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Contenido
En Busca de la Calidad en la Clínica Santa Rosa
Parte IEl señor Alvarez, Director de los Servicios Clínicos en la Clínica Santa Rosa, ingresó a la pequeña sala de juntas donde los miembros del equipo para el Mejoramiento Continuo de la Calidad se encontraban reunidos alrededor de una mesa. El equipo estaba integrado por las enfermeras Lozano y Cruz; la señora Gutiérrez, jefe de oficina; el señor Díaz, jefe de Logística, y la señorita León, jefa del laboratorio. Había sido organizado por un supervisor de distrito que a su vez había recibido capacitación con otros miembros del personal en técnicas para el Mejoramiento Continuo de la Calidad. Hace un año, el equipo recibió esta misma capacitación y desde entonces se reú ne cada mes para considerar diversas formas para mejorar la calidad de los servicios en la clínica. Aunque sus integrantes al principio tuvieron algunos problemas para elaborar los diagramas de flujo, analizar los problemas y trazar los diagramas de causa-efecto, descubrieron que mientras má s usen estos instrumentos, má s fá cil se vuelve su aplicación. El señor Alvarez, quien se desempeña como facilitador del equipo, inició la junta con una felici-tación por los resultados del Aná lisis del Flujo de Clientes que recién habían realizado. Dijo: "Los resultados muestran una reducción importante en el tiempo de espera de los clientes desde que hicimos nuestro primer aná lisis." "Debemos todos sentirnos orgullosos por haber identificado este problema y por haber hecho un exitoso esfuerzo para corregirlo. Hemos empezado también a entrevistar a los clientes para conocer su reacción a esta mejora." Después agregó: "Los resultados preliminares de nuestros dos primeros grupos focales muestran que la gente siente, en efecto, que el tiempo de espera es menor ahora. También revelan algo inesperado: varias mujeres dijeron haber solicitado un dispositivo intra-uterino (DIU) sin poderlo conseguir, por lo que terminaron aceptando las píldoras. Acerca de este asunto recuerdo que cuando nos reunimos el mes pasado y empleamos la metodología de la lluvia de ideas para crear una lista de á reas de investigación, uno de los problemas que identificamos fue que muchas mujeres que habían elegido el DIU como método anticonceptivo no regresaron para la inserción.Ademá s, ayer recibí un informe de nuestra Oficina Central con grá ficas que muestran la mezcla de métodos de todas las clínicas en la región de Santa Ana. Las grá ficas indican que nuestra clínica distribuye proporcionalmente menos DIUs que otras clínicas que atienden a población similar." Clínica Santa Rosa(Grafíca no incluido en esta version) Todas las Clínicas en la Región de Santa Ana(Grafíca no incluido en esta version) Caso: La Clínica Santa Rosa"De modo que el menor uso del DIU que apreciamos informalmente parece haberse manifestado en las estadísticas de servicio," dijo la señora Gutiérrez. "Creo que esto es algo que deberíamos investigar. ¿Qué piensan los demá s?" El resto del equipo estuvo de acuerdo; sentían que el hecho de que los clientes no estuvieran recibiendo el método de su elección era má s urgente que los otros problemas que habían considerado. Después de una discusión, definieron como problema el que a las mujeres que optaban por el DIU con frecuencia el mismo no les era insertado. El señor Alvarez se puso de pie, caminó hacia el pizarrón, tomó una tiza y dijo: "Comencemos por recorrer nosotros mismos los pasos que deben dar las usuarias en nuestra clínica para obtener un DIU y representémoslos en un diagrama de flujo. Iniciemos con la llegada de la usuaria a la clínica; ¿qué ocurre primero?" La señora Gutiérrez empezó: "En cuanto llega, la persona pasa con la recepcionista, quien abre un nuevo expediente médico si se trata de una primera visita o lo busca en el archivero si ya había venido antes. Entonces el empleado pregunta a la mujer qué tipo de servicio solicita y ésta espera a que se desocupe el profesional correspondiente." "Después una enfermera entrevista al cliente sobre sus antecedentes en planificación familiar", dijo la enfermera Cruz. "Si es su primera visita para obtener un método anticonceptivo, le describimos todos los que existen y discutimos las ventajas y desventajas de cada uno segú n el caso. También se registran antecedentes médicos y tomamos los signos vitales." "Si la mujer eligió el DIU—dijo la enfermera Lozano—ademá s de registrar los antecedentes médicos realizamos un examen físico para descartar cualquier contraindicación. Si encontramosalguna, tenemos que volver a discutir otros métodos. Si no encontramos ninguna, se le pregunta si existe la posibilidad de que esté embarazada. Si responde que sí, le pedimos que regrese cuando se le presente su siguiente menstruación, de modo que podamos estar seguros de que no está embarazada, y se le entrega un método que pueda usar en ese lapso. Si se descarta el embarazo, podemos proceder a la inserción del DIU." "Pero sólo en los días en que la supervisora de enfermeras está aquí", dijo la enfermera Cruz. "Ella es la ú nica que tiene capacitación para insertar el dispositivo. Si no se encuentra, la mujer tiene que regresar en un día que la supervisora esté en la clínica." "¿Hay algo má s que les impida colocar el DIU?", preguntó la señorita León. "Si los dispositivos se terminaron o si no tenemos suficiente instrumental estéril en determinado día, no podemos aplicar este método", dijo la enfermera Lozano. "De modo que el equipo esterilizado y suministros adecuados también son necesarios." "¿Qué pasa después de que el DIU ha sido insertado?", preguntó el señor Díaz. "¿La mujer tiene que realizar má s pasos antes de retirarse?" "Después de que ha descansado por un momento y estamos seguros de que se encuentra bien, le damos instrucciones sobre cuá les signos debe observar y le pedimos que regrese para una revisión después de su siguiente menstruación", dijo la enfermera Lozano.
Parte II"Bien—dijo el señor Alvarez—ahora necesitamos discutir cada uno de los pasos y ver si podemos encontrar las causas del problema. Empecemos con el registro del cliente por la recepcionista. ¿Estamos logrando el resultado esperado? ¿El registro se realiza dentro de los 30 minutos que siguen a la llegada del cliente? ¿Se conduce al cliente al servicio apropiado?" "Sí, creo que todo esta bien aquí", dijo la señora Gutiérrez. "Hace poco concluí la revisión del desempeño de la recepcionista y realice la inspección de algunos expedientes seleccionados al azar y todo pareció estar en orden." "Hasta donde yo sé—comentó la enfermera Lozano—los clientes siempre son orientados al servicio apropiado. No ha habido ningú n problema de comunicación entre la recepcionista y las enfermeras." "Muy bien, lo siguiente es la entrevista sobre planificación familiar", indicó el señor Alvarez. "¿Qué se está haciendo respecto al resultado esperado?" "Todas las enfermeras proporcionan la información completa", dijo la enfermera Lozano. "Hemos organizado actividades de capacitación y analizamos los resultados mediante entrevistas a los clientes. En general se sienten satisfechos con la información que reciben y las entrevistas que realizamos cuando está n por salir muestran que conocen los diferentes métodos y han podido hacer una selección después de ser informadas." "De modo que ahí no hay ningú n problema", apuntó el señor Alvarez. "¿Qué sucede con el examen físico? En nuestro diagrama el examen físico está dividido en tres partes. En la primera se determina si hay o no contraindicaciones. ¿Tenemos algú n problema en este paso?" "Hay dos formas para identificar las contraindicaciones", dijo la enfermera Cruz. "Una es por medio de la historia clínica que elaboran las enfermeras y la otra es a través del propio examen. Desde que revisamos nuestro formato para la historia clínica hace dos años quedamos conven-cidas de que es un excelente instrumento de detección. Ademá s todas las enfermeras tienen mucha experiencia en el examen físico y son evaluadas y observadas dos veces al año." "¿Y qué ocurre si no se encuentran contraindicaciones pero la mujer no está segura de no estar embarazada?", preguntó el señor Alvarez. La enfermera Lozano respondió: "Las normas establecen que sólo se puede insertar un DIU cuando el embarazo ha sido descartado. Si la mujer tuvo relaciones sin protección desde su ú ltima menstruación, le pedimos que regrese cuando se le presente su próxima menstruación. Creo que parte del problema está aquí; parece que es frecuente que las mujeres no regresen a la inserción." "Muy bien, discutiremos esto má s adelante", anunció el señor Alvarez. "Por ahora sigamos con los pasos del proceso. ¿Qué sucede si no hay contraindicaciones ni posibilidades de que la mujer esté embarazada?" "La supervisora de enfermeras es la ú nica persona capacitada para insertar el dispositivo", dijo la enfermera Cruz. "Si la mujer elige el DIU un día en que la supervisora está en la clínica, es ella quien le realiza el examen físico y le inserta el DIU. Si la supervisora no está en la clínica, una de las enfermeras hace el examen y la mujer tiene que regresar otro día para la inserción. Es posible que en este punto también perdamos algunas usuarias." "También regresaremos a este punto má s adelante", dijo el señor Alvarez. "¿Qué hay respecto a los suministros de dispositivos y la esterilización del instrumental? ¿Hay en esto algú n problema?" "Nunca hemos tenido problemas por la falta de suministros y rara ves los tenemos al esterilizar el instrumental en el autoclave", respondió la enfermera Lozano. "Cuando hay problemas con el autoclave hervimos el instrumental durante 20 minutos." "¿Y en relación con las instrucciones para que los clientes identifiquen problemas físicos— preguntó también el señor Alvarez—hay algú n problema?" "Las entrevistas que aplicamos cuando ellas está n por salir muestran que saben a qué deben poner atención", respondió la enfermera Cruz. "También hemos encontrado que cuando regresan a su revisión mensual las usuarias todavía recuerdan cuá les son los problemas que deben identificar."
Parte III"Bien—dijo el señor Alvarez—hemos recorrido todo el proceso y en dos de los pasos parece que hay problemas. Regresemos a analizarlos con mayor detenimiento. Primero hablemos de las mujeres que no saben si está n embarazadas o no lo está n, de modo que tienen que volver durante su siguiente menstruación para la inserción del DIU. ¿Cuá l es aquí el problema?" "Un aspecto del problema es que las mujeres no regresan", respondió la enfermera Lozano. "No sabemos exactamente por qué, pero quizá s no quieran esperar otra vez, hayan cambiado de idea o se les dificulte regresar. También puede ser por que les parece caro, viven muy lejos o tal vez estén sólo demasiado ocupadas. De cualquier modo, el hecho es que no podemos insertar un dispositivo si no estamos seguras de que la mujer no está embarazada. Si ella ha tenido relaciones sexuales sin estar protegida después de su ú ltima menstruación, ella tendrá que regresar la próxima vez para la inserción." "Lo má s importante es proteger a las mujeres para que no resulten embarazadas", agregó la enfermera Cruz. "Necesitamos asegurarnos de que cuenten con un método que las proteja mientras tanto." "Pero todavía tendríamos el problema de que la supervisora de enfermería no se encuentre en la clínica todos los días", apuntó la enfermera Lozano. "Es muy importante que la mujer pueda obtener el dispositivo cuando regrese y estemos seguras de que no está embarazada. Pocas mujeres está n dispuestas o pueden regresar una tercera o incluso una cuarta ocasión." "No sabemos a cuá ntas mujeres se les pide que regresen para verificar que no está n embarazadas ni por qué no regresan", dijo el señor Alvarez. "Quizá s debamos recopilar algunos datos al respecto." "Sí. Creo que definitivamente deberíamos recopilar información de modo que podamos conocer la magnitud del problema", propuso la señorita León. El señor Alvarez continuó: "Creo que deberíamos esperar hasta después de esta reunión para revisar las estadísticas de servicio e identificar la proporción de clientes que solicitan el DIU y noregresan. Por ahora analicemos el hecho de que la supervisora es la ú nica persona que puede hacer inserciones." "Bueno, la supervisora está aquí regularmente en días programados", comentó la enfermera Lozano. "Pero con frecuencia las mujeres solicitan el DIU en días en que la supervisora no está y es má s complicado tratar de dar una nueva cita en que coincida la próxima menstruación con la presencia de ella." "Yo sé que en la clínica Santa Marta todas las enfermeras está n capacitadas para insertar dispositivos", dijo la señorita León. "Tal vez debamos investigar en qué otras clínicas de nuestra á rea hacen lo mismo." "Muy bien —dijo el señor Alvarez—, esa es una buena idea. Veamos que clase de información necesitamos."
Diagrama de flujo para las mujeres que eligen el DIU
(Grafíca no incluido en esta version) Aná lisis del Caso - Parte II3.Utilizando el diagrama de flujo, seleccione los pasos en los que es má s difícil lograr el resultado esperado. Proponga una acción correctiva que contribuya a que el programa obtenga los resultados esperados de esos pasos.
Aná lisis del Caso - Parte III4.¿Cómo podría el equipo recopilar y analizar datos para cuantificar los resultados de los pasos que se seleccionaron para estudio? Con el propósito de estudiar el proceso de la elección del DIU y la inserción posterior, se recomienda llevar un registro de todas las mujeres que optan por este método y anotar si les es insertado el mismo día en que lo solicitan, si tienen que regresar otro día, por qué (debido a que se les pidió que regresaran durante su próxima menstruación o porque no había disponible personal capacitado para la inserción), la fecha o las fechas en que volvieron y el resultado final. También sería ú til tratar de establecer contacto de nuevo con las mujeres que no regresan a la clínica para la inserción de modo que conozcamos sus razones. En problemas de este tipo el aná lisis de casos modelo puede ser muy ú til. Es necesario localizar una clínica en la región que tenga un alto porcentaje de dispositivos insertados y trabajar con su personal para identificar los elementos positivos de su programa. Por ú ltimo, también convendría recopilar información sobre la capacitación para el personal, las normas y la programación de las citas y del personal. 5.Describa los pasos necesarios para completar el ciclo del Mejoramiento Continuo de la Calidad. Después de que se haya realizado la acción correctiva, es necesario seguir recopilando información para determinar si hay algú
n cambio en el porcentaje de mujeres a quienes se inserta el DIU el mismo día en que lo solicitan, compararlo con el nú
mero de mujeres que tienen que regresar y con el de las que actualmente regresan. Para continuar llevando el control tanto del nú
mero de mujeres que no regresan para la inserción, como de sus razones, se puede determinar si los cambios aplicados han dado como resultado una disminución en el nú
mero de mujeres que no regresan y si sus motivos está
n cambiando. Con esta información se puede responder a las necesidades de las mujeres y continuar el mejoramiento de la eficiencia del programa.
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