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Le Caire et au delà : S'attaquer aux défis cruciaux de la gestion
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IntroductionEn septembre 1994, des milliers d'hommes et de femmes venant des quatre coins du monde—dirigeants nationaux et représentants de gouvernements, d'organisations de planification familiale, de groupes de femmes et d'organismes sanitaires—se sont réunis au Caire (Egypte) pour discuter de ce qui est probablement la question la plus importante à laquelle doit faire face le monde aujourd'hui : les limitations à la survie de la planète en raison des taux rapides de croissance démographique et la lenteur du développement économique et social. Pour identifier certains des grands défis de gestion auxquels doivent faire face les responsables de la planification familiale à l'avenir, nous avons interrogé une centaine de chercheurs, de décideurs et de directeurs de programme spécialistes de la planification familiale internationale. Ces derniers ont donné une liste d'une trentaine de défis différents auxquels doivent faire face actuellement les responsables de la planification familiale. Ce numéro spécial du Management de la planification familiale donne un aperçu sur les idées et l'expérience d'un groupe représentatif de responsables de la planification familiale à travers le monde. Ce sera grâce aux efforts continus de ces responsables, que sont nos lecteurs, que des services de planification familiale de qualité pourront être mis à la disposition des personnes qui en ont besoin à un prix qu'elles peuvent payer. Ces responsables détiennent la clé qui permettra de faire des services de planification familiale une réalité à l'échelon mondial. Ce numéro a été élaboré et rédigé par les rédacteurs du Management de la planification familiale—Deirdre Wulf, James Wolff et Janice Miller—avec l'aide de leurs collègues du Projet Family Planning Management Development. — La Rédaction Identifier les défis de gestion de l'avenirLes préparatifs de la Conférence internationale sur la population et le développement de 1994 ont duré plusieurs années. Des réunions officielles des Nations Unies et des réunions parallèles d'organisations non gouvernementales ont eu lieu dans toutes les régions du monde afin d'élaborer le programme de cette conférence. Des milliers de déclarations ont été faites sur lesprincipaux problèmes de population et de développement, notamment sur la santé reproductive, l'accroissement de la population, la pauvreté, l'environnement, le statut de la femme et les inégalités nord-sud. Les estimations basées sur les conclusions des Enquêtes démographiques et de santé indiquent que bien que les couples de la plupart des régions du monde en développement, à l'exception de l'Afrique subsaharienne, souhaiteraient avoir entre deux et quatre enfants, la réalité est qu'ils en ont en moyenne de quatre à sept. Près d'un tiers de toutes les femmes d'Amérique latine et d'Asie en âge de procréer et environ un quart de celles de l'Afrique subsaharienne ne souhaitent pas être enceintes mais ne savent pas comment éviter les grossesses, n'ont pas accès aux méthodes de planification familiale efficaces ou ont peur de s'en servir. Ces chiffres suggèrent qu'au moins 100 millions de couples dans le monde entier n'ont toujours pas accès aux services qui leur permettraient de planifier leurs familles. D'ici l'an 2000, il est probable que ce chiffre passera à 120 millions. Ces estimations de l'ampleur actuelle et future des besoins non satisfaits en planification familiale attestent de l'ampleur de l'effort nécessaire pour satisfaire les besoins de la population de la planète. Les responsables de la planification familiale jouent un rôle crucial dans cet effort global de réduction des obstacles empêchant les couples d'avoir le nombre d'enfants qu'ils veulent, au moment où ils le veulent. Bien que la gestion soit l'épine dorsale de tout programme de planification familiale efficace qui met des services de qualité à la portée des populations du monde entier, elle ne semble pas avoir attiré autant l'attention que les questions globales d'ordre général. Ce numéro spécial du Management de la planification familiale est dédié à nos lecteurs—les responsables de la planification familiale du monde entier—qui s'efforcent de résoudre les problèmes difficiles de gestion qui empêchent l'atteinte de cet objectif commun. Pour préparer ce numéro, nous avons interrogé des représentants de bailleurs de fonds, de programmes nationaux de planification familiale, d'organismes privés de planification familiale et des agents de terrain au niveau local pour obtenir leur point de vue sur les obstacles et opportunités qui se présentent aux responsables de planification familiale aujourd'hui. Ces représentants ont identifié six domaines généraux d'intérêt : financement des programmes de planification familiale; améliorer la qualité des services; atteindre les populations rurales; intégrer la planification familiale aux autres programmes de santé et de développement; coordonner les activités du secteur public et du secteur privé; et aider les programmes de planification familiale qui marchent bien à se développer pour que l'utilisation des contraceptifs ne baisse pas ou stagne. Dans chacun de ces domaines, les responsables de la planification familiale mettent au point et utilisent des outils et techniques de gestion innovateurs pour répondre de façon satisfaisante à la demande énorme en contraceptifs sûrs et efficaces et améliorer leur capacité de dispenser des services de planification familiale de haute qualité. La bonne gestion est la clé pour relier le comportement individuel en matière de reproduction au domaine plus large d'une croissance démographique réduite et d'un développement viable et bénéfique tant au niveau public que mondial. Pour permettre aux hommes et aux femmesd'exercer pleinement leurs droits en matière de reproduction dans le monde entier, il faut que les responsables soient en mesure d'améliorer la performance des programmes, de satisfaire la demande existante, de créer une demande accrue pour les services de planification familiale et de faire le lien entre la pratique de la planification familiale et les initiatives visant à améliorer la condition des jeunes filles et des femmes et le bien-être des familles. La réussite de cet effort dépendra largement des compétences en gestion et du dévouement de toutes les personnes qui contribuent à fournir des services de planification familiale sûrs, accessibles et d'un coût abordable.
Financement des programmes de planification familialeOn estime que le coût annuel de la prestation de services de planification familiale passera à au moins 11 milliards de dollars d'ici l'an 2000. Si l'on souhaite à l'avenir offrir une gamme plus complète de services de santé reproductive, en plus des services de contraception, le total doublera pratiquement pour passer à environ 17 milliards de dollars. Pour faire face à ces coûts, il faudra que les crédits des gouvernements augmentent substantiellement de même que les recettes provenant des clients et le financement par les donateurs. Les gouvernements ont déjà des difficultés à satisfaire les autres besoins essentiels de leur population tels que l'éducation, l'emploi, les services sanitaires, le logement, l'eau et l'assainissement. Rendre les prestations payantes risque d'empêcher les populations pauvres d'utiliser les services de planification familiale. Enfin, le fait que les donateurs insistent pour que les programmes deviennent autonomes risque de réduire le niveau total des financements au lieu de créer une véritable autonomie financière. Le Dr Carmencita Reodica, Secrétaire adjointe du Bureau des intérêts spéciaux du Département de la santé des Philippines, pense qu'il est possible de renforcer l'appui du gouvernement aux services de planification familiale en «intégrant la planification familiale dans l'enveloppe globale des investissements nationaux de l'Etat et en insérant une ligne dans le budget national pour la planification familiale.» Même si cette démarche assurait une affectation spécifique de crédits aux programmes de planification familiale, cela ne fournirait pas nécessairement des fonds supplémentaires à ces programmes. Le Dr Steven Sinding, Directeur des Sciences démographiques à la Fondation Rockefeller, note que «jusqu'à maintenant, les pays en développement ont contribué pour quelque 75 % du coût total et les donateurs pour les 25 % restants». M. Sinding se demande : «S'agit-il du bon ratio? Ou alors les donateurs devraient-ils contribuer davantage? Pour certains, les donateurs doivent payer la part du lion parce que les pays en développement ont déjà suffisamment de problèmes avec leur économie. Ils se sentent déjà acculés par les politiques d'ajustement structurel et la détérioration des termes de l'échange. D'autres pensent que si ces pays en développement réduisent leur appui financier aux programmes de planification familiale, le risque est qu'ils réduiront également leur engagement envers ces programmes.» Pour mobiliser davantage de crédits pour les programmes de planification familiale, les responsables doivent développer des stratégies qui font appel à des sources multiples de financement, y compris des donateurs nationaux et étrangers, les services de planification familiale privés commerciaux, les subventions croisées et le paiement des services de planification familiale par les utilisateurs.
Le secteur privé commercial offre un potentiel d'expansion et de financement des services de planification familiale. Pour réussir, les responsables de la planification familiale doivent trouver le moyen de rendre les services de planification familiale et de santé reproductive suffisamment profitables pour que les entreprises commerciales traditionnelles décident de fournir ce type de services à leurs employés. On n'a pas constaté, pour l'instant, que des approches telles que l'ouverture d'infirmeries sur les lieux de travail ou la formation de sages-femmes et leur placement dans le secteur privé aient donné les résultats spectaculaires initialement prévus sur le plan financier. Eventuellement, il faut que les responsables trouvent le moyen de rendre ces approaches attrayantes et efficientes. Il faudra donc inventer de nouvelles philosophies de gestion et de nouvelles façons de mener les affaires.
Les subventions croisées par la diversification des services dans les formations sanitaires existantes, la construction de formations sanitaires à but lucratif et l'introduction de barèmes de prix peuvent réussir si on applique de bonnes techniques et de bons systèmes de gestion. Alfonso López Juárez, Directeur exécutif de MEXFAM, affiliée de la Fédération internationale du planning familial (IPPF) au Méxique est un partisan des subventions croisées, «Certains de nos centres de santé généraux ont même des dentistes qui y travaillent. Ils nous rétrocèdent 30 % de leurs revenus et nous nous servons de cet argent pour subventionner d'autres services moins rentables.» M. Steven Sinding confirme que, «là où les gens sont disposés à payer des services dentaires ou optiques, par exemple, cet argent doit servir à couvrir le coût de services pour lesquels ils sont moins disposés à payer.» D'autres approches de financement des services de planification familiale comprennent le paiement des prestations par les utilisateurs et l'assurance maladie privée. Pour les prestations payantes, il y a l'inquiétude grandissante que cette stratégie risque, en fait, d'abaisser les niveaux d'utilisation des contraceptifs, particulièrement chez les pauvres. Margaret Thuo, responsable de l'Association de planification familiale du Kenya (FPAK), note que cette inquiétude est bien fondée. «Lorsque le FPAK a évalué si les clients étaient prêts à commencer à payer une partie du coût des services . . . nous avons constaté qu'ils étaient d'accord du moment que l'argent servirait à améliorer la qualité de nos services.» Les assurances maladie représentent une autre façon de financer les services. Alex Zinanga, Directeur exécutif du Conseil national de la planification familiale du Zimbabwe (ZNFPC), souligne qu'au «Zimbabwe, certaines assurances médicales privées couvrent le coût des services de planification familiale. Cela signifie que si un employé d'une des grandes entreprises qui offrent cette assurance se présente dans une de nos formations sanitaires son assurance maladie nous remboursera le coût du service. Nous utilisons ces paiements pour subventionner le coût de la prestation de services aux pauvres.»
Alfonso López Juárez de MEXFAM explique comment son organisation est en cours de restructuration pour faire face aux défis du recouvrement des coûts. «Notre organisation a modifié récemment son orientation stratégique : d'une petite organisation philanthropique se consacrant à la prestation de services de contraception elle s'est transformée en un organisme sanitaire à but non lucratif offrant toute une gamme de services de santé, en plus des soins desanté reproductive.» Parlant de la nouvelle stratégie commerciale de MEXFAM et de l'énormité des changements nécessaires pour la mettre en oeuvre, M. López Juárez indique : «Nous avons complètement réorganisé notre façon de travailler. Nous n'avons pas simplement changé de logo, nous avons complètement transformé notre organisation dans les domaines des procédures administratives et de l'emploi des ordinateurs et des systèmes d'information de gestion. Notre organisation est complètement différente et nos méthodes aussi, et cela donne des résultats.» Même s'il faut insister sur la mobilisation de ressources financières, il ne faut pas oublier d'autres composantes importantes de la viabilité financière. Les responsables sont la clé de la création et du développement d'organisations viables parce qu'ils fournissent un leadership en matière d'organisation et de vision stratégique et parce qu'ils peuvent continuer à se faire les champions de la cause des pauvres et des personnes sous desservies.
Aucune solution simple ne générera suffisamment de fonds pour faire face à la demande croissante en services de planification familiale que l'on peut prévoir pour la prochaine décennie. Mais une chose est certaine—les spécialistes de la planification familiale du monde entier devront faire face aux besoins rapidement croissants en contraceptifs et en services de santé reproductive en aidant à mobiliser les efforts combinés des gouvernements, des organisations non gouvernementales, du secteur commercial et des individus. Ces efforts devront être appuyés par des responsables ayant les qualités de leader, une vision de l'avenir, de fortes compétences en gestion et n'ayant pas peur d'innover.
Fournir aux populations rurales un meilleur accès aux services de planification familialeSoixante-cinq pour cent de la population du tiers monde, soit environ 2,9 milliards de personnes, vivent dans des zones rurales où les taux globaux de fécondité et de mortalité infantile sont souvent le double de ceux des zones urbaines. Bien que l'exode rural accroisse la taille de la population urbaine, le nombre de personnes vivant dans des zones rurales continuera à dépasser celui des citadins jusqu'à environ 2010 ou 2025; or, la plupart de la demande non satisfaite en services de planification familiale se situe dans les zones rurales et le restera probablement dans l'avenir prévisible. Bien que les niveaux d'utilisation des contraceptifs dans les zones rurales soient souvent inférieurs de moitié à ceux des zones urbaines, les enquêtes indiquent que la principale raison pour laquelle les femmes rurales ne pratiquent pas la planification familiale n'est pas parce qu'elles souhaitent avoir des familles plus nombreuses mais parce qu'elles manquent d'informations et n'ont qu'un accès limité aux services.
Etendre et améliorer les services de planification familiale dans les zones rurales présente des éfis et des opportunités importantes pour les responsables de planification familiale au cours de la prochaine décennie. Comme le souligne le Dr Peter Mokaya, Directeur des services de santé rurale des adventistes du septième jour au Kenya : «Au Kenya, 80 % de la population est rurale. Cette population n'a pas un accès aussi aisé que celui de la population urbaine et n'est pas aussi bien informée ou responsabilisée que le sont les citadins. C'est cette population qui a vraiment besoin de notre aide.» Le scepticisme d'antan qui se manifeste dans la question de savoir si les programmes de planification familiale seraient acceptables dans les zones rurales (où l'importance des enfants vient de leur contribution au revenu familial) s'est dissipé lentement à mesure que la taille moyenne de la famille déclinait dans certains pays à population principalement rurale. En Corée du Sud et en Thaïlande, par exemple, le taux d'utilisation des contraceptifs dans les zones rurales est supérieur à 60 %, chiffre guère plus faible que celui des zones urbaines. Ces résultats devraient encourager les responsables de la planification familiale à continuer à s'interesser aux populations rurales au cours de la prochaine décennie. Les responsables de planification familiale interviewés pour ce numéro ont identifié plusieurs questions cruciales concernant l'amélioration des services pour les populations rurales. Il s'agit entre autres de l'importance du développement économique et social pour modifier les attitudes concernant la planification familiale et la taille de la famille; du besoin d'identifier les principaux canaux de communication pour diffuser l'information sur la planification familiale; d'intégrer la planification familiale aux autres services de santé au niveau du village et de s'assurer qu'un nombre suffisant du personnel qualifié travaille dans les zones rurales. Il est important de créer la confiance au plan économique dans la communauté et de faciliter l'acceptation de la planification familiale dans les milieux où l'on considérerait les enfants plutôt comme un capital pour assister leurs parents quand ils seront âgés. M. Lofti Labbane, Directeur exécutif de l'Association de planification familiale tunisienne fait remarquer que «les responsables doivent mettre au point des plans stratégiques faisant de la planification familiale une partie intégrante du développement, y compris tous les aspects des actions socio-économiques, culturelles et écologiques.» Les programmes sociaux qui fournissent davantage de possibilités d'emploi et de génération de revenu aideront à réduire la dépendance vis-à-vis des enfants en ce qui concerne la sécurité pendant la vieillesse et à réaliser les avantages d'une famille moins nombreuse. Les responsables doivent identifier les communicateurs clés et les réseaux de communication des zones rurales pour diffuser la connaissance concernant les sources d'approvisionnement en contraceptifs et l'emploi des méthodes de planification familiale. Margaret Thuo du FPAK au Kenya souligne que : «pour modifier les attitudes, il faut avoir d'excellentes campagnes d'IEC contenant des messages qui permettent aux gens de dire : «Oui, cela me concerne et parle des choses qui me pré-occupent». Il faut aussi améliorer la qualité des programmes dans les zones rurales. On doit traiter les femmes avec dignité, avec gentillesse, et en privé. Il faut qu'elles arrivent à penser «Je peux vous dire tous mes secrets, et je sais que vous ne les répéterez à personne». Vous devez être sur la même longueur d'onde, les écouter, communiquer—communiquer réellement—avec elles. On ne comprend pas pleinement jusqu'où la communication peut nous mener. Mais il faut une formation appropriée pour donner de bons conseils.» La Dr Reodica du Département de la santé des Philippines a aussi souligné l'importance capitale d'une stratégie d'IEC pour accroître l'acceptation de la planification familiale dans les zones rurales. «Aux Philippines, presque tous les ménages ont une radio et le taux d'écoute est très élevé. Les Philippins adorent les histoires qui racontent les événements de leurs propres vies. Pour qu'il soit mieux compris et mieux apprécié, le message doit être simple et véridique.»
Steven Sinding de la Fondation Rockefeller soutient que : «A mon avis, laclé qui permettra de faire accepter lesservices de planification familiale dans les zones rurales est le counseling amélioré. Les agents de terrain doivent être formés à répondre aux questions difficiles, à rassurer les gens sur les effets secondaires, à expliquer en détail comment fonctionnent les méthodes, et quels en sont les risques et les avantages. Dans de nombreux cas, les agents ne savent pas comment répondre à ces questions de façon crédible et convaincante, mais nous savons que l'une des principales raisons qui empêchent les gens de pratiquer la planification familiale est la peur des méthodes. Je sais bien que c'est un objectif difficile qui nécessite une formation et du recyclage et une meilleure supervision, et que cela signifie faire davantage attention à l'interaction entre les clients et les prestataires. Et tout cela, bien sûr, coûte de l'argent.» Les institutions fournissant des services dans les zones rurales devront modifier leur organisation de façon à pouvoir travailler ensemble pour fournir des services de santé et de planification familiale mieux intégrés au niveau du village. Le Dr Mokaya conseille aux responsables de planification familiale «d'essayer d'établir les formations sanitaires dans les zones rurales en association avec la distribution à base communautaire de contraceptifs. Pour attirer les clients, ces formations sanitaires doivent fournir toute une gamme de services de soins de santéprimaire et préventifs de qualité. En outre, pour créer et maintenir la confiance des clients, les formations sanitaires rurales doivent pouvoir s'appuyer sur un bon système logistique de façon à avoir les approvisionnements nécessaires à tout moment.» Les responsables locaux de la planification familiale, les responsables au niveau central et les décideurs doivent travailler ensemble à créer dans les zones rurales un corps de professionnels qualifiés qui sont formés à fournir une gamme de services plus large de santé et de planification familiale. Il faudra également faire des efforts pour que ce personnel reste dans les zones rurales en leur donnant, par exemple, de meilleures conditions de travail et d'autres incitations. Margaret Thuo du FPAK conseille : «Nous devons également nous préoccuper et prendre soin des membres du personnel. Bon nombre d'entre eux sont surchargés de travail, mal payés et frustrés. Certains se sentent coincés dans des routines ennuyeuses. Nous devons penser à ce que nous pouvons faire pour les aider et quel type de stimulants nous pouvons leur offrir.» Alfonso López Juárez explique les efforts que réalise MEXFAM pour fournir ce type de stimulants : «Les problèmes de la population rurale mexicaine sont très graves. MEXFAM a lancé un programme visant à encourager et à aider les nouveaux médecins à installer des formations sanitaires dans les zones rurales non desservies. La seule chose que nous leur demandons en échange est d'assurer des prestations de contraception. Nous les aidons à trouver un cabinet, dont nous subventionnons parfois le loyer pendant un an ou deux, et nous les aidons à s'installer. Il faut beaucoup de dévouement pour travailler dans certains de ces endroits. Il n'y a rien pour des citadins qui ont l'habitude des agréments de la ville». M. López Juárez conseille : «Nous avons constaté que c'est plus facile si le médecin est jeune, si son conjoint à les mêmes valeurs et s'ils ont de jeunes enfants qui les aident à s'enraciner dans la communauté. Je ne pense pas qu'aucun changement social ne puisse se produire dans les communautés pauvres du Méxique, sauf par l'exemple. Si les leaders communautaires, tels que le médecin, deviennent des membres du village en qui on peut avoir confiance et que le médecin n'a que deux enfants, les gens commenceront à réfléchir. Ils changeront leurs attitudes. Mais tout doit commencer par un exemple personnel.»
Améliorer la qualité des services de planification familialeLes principaux critères selon lesquels on juge la qualité des services de planification familiale sont bien connus et la plupart des responsables de programme admettent que des services de mauvaise qualité découragent l'acceptation et l'extension des programmes. La plupart des responsables sont également d'accord sur le fait que pour que les services de planification familiale soient appropriés, sûrs, sensibles aux besoins de l'utilisateur et acceptables pour une large proportion de la population, il faut réunir les conditions de base suivantes :
Certains prestataires de programme ont rétorqué que des critères aussi spécifiques que ceux-ci peuvent être trop astreignants pour des gouvernements n'ayant que des ressources limitées à affecter à la santé, pour des petites organisations non gouvernementales essayant d'établir de nouveaux programmes ou pour des petites formations sanitaires rurales. Ils se demandent si en mettant trop l'accent sur la qualité, on ne risque pas de décourager les planificateurs de programme de lancer des services de base et suggèrent que ces normes ne peuvent être atteintes que dans les pays qui ont déjà des niveaux de soins médicaux élevés, ne connaissent que rarement des pénuries de personnel médical ayant reçu une formation et qui disposent de crédits généreux pour les programmes de planification familiale. D'autres assurent que ces critères ne vont pas assez loin et que les services de planification familiale sont incomplets s'ils n'offrent pas aux femmes toute la gamme de services de santé reproductive, y compris l'éducation sexuelle, les conseils sur la sexualité, le diagnostic et le traitement des maladies sexuellement transmises (MST), et les services d'interruption volontaire de grossesse et pour remédier la stérilité.
Par ailleurs, les représentants des groupes d'action sanitaire qui sont en faveur d'une plus grande participation des habitants des communautés en matière de planification et de suivi des services de planification familiale croient que de nombreux programmes nationaux, particulièrement les plus grands, ne sont pas suffisamment adaptés aux valeurs et besoins locaux et que de nombreux prestataires de services ne montrent pas assez d'égards envers les femmes et ne s'intéressent pas à leurs préoccupations particulières. Comme Kalimi Mworia, le Directeur du Projet Partnership Fund Challenges de la Fédération internationale de planning familiale le souligne : «La qualité des soins comporte un grand nombre d'imprécisions, quel que soit le prestataire. La clé est naturellement le respect—respecter la femme en tant que personne. Certains médecins on tendance à traiter les clientes de la même façon qu'ils traitent les malades. Mais les gens qui viennent chercher des services de planification familiale ne sont pas des malades.»
Faut-il que les programmes fournissent les quelque services qu'ils savent bien donner plutôt qu'aucun service? Ou doivent-ils opérer à partir de l'hypothèse que seuls des services de bonne qualité remplissant ces critères peuvent gagner la confiance des nouvelles utilisatrices ou des utilisatrices continues? Jane Bertrand, professeur à l'Ecole de santé publique et de médecine tropicale de l'Université Tulane affirme : «Il semble évident que l'on ne peut appliquer de façon universelle aucune règle de qualité en matière de services de planification familiale. Par ailleurs, la définition de la qualité diffère selon les contextes culturels et géographiques. Cela ne signifie pas qu'il n'est pas utile de formuler certaines normes représentant le service idéal, même s'il ne s'agit que d'un but auquel doivent aspirer les planificateurs de programme.» Kalimi Mworia pose la question : «Si la pilule est la seule méthode disponible, vaut-il mieux fermer les services jusqu'à ce que l'on dispose de 10 méthodes différentes ou donner aux femmes cette méthode tout en leur indiquant ses effets secondaires, ce qui les empêchera peut-être de mourir d'une grossesse à risque?» La question de la qualité des prestations de services de planification familiale met en relief, par conséquent, un certain nombre de problèmes de services que de nombreux responsables trouvent difficiles à résoudre. L'une de ces questions—et non la moindre—est de savoir comment les gouvernements et les ONG disposant de budgets limités peuvent se permettre d'offrir des services de haute qualité. Le Dr Peter Mokaya souligne : «La qualité de vos services doit êtrejugée dans le contexte de leur perception par les clients. Les services doivent répondre aux besoins exprimés par les clients et être au niveau de leurs attentes. De cette façon, les clients utiliseront les services et seront prêts à les payer. Même les gens qui n'ont que très peu d'argent peuvent trouver le moyen de payer quelque chose qui, à leur avis, a de la valeur. Au Kenya, le Depo [Provera] est très populaire, de même que certaines marques de pilule. Nous avons constaté que les clientes utilisant ces méthodes paient volontiers les services.» Des résultats tels que ceux-ci indiquent que la satisfaction des clients devrait être un indicateur de qualité et qu'à long terme, la qualité des services est rentable.
Intégrer les services de planification familiale à d'autres programmes de santé et de développementDe plus en plus d'organisations intègrent les services de planification familiale à ceux de santé. L'intégration aux services de santé présente un intérêt parce qu'elle offre aux responsables la possibilité de fournir des services plus pratiques et plus complets aux clientes d'une façon plus rationnelle et plus économique. Steven Sinding affirme que «le débat pour décider s'il faut intégrer ou non les services de planification familiale est en fait un débat théorique. Sur le terrain, la plupart des services sont en fait intégrés, que les dirigeants en aient décidé ainsi ou non.»
Les raisons d'intégrer la programmation des principaux services de planification familiale et de santé maternelle et infantile sont incontournables. Tout d'abord, il est impossible de financer d'importants programmes verticaux pendant plusieurs années. La viabilité financière du programme est essentielle à la réussite future de n'importe quel service. Intégrer la planificationfamiliale dans l'infrastructure sanitaire existante fournit aux programmes viables les meilleures chances de se développer. En fait, comme l'affirme le Dr Peter Mokaya des Services de santé ruraux du SDA, «l'intégration des services curatifs etpréventifs nous a permis d'assurer la viabilité de notre programme rural deservices de santé préventive.» Le DrCristina Rentería, Directrice du Programme national de santé reproductive de la Caja Nacional de Salud deBolivie ajoute que «la planification familiale doit [au moins] être intégrée aux services de santé maternelle et infantile. De plus en plus de femmes travaillent et elles doivent être capables d'obtenir des services multiples au cours d'une seule visite. Tel est l'objectif de notre programme de santé reproductive.» En plus, les efforts de développement social, économique et sanitaire fonctionnent en synergie. Ainsi, les études montrent que l'alphabétisation des femmes a une forte corrélation avec l'emploi des contraceptifs et que «pour chaque année d'étude que fait une femme, son taux de fécondité diminue de 10 %.» [Hammond et al.] Tant que les femmes ne sont pas responsabilisées pour décider de leur vie, il est possible qu'elles ne pourront pas satisfaire leur désir de limiter la taille de leur famille. Margaret Neuse, Directrice-adjointe de l'Office de la population de l'USAID pense que «l'éducation, la santé et la planification familiale ne peuvent exister sans argent. Ce sont des investissements importants dans le secteur social. Le véritable défi n'est pas simplement de transférer l'argent d'un programme à l'autre, mais de trouver l'argent pour accroître l'appui à toutes les activités qui augmentent les opportunités pour les femmes.»
On a bon espoir que l'envergure des programmes de planification familiale s'élargira pour fournir des services de santé reproductive plus complets. Margaret Thuo du FPAK donne les conditions de l'intégration des nouveaux services comme suit : «Le FPAK a intérêt à s'engager dans des activités telles que la détection du cancer du sein et du col de l'utérus et le traitement des MST, y compris le HIV/SIDA, parce que ces domaines sont importants pour les femmes.» De nombreux programmes sont déjà reconnus parce qu'ils fournissent des services de nature délicate et intime aux hommes et aux femmes en âge de procréer. A la lumière de la propagation de l'épidémie du SIDA/MST, les responsables devront mettre au point de nouvelles stratégies pour intégrer les services de santé reproductive pour les hommes et les femmes.
Coordination des activités de prestation de services pour renforcer les programmes nationauxA une époque où l'appui des gouvernements et des donateurs diminue et où la demande s'accroît, on est amené à une réduction des dépenses par personne pour les services de santé et de planification familiale. La coordination des activités du secteur public et du secteur privé peut aider à réduire l'impact de la diminution des ressources. Le secteur privé, qui comprend une large variété d'organisations—sociétés à but lucratif de grande taille, petites entités du secteur informel, organisations non gouvernementales—joue un rôle majeur aussi bien dans la prestation des services de planification familiale que par les campagnes en sa faveur. Cependant, on ne tire pas tout le profit possible du secteur privé en raison de la perception que les organisations de planification familiale du secteur privé et du secteur public se font concurrence. Comme le souligne Abu Sayeed, Directeur du Programme d'initiatives locales au Bangladesh : «La relation de travail entre le secteur public et le secteur privé doit être collégiale. Au lieu de lui faire concurrence, le secteur privé doit compléter et aider les efforts de planification familiale du gouvernement et ils doivent travailler ensemble à atteindre les objectifs nationaux.»
La coordination au sein du secteur public et du secteur privé et entre ces deux secteurs est essentielle. La coordination aide à réduire la concurrence pour les clients et pour les zones de non desservis, à appuyer la décentralisation des programmes, à créer des politiques et procédures concordantes et à accroître la demande par des messages d'IEC uniformes. Dans un commentaire sur la coordination des secteurs public et privé au Zimbabwe, Alex Zinanga rappelle : «En 1982, lorsque le Gouvernement a établi une organisation de planification familiale paraétatique, il avait la responsabilité de tout. Mais maintenant le secteur privé fonctionne mieux. Il fournit, par exemple, la plupart des services dans les zones urbaines où les taux d'utilisation des contraceptifs sont élevés, et nous nous sommes rendus compte que nous pouvons dépendre du secteur privépour desservir cette population. Il en va de même pour les achats de médicaments. Les entreprises privées fonctionnent si bien que le gouvernement n'a aucun intérêt à leur faire concurrence. Ceci laisse les domaines moins profitables à l'Etat. Je crois honnêtement que le gouvernement doit assumer la responsabilité d'aider les éléments les plus faibles de la société. Il doit oeuvrer dans les régions les plus difficiles. C'est la responsabilité du gouvernement de s'occuper des démunis.» Grâce à une coordination efficace, les hauts responables peuvent aider à réduire les gaspillages et la fragmentation. Décrivant le Programme bien réussi d'initiatives locales au Bangladesh, Abu Sayeed note : «La coordination avec le gouvernement faisait partie intégrante de notre programme depuis le début, et nous opérons au sein de l'infrastructure gouvernementale existante pour éviter la concurrence pour les clients et le gaspillage de nos ressources.» Un autre défi pour les responsables est d'encourager le développement et l'application de normes et de procédures universellement acceptées pour la prestation de services de planification familiale. En plus, la coordination est essentielle pour développer une stratégie de communication cohérente pour diffuser des messages uniformes. Cela signifie que les responsables à tous les niveaux doivent collaborer pour partager leurs plans d'action, mettre au point des stratégies de communication efficaces et coordonner leurs activités de prestation de services. Abu Sayeed souligne : «Dans le Programme d'initiatives locales, nous essayons d'assurer la coordination en mettant en contact les administrateurs locaux avec les spécialistes de la planification familiale et les leaders communautaires afin de développer des plans d'action et de participer à leur mise en oeuvre. On peut appliquer ce même principe au niveau du district s'il existe un comité de coordination de district. A ce niveau, les responsables peuvent étendre le rôle du comité de coordination pour qu'il aille davantage de l'avant, pour mettre au point des plans annuels et superviser la mise en oeuvre des activités dans le district.» Kalimi Mworia concède que la coordination entre tous les groupes de prestataires du district est cruciale pour mettre des services de planification familiale de qualité à la disposition d'un plus grand nombre de gens. «Au niveau du district, le responsable des questions de population doit collaborer étroitement avec le responsable médical. Ensemble, ils doivent travailler avec les hôpitaux du district et avec les divers groupes ecclésiastiques et missions fournissant des services de santé et de planification familiale; de cette façon, un agent communautaire de n'importe quelle organisation, dans n'importe quelle partie du district peut référer correctement les clients vers n'importe quel programme public ou privé au sein du district.» Une coordination véritable réduit la concurrence entre les secteurs public et privé et au sein de ces deux secteurs. La confiance est, cependant, une condition préalable à toute coordination. Comme le souligne Abu Sayeed, «si l'on peut s'élever au-dessus de la mentalité de concurrence, on peut bâtir la confiance. La confiance est l'élément fondamental de la bonne coordination .» Les responsables peuvent jouer un rôle important pour renforcer la confiance en instituant une bonne communication en ce qui concerne toutes les activités de prestation de services. Les responsables de programme ont un rôle essentiel à jouer en matière de coordination. De bonnes pratiques de gestion aideront à assurer que les responsables ont les mêmes objectifs, comprennent leurs rôlesrespectifs, partagent leurs responsabilités et leurs ressources et résolvent les conflits potentiels de façon équitable et décisive.
Aider les programmes nationaux à se développerPour que la stabilisation de la population dans un pays devienne réalité dans un délai raisonnable, les responsables de la planification familiale doivent accroître la demande pour les services de planification familiale et satisfaire celle-ci pour cette population de clientes devenue plus importante. A mesure que les programmes de planification familiale se développent, ils passent par des périodes de croissance lente alternant avec des périodes d'extension rapide. Les responsables se rendent compte parfois que bien que l'infrastructure de leurs programmes, leur personnel et les services de soutien pourraient être plus performants, le nombre de personnes qu'ils desservent reste statique. Cette situation, appelée «plateau», se produit généralement lorsque les programmes de planification familiale ont atteint des taux d'utilisation de contraceptifs de 40 à 50 %. Atteindre 40 à 50 % d'utilisation de contraceptifs est déjà un succès en lui-même. Malheureusement, pour que les taux d'utilisation aient un effet substantiel sur la fécondité et la stabilisation de la population, ils doivent atteindre des niveaux de 70 %.
Pourquoi ce phénomène de plateau se produit-il? Une série d'études menées par Management Sciences for Health au Bangladesh, en Equateur et au Zimbabwe avec un financement de la Fondation Flora et William Hewlett, permet de mieux le comprendre. Cette étude suggère que le phénomène de plateau se produit parce que les stratégies de programmation ne sont pas adaptées aux nouveaux besoins relatifs à l'extension du programme. Des stratégies qui étaient utiles pendant les premiers stades du développement du programme, lorsque le taux d'utilisation des contraceptifs était faible, ne sont pas appropriées à des programmes qui ont réussi à faire passer le taux d'utilisation des contraceptifs à 40 en 50 %. Le phénomène de plateau montre le besoin de nouvelles politiques, de nouvelles stratégies et de nouvelles méthodes de gestion. Alex Zinanga du ZNFPC note que «les programmes passent par diverses étapes. Les responsables doivent lessurveiller avec attention et chercher des façons de faire les choses différemment. Un bon nombre de programmes ont tendance à faire la même chose constamment, mais les besoins des gens changent. Il faut se demander sans cesse «dois-je faire les choses différemment?» En premier lieu, il faut se rendre compte que la population se compose de nombreux groupes différents, dont chacun a des besoins spéciaux. Pour étendre un programme qui est en plateau, les responsables doivent commencer par mettre au point des stratégies spécialisées appropriées à chaque segment de la population. Selon le Dr Zinanga, «lorsque les taux d'utilisation des contraceptifs cessent d'augmenter, il est essentiel de faire de la recherche. On apprend par la recherche des choses que l'on ne saurait pas autrement. Ainsi, un bon nombre de gens pensent que les hommes sont un obstacle à la planification familiale : en fait, nous avons appris que ce n'est pas nécessairement le cas. La plupart des hommes ne connaissent tout simplement pas les faits et sont vaguement informés. Ils ont également peur d'un bon nombre de méthodes, si bien que vous devez passer beaucoup de temps avec eux pour obtenir le changement positif. Mais c'est un processus qui est lent et long.» Une autre stratégie qui peut aider à développer les programmes nationaux est de mobiliser les ressources de planification familiale à différents niveaux du système public par la décentralisation. La décentralisation comporte le transfert de l'autorité de planification, de prise de décisions, ou d'administration des niveaux supérieurs aux niveaux inférieurs d'une organisation, d'un organisme ou d'un programme. Margaret Neuse souligne que «la décentralisation place la responsabilité du soutien aux services sociaux entre les mains des structures gouvernementales locales et de la communauté, et de nombreux gouvernements s'intéressent désormais à la décentralisation pour les aider à fournir et à développer des services. Mais on n'a pas encore déterminé si la décentralisation sera une façon efficace d'accroître les ressources et de développer les services.» Steven Solter, Associé de programme principal pour le renforcement des services de santé à Management Sciences for Health suggère que «la raison d'être de la décentralisation est la suivante : il est probable que les responsables qui sont proches de l'action connaissent mieux les problèmes et peuvent mettre au point de meilleures solutions que les responsables du niveau central qui sont à des centaines de kilomètres.» Les responsables gouvernementaux projetant de décentraliser la gestion des services doivent penser à plusieurs questions cruciales. Tout d'abord, ils doivent bien comprendre les raisons de la décentralisation des services et être réalistes quant aux avantages escomptés. Deuxièmement, ils doivent déterminer qui aura la responsabilité de la planification et de la mise en oeuvre des programmes, l'autorité d'affecter les ressources et d'engager les dépenses et la responsabilité de la performance du programme. (Ces éléments ne doivent pas être éloignés les uns des autres dans la structure organisationnelle.) Troisièmement, les responsables doivent examiner les lois et réglementations existantes pour trouver les moyens de transférer l'autorité aux niveaux inférieurs du gouvernement et à la communauté. Quatrièmement, les responsables doivent être prêts à faire des changements fondamentaux dans les styles de direction et de prise de décisions et les procédures opérationnelles, et développer les capacités institutionnelles et de gestion du personnel au niveau local.
Relever les défis de la prochaine décennieLe domaine de la planification familiale est riche en leçons pratiques venant des pays et programmes qui ont réalisé des progrès importants aussi bien pour faciliter l'accès aux services que pour améliorer la qualité des programmes. Il existe de nombreux exemples bien documentés de stratégies et d'interventions qui peuvent stimuler la demande et étendre davantage les services de planification familiale. Les responsables de la planification familiale travaillent dur pour fournir un accès aux services offrant aux clientes des méthodes de bonne qualité à faible coût et culturellement acceptables là où elles travaillent et là où elles vivent. Les responsables de la planification familiale ont souvent adapté leurs interventions pour faire face aux besoins changeants de leurs clientes, ciblant les services et les messages appropriés de planification familiale sur des groupes de population spéciaux, employant des stratégies spéciales—campagnes d'IEC, programmes DBC, marketing social et conseils en post-partum et en post-abortum—pour élargir l'accès et atteindre des groupes de population spécifiques. Leurs travaux ont permis :
Ce numéro spécial du Management de la planification familiale a examiné six défis cruciaux de gestion que doit relever la communauté internationale de la planification familiale et a discuté de stratégies de gestion pour relever ces défis. Les dix prochaines années seront marquées par des efforts renouvelés pour obtenir davantage de ressources, aborder de nouvelles préoccupations et utiliser de nouvelles approches vis-à-vis de la planification familiale, de la santé reproductive, de la sexualité humaine, du développement social et économique et de l'environnement. Cette nouvelle façon de penser aura des implications importantes sur la façon dont les programmes futurs seront conçus, planifiés, mis en oeuvre, coordonnés, suivis et évalués. Les prochaines décennies seront marquées par un programme élargi reliant :
Ce programme élargi se préoccupant de l'environnement, d'une plus grande équité des relations entre les sexes, et des droits en matière de reproduction exigera que les responsables examinent de plus près l'organisation et la prestation des services de planification familiale et de santé reproductive. Créer une demande pour les services de santé reproductive et fournir ces derniers sont des processus qui se renforcent mutuellement. Améliorer la performance dépendra de la capacité des responsables de la planification familiale de mettre davantage de services à la disposition des gens et de les rendre plus accessibles. Améliorer la qualité exigera d'identifier les problèmes et de les résoudre de façon créative. Il faudra que les responsables pensent de façon stratégique et créent des organisations ayant une vision, une orientation communautaire et une intégrité fiscale. Margaret Neuse souligne que les gouvernements devront aller au-delà de leur rôle actuel de prestataire de service et devenir des visionnaires et des pourvoyeurs de ressources pour tous les aspects du développement des programmes de santé et de planification familiale. Mme Neuse souligne qu'«un des principaux défis que devront relever les responsables sera de penser aux problèmes différemment et d'encourager les gens à faire les choses différemment. Tout d'abord, les gouvernements ont besoin de responsables qui peuvent imaginer un avenir différent. Ensuite, le gouvernement doit être capable de traduire cette vision clairement, l'articuler soigneusement et en faire une source d'inspiration.» Pour aider les responsables à relever ces défis, les donateurs, les organisations internationales et les gouvernements nationaux doivent s'engager plus à fond à appuyer le développement d'une noyau critique de responsables de la planification familiale pouvant fournir des services de santé reproductive de qualité à un nombre croissant de personnes. Les responsables de la planification familiale ont été les héros inconnus du passé. Ils ont créé et fait fonctionner de nouveaux systèmes de prestations de services tels que la distribution à basecommunautaire; ils ont trouvé des façons innovatrices pour financer les programmes, développé des partenariats créatifs entre les différents secteurs et établi des systèmes logistiques et d'information qui ont aidé les couples et les individus à améliorer leur santé reproductive et à décider du nombre d'enfants désiré. Au cours de la prochaine décennie, les responsables de la planification familiale seront toujours les pionniers pour améliorer l'adéquation des programmes aux besoins changeants des prochaines générations d'hommes et de femmes et pour faire de la planification familiale une composante intégrale du processus de développement. Ces responsables de la planification familiale du monde entier mettront en oeuvre ce programme élargi, et le transformeront en politiques spécifiques qui, à leur tour, deviendront des actions.
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