai pas répondre à toutes, mais rien n'est encore définitif. Le Dr Montaga ne m'a pas donné un tableau clair des rôles et responsabilités du bureau central du Ministère dans l'exécution de la décentralisation, mais il est évident que nous aurons besoin de l'aide de l'Etat.» «Je ne parle que pour moi», dit le Dr Niaye, responsable de l'une des nouvelles formations sanitaires urbaines de la région, «mais mon personnel n'a pas les capacités nécessaires pour gérer nos finances. Il s'agit de choses compliquées comme la projection des besoins financiers, la préparation des budgets et l'apprentissage des pratiques courantes de comptabilité. Je suis un
Etude de cas : Les formations sanitaires régionales et la décentralisation médecin, je n'ai jamais étudié ce genre de choses à la Fac. Pour nous, cela exigera un énorme investissement en formation, assistance technique et supervision.» Mme Coulibaly, la responsable d'une formation sanitaire de la capitale régionale intervint: «Je ne suis pas aussi inquiète que la plupart d'entre vous à propos de ce changement. Pour moi, il semble que c'est une véritable opportunité. Certains membres de mon personnel ont d'excellentes capacités en gestion financière. Nous voulions depuis longtemps avoir davantage de contrôle sur nos budgets. C'est vraiment une chance pour nous, mais nous aurons besoin d'un peu de formation et d'expérience pour mieux connaître nos clients et savoir combien ils peuvent payer. Si nous pouvons calculer combien nous coûtent les services que nous rendons et de quel revenu nous avons besoin pour faire fonctionner nos formations sanitaires, il nous sera possible de réaliser ce changement sans trop de difficultés.» «Vous êtes bien naïve», dit M. N'gom, le plus ancien des responsables de formation sanitaire. «Pour l'instant, nous n'avons pas de compte en banque pour nos formations sanitaires. Nous n'avons jamais eu la responsabilité d'écrire les chèques. Nous n'avons même pas un comptable qui peut nous montrer comment établir nos systèmes financiers.» Mme Konaté prit la parole: «Il y a tant de gens pauvres dans ma zone, qu'il serait impossible de couvrir notre budget avec les tarifs que nous leur ferions payer. Comment ferons-nous pour fournir des services à ceux qui ne sont pas capables de payer?» «Et le programme d'IEC?», demanda le Dr Niaye. «Aurons-nous à élaborer nos propres brochures et affiches?» Le Dr Thiam répondit: «c'est une bonne question, non seulement en ce qui concerne les activités d'IEC, mais pour bien d'autres domaines dans lesquels le bureau central du Ministère a joué un rôle majeur jusqu'à présent. J'espère que le Ministère prendra la responsabilité d'élaborer des stratégies d'IEC et des stratégies pour d'autres domaines également, comme la logistique des contraceptifs.» «Dr Thiam, ne trouvez-vous pas étrange que le groupe de travail ne nous ait pas demandé de quel type de soutien nous pensions avoir besoin pour faire ces changements?», demanda le Dr Dossou. «Le programme est encore à l'étude», répliqua le Dr Thiam. «Je dois rencontrer le Dr Montaga le mois prochain. Nous pourrions peut-être commencer à faire une liste des points dont le Ministère devrait tenir compte avant de lancer cette initiative de décentralisation.»
1. Lorsque le Ministère prend la décision de décentraliser l'autorité de générer des revenus et de gérer les finances, comment le niveau central doit-il appuyer le niveau local? Comme l'a indiqué le Dr Dossou, le niveau central joue un rôle critique dans la réussite des programmes de décentralisation. Tout d'abord, le niveau central doit dire exactement quelles responsabilités, et quelles fonctions et quel genre de comptes à rendre seront transférées; de même quels changements au plan des relations structurelles et l'établissement de rapports se produiront. Bien que le Ministère n'ait pas encore finalisé l'initiative de décentralisation, le DrThiam et ses collègues s'in-quiè-tent quiètent du fait qu'au niveau régional, il n'existe pas les compétences requises pour bien gérer les finances. Ils comprennent qu'ils auront besoin d'une formation et de l'appui du niveau central pour acquérir les compétences nécessaires pour que les formations sanitaires soient financièrement viables. Le DrNiaye a soulevé la question de l'impossibilité de faire payer les clients suffisamment cher pour couvrir les coûts. Un des rôles de l'administration centrale est de mettre au point des mécanismes qui continueront à distribuer des ressources de façon équitable entre les régions et entre les formations sanitaires de ces régions. Le bureau central du Ministère pourrait mettre au point un programme de formation en collaboration avec les responsables des formations sanitaires départementales de la région de Gambadé en tenant compte de leur programme et des compétences de leur personnel. Bien que les directeurs du niveau central sachent comment organiser et mener un programme de formation sur la gestion financière, ils ne connaissent peut-être pas les contraintes locales dont il faudra tenir compte pour que la formation soit utile aux directeurs de programmes de la région de Gambadé. Il est évident que les besoins de cette région varient d'un district à l'autre. Pour être utile, la formation doit être adaptée afin de tenir compte des conditions différentes de chaque département. On pourrait également avoir recours à l'assistance technique pour faciliter les changements organisationnels qu'amènera probablement la décentralisation. Cette assistance technique doit prendre en compte les besoins de tester les nouvelles procédures sur le terrain. Il est fort probable que les respon-sables de planification familiale de la région de Gambadé devront faire des changements dans les systèmes de supervision et d'établissement de rapports, revoir les descriptions de postes, etc. Sans appui et soutien adéquats, ceci peut être très difficile: certains services pourraient être perturbés, et la qualité des soins compromise. Les personnes fournissant une assistance technique doivent travailler avec les responsables des formations sanitaires départementales pour examiner la structure opérationnelle et les systèmes de gestion existants afin de déterminer quels changements correspondent le mieux aux nouvelles fonctions des responsables locaux. Il faudra que les responsables au niveaux central et local décident ensemble comment ils institutionnaliseront les changements en perturbant le moins possible les services. Il est probable que le Ministère devra assurer un soutien technique pendant longtemps, et évaluer dans quelle mesure les responsables sur le terrain sont capables d'effectuer la transition d'un programme de planification centralisé à un programme décentralisé. 2. De quels avantages majeurs disposeront les responsables de formations sanitaires de district de la région de Gambadé lorsqu'ils auront l'autorité de gérer et d'utiliser l'argent de leur programme? Le principal avantage pour les responsables de formations sanitaires de la région de Gambadé dans la décentralisation de la gestion financière est qu'ils auront un plus grand contrôle sur leurs ressources financières. Ce contrôle va de pair cependant avec une plus grande responsabilité pour l'utilisation des fonds afin de maintenir des services de haute qualité et de gérer l'argent conformément aux pratiques comptables en vigueur. Un autre avantage pour les formations sanitaires départementales est qu'elles seront plus libres d'introduire différentes activités génératrices de revenus telles que les services d'examen de laboratoire, les services spéciaux de santé reproductive pour les femmes, etc. Un troisième avantage est qu'elles pourront ajuster leurs tarifs selon la capacité de payer de leurs clients. Ceci peut avoir un impact important sur la diminution des taux d'abandon, particulièrement lorsque les difficultés économiques obligent les clients à choisir entre les contraceptifs et les autres nécessités. 3. De quelles compétences ont besoin les responsables au niveau local pour mettre en oeuvre l'initiative de décentralisation? La décentralisation peut couvrir de nombreux aspects du programme de planification familiale. Au niveau central, les responsables doivent s'assurer que les responsables du niveau local ont les compé-tences et la connaissance de systèmes nécessaires pour diriger leurs programmes avec efficacité. Les programmes de formation doivent cibler le développement decertaines des compétences suivantes:
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