Recursos en español:   La Caja de Herramientas Gerenciales   Salón de Lectura   Por favor llene nuestro cuestionario Para más información en inglés, visite:		Reducción en el Abandono de los Métodos Anticonceptivos en los Programas de Planificación Familiar
		Actualidad Gerencial esta publicación de educación continua destindada al personal gerencial que se hizo acreedora a varios premios presenta discusiones exhaustivas de estrategias gerenciales especificas para mejorar los servicios de salud. Contenido Introducción Cómo Utilizar la Información sobre el Abandono del Uso de Anticonceptivos para Retener a los Clientes Las Estadísticas Revelan el Problema Cómo Entender Mejor las Causas por el Abandono de los Métodos Anticonceptivos Definición del Abandono Decidir a Cuá les Clientes Debe Hacerse un Seguimiento Formas Sencillas de Identificar a Clientes que No Acuden a su Cita Expedientes de las Clientes Un Sistema Especial de Seguimiento Diario Cómo…Utilizar un Registro Diario de Actividades para Identificar a las «Inasistentes» Modelo de Registro Diario de Actividades Ventajas y Desventajas del Uso de los Expedientes o de un Registro Diario para Realizar un Seguimiento delos Clientes Inasistentes o de Los Que Abandonan Soluciones Factibles—Kenia--Un Sistema de Seguimiento para un Programa de Distribución Comunitaria Cá lculo de las Tasas de Abandono Cómo…Calcular una Tasa de Abandono de un Método Específico Fórmula para Calcular la Tasa de Abandono de la Píldora Cá lculo de la Tasa de Abandono para Varios Métodos Uso de los Cá lculos para Conocer a las Tendencias a Través del Tiempo Fórmula Modelo para el Cá lculo de la Tasa de Abandono para Varios Métodos Interpretación de las Tasas de Abandono Comparación de las Tasas Obtenidas con las de Otras Clínicas Monitoreo de los Efectos de los Cambios Ilustración del Impacto Negativo de las Personas Que Abandonan el Uso de Métodos Nú mero Potencial de Usuarias Si No Hubiera Abandono de Métodos de las Clientes Uso de Información sobre las Personas Que Abandonan para Averiguar Quiénes y Por Qué Cómo…Elaborar y Utilizar una Planilla para Estudiar las Características de las Personas Que Abandonan Planilla Modelo para Personas que Abandonan Tabla Resumida de las Características de la Muestra Aná lisis de la Tabla Resumida y Acciones Eficaces ¿Qué Métodos Está n Má s Relacionados con las Altas Tasas de Abandono? Aná lisis del Período de Tiempo que las Clientes Utilizan un Método Antes de Abandonarlo Otras Formas de Estudiar las Características de las Personas Que Abandonan Soluciones Factibles—Ruanda--Desarrollo de un Sistema para Reducir el Nú mero de Inasistencias Utilización de los Datos para Mejorar los Servicios Mejoras en los Procedimientos de las Clínicas y de los Trabajadores Comunitarios Mejoras en el Seguimiento Mejoras en la Capacitación Mejoras en la Consejería Comentarios de los Revisores Referencias Lista de Verificación para Reducir el Abandono de PF Examine este tema en mayor profundidad mediante un caso de estudio La Clínica Santa Isabel: Cómo Decidir Si Se Mide o No el Abandono de Métodos de Planificación Familiar Introducción Cualquier persona que haya trabajado alguna vez en un programa de planificación familiar estará lo suficientemente consciente de que los esfuerzos para atraer y captar nuevos clientes alcanzará n un éxito parcial si el programa es incapaz de retener a dichos clientes. ¿Cuá l es la mejor forma como los administradores de programas pueden encarar el preocupante problema universal del abandono en el uso de los métodos de planificación familiar? En la presente edición de Actualidad Gerencial se dan sugerencias prá cticas sobre la forma de medir y reducir la tasa de abandono en las clínicas. Luego se describe cómo pueden analizarse los datos recopilados para saber cuá les son las características de las mujeres que dejan de utilizar los métodos anticonceptivos y los motivos por los cuales tomaron la decisión de descontinuarlos. Examina asimismo los factores comunes asociados con los altos niveles de abandono, y explora los cambios que pueden realizar los administradores en sus servicios para lograr una disminución de la proporción de hombres y mujeres que hacen una primera visita, o varias visitas a la clínica, y que después no regresan. Los editores invitados para la presente edición de Actualidad Gerencial son Dick Roberts, Promboon Panitchpakdi y Benjamin Loevinsohn. Dick Roberts es Asesor de Planificación Fami-liar del Proyecto II de Salud Materno-Infantil/Planificación Familiar de Management Sciences for Health (MSH). Promboon Panitchpakdi es miembro de la Junta Editorial de Revisión de Actualidad Gerencial y trabaja con programas que apoyan los servicios de planificación familiar en Asia. Benjamin Loevinsohn es Asesor de Sistemas de Información en Salud y Evaluación del Proyecto de Supervivencia Infantil de MSH en las Filipinas. Volver al principio de página Cómo Utilizar la Información sobre el Abandono del Uso de Anticonceptivos para Retener a los Clientes La pérdida de clientes constituye un problema serio—para las mismas mujeres, para los administradores de programas y para la comunidad. Podría ocasionar un nú mero elevado de embarazos y nacimientos no deseados en aquellas mujeres para las cuales un nuevo embarazo podría constituir un grave riesgo para su salud. También se afecta la capacidad de una clínica para lograr las metas propuestas, y se reducirá el impacto de los mejores esfuerzos que se realicen para captar usuarios. Si las clínicas de planificación familiar le prestaran la misma atención a la retención de las clientes existentes que a la captación de nuevas clientes, podrían lograr un mejor impacto sobre la prevalencia del uso de anticonceptivos con un menor esfuerzo y a un menor costo. Sin embargo, los administradores de clínicas se encuentran constantemente presionados para aumentar el nú mero de nuevas usuarias. Si los administradores hicieran un mayor esfuerzo para averiguar por qué las clientes abandonan sus programas, podrían hacer las mejoras necesarias en sus servicios para reducir el nú mero de clientes que abandonan el uso de métodos anticonceptivos, incrementando así el nú mero total de usuarias activas. Existen varias formas prá cticas para que los administradores de clínicas midan el abandono de métodos anticonceptivos y determinen si existe un problema realmente importante en la clínica. El desarrollo y uso de tales formas puede ayudar a los administradores a determinar cuá ntas clientes no regresan después de la primera visita o dejan de venir después de haber realizado varias visitas. Volver al principio de página Las Estadísticas Revelan el Problema En Nigeria y Gambia se ha estimado que casi el 30 por ciento de las clientes abandonan el uso de métodos de planificación familiar dentro de los primeros siete meses. [Finger, ed. 1991] En la India, un estudio mostró que el 35 por ciento de las usuarias de DIUs abandonaron completamente el uso de un método anticonceptivo después de haber utilizado menos de cuatro meses un DIU. [Prabhavathi, 1988] Un estudio de una clínica de Java Oriental en Indonesia, reveló que mientras la tasa general de abandono era del 18 por ciento entre las nuevas usuarias, entre las mujeres que no obtenían el método anticonceptivo que habían solicitado era superior al 72 por ciento. [Pariani, 1991] Debido a que hay muchos aspectos en el abandono de métodos de planificación familiar que son importantes para los administradores de clínicas y programas, éstos deben decidir qué aspectos son má s ú tiles para su propia institución. Por ejemplo, en una clínica el administrador podría querer saber cuá ntas clientes no regresan a la clínica para reabastecerse de métodos anticonceptivos o para sus visitas de control en la fecha en la cual deben hacerlo. En otra clínica, el administrador podría querer determinar qué proporción de nuevas aceptantes a las cuales se les ha entregado un método anticonceptivo, dejan de usarlo después de las primeras tres semanas o seis meses, y qué proporción de todas las clientes deja de acudir a la clínica durante el primer año, o qué métodos tienen las tasas de abandono má s altas. Preocupados, a menudo, por su propia clínica, los administradores desean responder a preguntas tales como las siguientes: ¿Qué proporción de las nuevas aceptantes deja de acudir a la clínica en el lapso de un año? ¿Por qué algunas clientes no regresan a la clínica para reabastecerse o para sus visitas de control? ¿Cuá les son las características de las clientes que no regresan a la clínica? ¿Qué tipos de anticonceptivos dejan de usarse con mayor frecuencia? Para responder a estas preguntas, los administradores de planificación familiar necesitan datos má s específicos sobre la clínica y el programa, que les permitan estimar la magnitud y la natura-leza de los problemas de abandono en la clínica. Ademá s, la medición de la tasa de abandono puede combinarse con un sistema de seguimiento de cada una de las clientes que no acuden a una cita programada. Con este tipo de información, los administradores pueden realizar cambios que mejorará n los servicios y aumentará n el nú mero de clientes que utilizan métodos anticonceptivos. Volver al principio de página Cómo Entender Mejor las Causas por el Abandono de los Métodos Anticonceptivos Existen muchas causas por las cuales una cliente deja de utilizar métodos anticonceptivos, algunas de las cuales podrían no tener relación con la calidad o con los tipos de servicios que la clínica ofrece. Por otra parte, algunas de las causas por las cuales las clientes discontinú an los métodos anticonceptivos o dejan de acudir a la clínica podrían relacionarse con la calidad de los servicios que ésta presta. Debe hacerse una distinción entre las causas sobre las cuales la clínica podría tener algú n grado de control, y sobre las cuales no lo tiene. Mediante el conocimiento de esta información los administradores pueden hacer cambios en los programas para mejorar los servicios y aumentar la prevalencia. Causas que las Clínicas Pueden Controlar Causas que las Clínicas No Pueden Controlar Insatisfacción con el método actual Insatisfacción con los servicios de la clínica Preocupación sobre los efectos secundarios Embarazo no deseado debido al uso incorrecto del método Falta de dinero Desabastecimiento de suministros en la clínica Rumores perjudiciales en la comunidad Objeción de un miembro de la familia Uso de otra clínica que ofrece horarios má s convenientes Uso de otra fuente de reabastecimiento* Deseo de un embarazo Infertilidad Viudez Muerte Divorcio o disolución de la unión La edad de la persona sobrepasa la edad reproductiva Traslado a otra á rea Problemas de transporte* Cambio a un método que no ofrece la clínica* *El control de estas causas de abandono del uso de métodos anticonceptivos dependerá de los recursos que posea la clínica. Volver al principio de página Definición del Abandono Depende del administrador y del personal de la clínica la determinación del período de tiempo durante el cual una cliente puede regresar antes de ser considerada desertora. No es aconsejable decidir que quien no asistió a una cita, o quien no regresó por anticonceptivos en la fecha esperada, sea automá ticamente dada de baja por la clínica. Debido a una amplia gama de motivos, todos ellos fá ciles de entender, una cliente podría faltar a una cita un mes, pero luego regresar a la clínica al mes siguiente. La decisión clave a tomar se relaciona con el tiempo que puede perma-necer ausente de la clínica una usuaria activa antes de decidir que ha abandonado el programa. Esto es, ¿cuá l es un período de tiempo razonable al término del cual una cliente «inasistente» de la clínica (una cliente que no acude a una cita) puede considerarse «abandono» o desertora? La decisión sobre el período ideal de tiempo que se debe usar para clasificar a una cliente como «abandono» o desertora variará de acuerdo con cada método anticonceptivo y con las normas y procedimientos de la clínica. Por ejemplo, si una usuaria de la píldora recibe suministros para tres meses, debe fijarse una cita para que se reabastezca antes de que finalice el tercer mes, o si no se utiliza un sistema de citas, debería informarse a la cliente que debe regresar a la clínica antes de que se le termine el ú ltimo paquete de píldoras. Debe anotarse en los registros cuando la cliente debe acudir a la clínica. Sin embargo, si no regresara para reabastecerse exactamente en la fecha programada, no debería automá ticamente clasificarse como «abandono», porque es posible que regrese una o dos semanas después. Si no regresa dos o tres meses después de la fecha en la cual se agotaron sus suministros, probablemente sea acertado suponer que no regresará má s. Del mismo modo, si una cliente que utiliza los inyectables de tres meses no regresa después de haber vencido ese período de tiempo, probablemente sea lo correcto esperar dos o tres meses antes desuponer que la cliente ha dejado de utilizar (abandonado) los servicios de la clínica (y el método). Definición de Clientes «Inasistentes» y de Los Que Abandonan el Uso de un Método: Ejemplos de Ruanda y Tailandia En diversas clínicas pueden utilizarse períodos de tiempo diferentes para determinar cuá ndo debe considerarse a una cliente como «abandono». En algunas clínicas de Ruanda, se anota a la usuaria en una lista para una visita de control a fines del mes en el cual no acudió a su cita programada (la cual coincide con la época en la que se suman las estadísticas de la clínica). No se clasifica a la cliente como «abandono» (o como «pérdida») hasta después de haber transcurrido un mes. En algunas clínicas en Tailandia, se hace un seguimiento de la gente que no acude a sus citas una semana después de que la persona no acudió a su cita, pero no se considera que estas personas han abandonado el método hasta después de haber transcurrido tres meses. Volver al principio de página Decidir a Cuá les Clientes Debe Hacerse un Seguimiento El administrador debe decidir a cuá les personas que no regresan es má s ú til seguir por parte de la clínica. Podría querer determinarse qué proporción de los clientes que estaban utilizando píldoras o inyectables han dejado de acudir a la clínica para reabastecerse. El administrador podría querer saber qué porcentaje de nuevas aceptantes no regresa en los primeros seis meses de haber empe-zado a utilizar métodos anticonceptivos. O querría analizar la tasa de abandono de cada tipo de anticonceptivo para determinar cuá les métodos tienen las tasas de abandono má s altas. Cuando se decide cuá les componentes del abandono de un método anticonceptivo va a estudiarse, deberá acordarse cuá les datos será n recogidos e incluidos en los cá lculos y el período de tiempo al cual hará referencia la tasa que se adopte. Probablemente sea má s ú til calcular al comienzo la tasa de abandono de un método como la píldora o los inyectables. Debido a que el uso de cualquiera de los métodos ante mencionados requiere que la cliente regrese a la clínica para reabastecerse en forma regular, tales cá lculos son má s fá ciles de obtener y tienen mayor utilidad para el administra-dor de la clínica. Las mismas medidas se aplican a las usuarias que abandonan los métodos de barrera (condones y diafragmas), o espermicidas (espuma y óvulos), pero son generalmente menos ú tiles porque pue-den no reflejar exactamente la tasa real de abandono. Esto se debe a que existen fuentes mú ltiples de abastecimiento para estos métodos, y en muchos países las clientes que los utilizan buscan, o se les aconseja a menudo a adquirir los productos en otros centros de distribución. A medida que las ventas comerciales se amplían, se espera que muchas clientes que usan métodos clínicos y no clínicos obtendrá n los métodos en lugares diferentes a las clínicas de planificación familiar. Debido a que las mujeres que utilizan DIUs o implantes (Norplant) probablemente continuará n utilizando estos métodos aú n después de faltar a sus visitas de control o de consejería, podría excluirse a estas mujeres de los cá lculos. En lugar de ello, podría determinarse qué proporción de usuarias no acuden a su primera visita de control programada (o cualquier visita de control anual), y luego realizar su seguimiento para averiguar por qué no regresaron a la clínica en las fechas programadas. Volver al principio de página Formas Sencillas de Identificar a Clientes que No Acuden a su Cita Expedientes de las Clientes Muchas clínicas utilizan los expedientes (historias clínicas) de las clientes que contengan infor-mación suficiente para que el personal realice un seguimiento de las personas que no han acudido a su cita programada, o que no han regresado dentro del período de tiempo recomendado. Si la clínica programa citas (para una hora, día o semana dados), puede darse instrucciones a la recepcionista para que saque el expediente de todas las clientes que deben acudir a la clínica durante ese período de tiempo. Si una cliente no acude a su cita, la recepcionista podrá apartar el expediente. El archivo en el cual se ponen los expedientes de las clientes que no acudieron a las citas programadas puede llamarse archivo de «clientes inasistentes», o archivo de «clientes atrasa-das», de modo que la recepcionista sabrá donde buscar el expediente de una cliente si regresa a la clínica para una visita de control en una fecha posterior, pero antes de ser oficialmente clasificada como «abandono». El archivo de «clientes inasistentes» debería incluir una sección para cada método anticonceptivo por separado, y los expedientes dentro de cada sección deberían archivarse en orden alfabético por apellidos, de modo que puedan ubicarse fá cilmente si la cliente regresa a solicitar otros servicios. Es ú til identificar claramente cada sección, anotando tanto el tipo de anticonceptivo como el período de tiempo (en meses) transcurrido luego de incumplir la usuaria una cita progra-mada, después del cual la clínica considera que ésta abandonó el método. Periódicamente, quizá s cada seis meses, alguien debería revisar el archivo de «clientes inasistentes» correspondiente a cada método, sacar los expedientes de aquellas clientes que han excedido el período de tiempo designado para dicho método, y colocar esos expedientes en orden alfabético por apellidos en el archivo de «personas que abandonaron el método». Si la clínica no posee un sistema de citas, los expedientes de las clientes deberían guardarse después de cada visita, utilizando un sistema de archivos que tenga secciones organizadas por meses subsiguientes del año. El expediente de la cliente debe ser colocado en la sección que corresponde al mes en el cual se espera que regrese a solicitar anticonceptivos o para su visita de control. Dentro de cada sección los expedientes deben ordenarse en orden alfabético, por apellido. Por ejemplo, el expediente de una usuaria de la píldora que se visitó la clínica en febrero y llevó píldoras para tres meses debería colocarse en un archivo de todas las clientesque se espera que regresen en mayo de ese año. El expediente de una mujer a la cual se le insertó un DIU y ha regresado para su primera visita de control en agosto puede colocarse en un archivo de todas las clientes que se espera que regresen en agosto del próximo año (si se ha decidido que es aconsejable realizar controles anuales). Una vez pasado el mes en cuestión, todos los expedientes de ese mes que siguen en el archivo pueden colocarse en una lista para hacerles un seguimiento. Un mes má s tarde, si después de realizar una visita de seguimiento, la cliente no regresa a la clínica, puede colocarse su expediente en el archivo de «personas que abandonaron el método». Volver al principio de página Un Sistema Especial de Seguimiento Diario Los registros de las actividades diarias de planificación familiar pueden utilizarse para efectuar un seguimiento de las clientes durante varios años. Si los registros diarios de la clínica incluyen a las clientes de planificación familiar y a otras clientes, puede elaborarse un registro por separado para clientes de planificación familiar, tal como se ve en el Modelo de Registro Diario de Actividades de la pá gina 11. El Registro Diario de Actividades se usa para registrar datos específicos de cada cliente que acude a la clínica y no es un substituto para el expediente, el cual contiene información detallada sobre la historia clínica y reproductiva de la cliente. Este sistema puede utilizarse para seguir a las usuarias de cualquier método. Sin embargo, podría indicarse en el registro, cuá ndo deben acudir a su visita de control anual o semi-anual las usuarias de métodos que no requieren visitas regulares de reabastecimiento, tales como el DIU y el Norplant. Si estas clientes no cumplen con sus visitas de control se puede enviar a una persona para que haga el seguimiento y verifique que las clientes estén satisfechas con el método. Cómo…Utilizar un Registro Diario de Actividades para Identificar a las «Inasistentes» 1.Asignar a cada cliente nueva un nú mero de registro cuando separe su cita para la primera visita. Anotar el nombre de la usuaria, su nú mero de registro y la fecha de la primera visita en los espacios provistos. 2.Al finalizar la visita, colocar en las columnas de la derecha la letra o símbolo apropiado indicando cuá l fue el método escogido por la cliente. Repetir el mismo símbolo bajo la casilla del mes correspondiente para mostrar el nú mero de meses de suministros que se han entregado a la cliente. Por ejemplo, si a una cliente se le dan píldoras para un mes, colocar una «P» en el mes correspondiente a la visita. Si recibe suministros de píldoras para tres meses colocar una «P» en el mes correspondiente a la visita y en los dos meses siguientes. Para una cliente que recibe un inyectable de tres meses, anotar tres veces «I» en cada mes de protección que da el inyectable. En el Modelo de Registro Diario de Actividades, la usuaria cuyo expediente corresponde al nú mero 414 recibió una dosis de tres meses de un anticonceptivo inyectable en su primera visita, realizada el 6 de febrero de 1993, de modo que se anotó una «I» bajo cada columna correspon-diente a los meses de febrero, marzo y abril, indicando que ella está protegida hasta abril. Esta persona debe regresar a la clínica en mayo para recibir otra dosis del inyectable si desea continuar con este método. 3.En cada visita subsiguiente, ubicar el nombre de la cliente en el registro (a partir de la fecha de su primera visita o nú mero de registro), y nuevamente anotar el nú mero de meses de anticonceptivos que se entregaron a la usuaria en esa visita. Si la cliente cambia de método, colocar el nuevo símbolo correspondiente a dicho método y repetirlo para mostrar cuá ntos meses de protección tendrá la cliente. Cuando alguna cliente no regresa en el mes en el cual debe reabastecerse de píldoras o recibir otra inyección, dejar en blanco la casilla de ese mes. Esto indicará que ya no está protegida y puede ser clasificada como «inasistente». 4.Determinar el nú mero de personas que han dejado de asistir contando el nú mero de ellas que tienen casillas en blanco o incompletas al final del mes en el cual se hace el recuento. Si después de varios meses las casillas siguen en blanco, puede clasificarse a la cliente como un «abandono». Por ejemplo, si se hace un recuento en abril de 1993 utilizando el modelo de registro diario, se encontrará que había seis casillas en blanco. Tres de estas clientes no regresaron tampoco en marzo (las clientes cuyos expedientes corresponden a los nú meros # 280, # 381 y # 413), y tres parecen haber abandonado porque no han regresado a la clínica por varios meses. Continú a en la pá gina siguiente Volver al principio de página 5.Puede diseñarse un registro diario para cubrir cualquier período de tiempo que se desee. El Modelo de Registro Diario de Actividades está diseñado para cubrir un período de 36 meses. Al cabo de los tres años debe abrirse un nuevo registro donde se anotan todos los nombres de las usuarias activas, los nú meros de registro, y las fechas de su primera visita. Por ejemplo, el Modelo de Registro Diario de Actividades se inició en enero de 1992, y muestra a varias usuarias activas durante 1991 cuyos nombres fueron transferidos del registro anterior a uno nuevo. (En realidad habría má s nom-bres para transferir de un registro a otro al cabo de los tres años.) Las clientes que descontinuaron el método no deben incluirse, y sus expedientes deben ser localizados y archivados en el archivo de las personas que han desertado. Estos expedientes deben colocarse en orden alfabético por apellido en dicho archivo, de modo que, si la cliente regresa en alguna fecha posterior, su historia clínica puede ser localizada má s fá cilmente y dicha persona puede ser nuevamente incluida en el registro diario. Nota: Un sistema de registro en el cual se entrega a la cliente una tarjeta de registro y se deja un duplicado para la clínica es de mucha utilidad cuando se emplea este tipo de registro diario. Las tarjetas de registro deberían tener impresos con los respectivos nú meros de registro y deben incluir el nombre y dirección de la clínica. La recepcionista anota el nombre de la cliente y la fecha de su primera visita en la tarjeta, y archiva el duplicado en un tarjetero ordenado alfabéticamente de acuerdo al apellido de la cliente. Debe solicitarse a la cliente que traiga su tarjeta cada vez que acuda a la clínica, para facilitar así el trabajo de la recepcionista para localizar el nombre en el registro maestro (ya que éste está organizado de acuerdo a la fecha de la primera visita). También puede anotarse en la tarjeta, la fecha de la próxima visita—razón adicional para que la cliente guarde, use y mencione la tarjeta. Volver al principio de página Modelo de Registro Diario de Actividades No de Regis-tro Nombre de la Cliente Fecha de Primera Visita (d/m/a) Año: 1992 Año: 1993 Año: 1994 Comentarios Meses de Protección Meses de Protección Meses de Protección Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ag Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Ag Sep Oct Nov Dic 250 Rosaura Serrano L. 2/3/91 I I I I I I I I I I I I I I I I I 262 Mercedes Pinto Rocha 7/8/91 D D D D D D D V D D D D D D D D D 280 Estela Salazar de Ruiz 2/11/91 C C C C P P P P P P P P P P 283 Rosa Mendizá bal de Cruz 10/12/91 P P P P P P P P P P P P P P P P P 286 Anamaría Justiniano P. 15/12/91 P P P P P P C C se embarazó 311 Rosario Rosales de Lira 2/1/92 P P P efectos secundarios 351 Cristina Méndez de Roca 8/1/92 I I I I I I I I I I I I I I I I I 363 Juana Ruiz de Machado 15/1/92 C C C C C P no mencionó la razón 369 María Ochoa de Valverde 3/3/92 C C P P P P P P P P P P P P P 381 Leonor Jiménez Vá squez 10/5/92 P P P P P P P I I I 412 Ximena Velarde Campos 2/2/93 P P P P 413 Agustina Rocabado de Paz 4/2/93 C razón desconocida 414 Mónica Medina de Pérez 6/2/93 I I I etc. Total personas inasistentes ~ ~ ~ 1 ~ ~ 1 ~ 1 ~ ~ ~ ~ ~ 3 ~ Total nuevas aceptantes 3 ~ 1 ~ 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 3 ~ ~ Métodos: I = Inyectable; P = Píldora; C = Condón; E = Espuma anticonceptiva; D = DIU; V = Visita anual o de control Volver al principio de página Ventajas y Desventajas del Uso de los Expedientes o de un Registro Diario para Realizar un Seguimiento delos Clientes Inasistentes o de Los Que Abandonan Expedientes de los Clientes Registro Diario Especial Ventajas ·260No se tiene que rediseñar los formularios. ·260 ·260La capacitación del personal es bastante sencilla—sólo necesitan saber dónde deben anotar la fecha de la próxima visita, y cómo archivar los expedientes de acuerdo al mes de la próxima visita.·260 ·260Los datos sobre clientes subsecuentes y de personas inasistentes pueden ser contabilizados en forma rá pida y fá cil.·260 ·260Este es un buen sistema para una clínica que presta servicios a un nú mero pequeño de clientes.·260 Desventajas ·260En una clínica grande, los expedientes de las clientes que se archivan en diferentes secciones pueden ocupar mucho espacio.·260 ·260Si los expedientes no se manejan bien, podrían extraviarse, dañarse o archivarse en desorden.·260 ·260A medida que aumenta el nú mero de clientes, la recepcionista necesitará revisar varias pá ginas del registro para encontrar el nombre de cada uno.·260 ·260Si la cliente no ha traído su tarjeta de planificación familiar a la clínica (la cual contiene el nú mero de registro y la fecha de su primera visita), tendrá que consultarse el expediente de la cliente para encontrar la fecha de la primera visita y así poder encontrar el nombre de la cliente en el registro.·260 ·260A fines del ú ltimo año cubierto por el registro, los nú meros de registro, nombres y fecha de la visita inicial de cada cliente deben ser copiados en un nuevo formulario.·260 Volver al principio de página Soluciones Factibles—Kenia Un Sistema de Seguimiento para un Programa de Distribución Comunitaria La Diócesis de Maseno Occidental ofrece servicios comunitarios de salud como parte de sus actividades de desarrollo. La Diócesis cuenta actualmente con 400 trabajadores comunitarios de salud, ocho clínicas y 29 clínicas móviles al agregar recientemente un proyecto de salud rural a su programa. Como parte de la integración de tales programas, se combinaron dos programas comunitarios de planificación familiar, cada uno con su propio sistema de información. El sistema de información del programa ampliado de distribución comunitaria fue revisado para desarrollar un sistema para el registro de datos que fuera consistente a través de todo el programa y para mejorar la preparación de informes y el uso de los datos sobre servicios para la administración de dicho programa. Durante la revisión, los administradores del programa se interesaron en realizar un seguimiento de las clientes que lo abandonaron, con el fin de controlar la calidad de la atención. Pero encontraron que el espacio para consignar datos sobre personas que abandonaron había sido llenado muy raras veces por las personas encargadas de llenar los formularios originales y tampoco fueron éstos utilizados por los administradores. Mejoras en el Sistema de Información. Para convertir los datos sobre abandono de los métodos en una herramienta administrativa ú til, los administradores adoptaron definiciones del programa para la usuaria subsecuente y para la que abandonaba. Una usuaria subsecuente es una persona a la cual se espera reabastecer en forma regular y no una persona con la cual se tiene contacto solamente una vez o a la cual se abastece en forma esporá dica. Una persona que abandona un método es una cliente a la cual no se ha podido reabastecer en la fecha programada o en los dos meses posteriores a dicha fecha, a pesar de haberse realizado dos esfuerzos adicionales para contactarla. A continuación, los administradores cambiaron los formularios para consignar los datos con el fin de incluir un diario y un formato para informes mensuales. En la parte posterior del diario, los distribuidores comunitarios registran actualmente la siguiente información para cada cliente: fecha de la primera visita, nombre, edad, sexo, paridad, método, fecha próxima de reabastecimiento. El diario también se utiliza para anotar la información sobre la salud de la cliente y si ésta ha sido referida a otra clínica por otros servicios especiales. Cuando un distribuidor no puede entregar a la cliente suministros por un período de dos meses a pesar de haber realizado tres intentos, se borra entonces el nombre de la cliente del diario, y se lo registra en el informe mensual de personas que abandonaron el uso de métodos anticonceptivos. Continú a en la siguiente pá gina Volver al principio de página Papel del Supervisor. Todo supervisor del programa comunitario monitorea las tendencias en las estadísticas de clientes que abandonan el programa y compara los nú meros de las usuarias subsecuentes y los «abandonos» de los diferentes agentes. Si el nú mero de personas que abandonan para un solo agente es alto, o si este nú mero está en aumento, el supervisor realiza una visita de seguimiento a una muestra de las personas que abandonaron para conocer la razón por la cual dejaron el programa. Luego el supervisor analiza las razones positivas del abandono (tales como la decisión de la cliente de cambiar a un método má s permanente y de largo plazo) o aceptables (tales como la decisión de una pareja de tener un hijo) y las razones consideradas cuestionables (tales como las quejas sobre el servicio descortés o el suministro irregular de ciertas marcas de píldoras, etc.). Con posterioridad a las visitas de seguimiento, el supervisor y los otros administradores del programa desarrollan estrategias apropiadas para reducir el nú mero de personas que abandonan por deficiencias de los servicios. Las estrategias para reducir la tasa de abandono podrían incluir un mayor apoyo y capacitación a los agentes comunitarios que no se está n desempeñando tan bien como el resto de sus colegas, o realizar cambios en el sistema de pedidos de anticonceptivos. Cá lculo de las Tasas de Abandono Existen varias formas como los administradores pueden medir las tasas de abandono en las clínicas. Puede medirse por ejemplo, segú n: el método anticonceptivo específico ofrecido por la clínica; varios tipos de métodos ofrecidos por la clínica; todos los métodos ofrecidos por la clínica. Para cada medida, tendrá que decidirse qué tipos de personas que abandonan deben incluirse. El primer paso consiste en decidir cuá les será n las medidas má s ú tiles para el administrador de la clínica. Como regla general, cuanto má s general sea la medida, será menos exacta. Las medidas má s específicas, para cada método específico, será n má s exactas y ú tiles para que el administrador de la clínica monitoree el desempeño de la misma, pero será má s difícil utilizarlas para comparar el desempeño de una con el de otras clínicas. Cuando se calcula cualquier tasa de abandono deben tomarse en cuenta tres factores importantes: El denominador: El nú mero total de usuarias de métodos específicos, con el cual se comparará el nú mero de personas que abandonan dicho método. El numerador: El nú mero de personas que abandonan para los tipos de métodos que se ha elegido para la medida. El período de tiempo que representará la tasa. Volver al principio de página Cómo…Calcular una Tasa de Abandono de un Método Específico Para calcular la tasa de abandono de las usuarias de la píldora en la clínica, debe identificarse a todas las clientes que han regresado a la clínica para reabastecerse de píldoras durante el período de tiempo que se ha decidido estudiar. La definición de las personas que abandonan debería estar basada en pautas predeterminadas para la clasificación de éstas para cada método. Esto permitirá conocer el nú mero total de personas que abandonan el uso de la píldora para el período de tiempo que se está estudiando. Por ejemplo, para calcular la tasa de abandono de las usuarias de la píldora en la clínica en 1992, debe incluirse en el numerador el nú mero total de personas que abandonaron el uso de la píldora en 1992. Para el denominador se utiliza el nú mero total de usuarias de la píldora atendidas por la clínica en 1992. (De tal modo que sin contar dos veces a ninguna de las clientes, el denominador incluirá cualquier aceptante nueva, cualquier usuaria subsecuente de la píldora, así como cualquier persona que abandonó durante el período de tiempo que se está estudiando.) Fórmula para Calcular la Tasa de Abandono de la Píldora [Numerador] Todas las personas que abandonaron el uso de la píldora en 1992 [Todas las usuarias de píldoras que no se espera que regresen y se consideran «abandonos» durante 1992] ____________________________________ x 100 = Tasa de Abandono de la Píldora para 1992 [Denominador] Todas las usuarias de la píldora en 1992 [Todas las clientes que utilizaron píldoras durante 1992, incluyendo todas las personas que abandonaron su uso en 1992] Recordar: Debe haber consistencia en los tipos de clientes que se incluyen en el numerador y el denominador. De la misma manera, el nú mero de personas que abandonan anotado en el numerador debe incluirse en el denominador para que la medida indique una proporción relativa. Por ejemplo, si se desea calcular la tasa anual de abandono de los inyectables, debe incluirse solamente el nú mero de personas que abandonaron el uso de inyectables en el numerador durante un período de 12 meses. En el denominador, anotar la suma de todas las clientes a las que se les administraron inyectables durante ese período de 12 meses, inclu-yendo a las personas que los abandonaron durante ese mismo período. El período de tiempo cubierto debe ser consistente—si quiere que la tasa de abandono represente ú nicamente los ú ltimos seis meses, deben incluirse entonces en el numerador y el denominador los nú meros correspondientes a dicho período de seis meses. Cá lculo de la Tasa de Abandono para Varios Métodos La fórmula que se utiliza para calcular la tasa de abandono en la clínica para un solo método puede ser también utilizada para calcular la tasa de abandono de varios métodos. Si se decide incluir a las personas que abandonaron todos los métodos ofrecidos por la clínica, entonces se estará calculando la tasa total de abandono de la clínica para cualquier período de tiempo especificado. Volver al principio de página Uso de los Cá lculos para Conocer a las Tendencias a Través del Tiempo Cualquiera que sea el período de tiempo que se utilice para medir la tasa, habrá un corte arbitrario que no incluirá en el cá lculo a ciertas personas que abandonaron. Por esa razón es importante recordar que las tasas má s ú tiles que se obtengan no será n exactas cien por ciento. Sin embargo, si se calcula la tasa exactamente en la misma forma cada vez (en intervalos trimestrales, semestrales o anuales), las cifras que se obtengan mostrará n las tendencias de los «abandonos» a través del tiempo. Fórmula Modelo para el Cá lculo de la Tasa de Abandono para Varios Métodos Todas las personas que abandonan el uso de las píldoras e inyectables en un período de seis meses (julio 1–diciembre 31, 1992) [Todas las usuarias de píldoras e inyectables que no se espera que regresen y se consideran «abandonos» durante el período julio 1—diciembre 31, 1992] Tasa de Abandono ______________________________________ x 100 = de Píldoras e Inyectables (julio 1 – dic. 31, 1992) Todas las clientes que usan píldoras e inyectables durante el período de seis meses (julio 1–diciembre 31, 1992) [Todas las clientes que utilizaron píldoras e inyectables entre julio 1 y diciembre 31, 1992 incluyendo a todas las personas que abandonaron estos métodos, durante el mismo período] Volver al principio de página Interpretación de las Tasas de Abandono Una vez que se han determinado las tasas de abandono para métodos específicos en la clínica, debe interpretarse qué es lo que estas tasas significan. ¿Son las tasas aceptables o inaceptables? ¿Identifican debilidades en el programa o significan su éxito? El primer paso consiste en organizar una reunión con el personal de la clínica y discutir sobre los datos para ver qué piensa este. ¿Existen á reas donde se pueden realizar mejoras? ¿Qué cambios pueden efectuarse para mejorar la situación? ¿Cuá nto tiempo tardará en verse los resultados de cualquier cambio propuesto? ¿Debería la clínica fijar metas para reducir las tasas de abandono de métodos específicos? Comparación de las Tasas Obtenidas con las de Otras Clínicas Comparar las tasas de abandono de una clínica con las de clínicas similares en la región podría ser ú til. Sin embargo, ésto es posible si las otras clínicas han calculado las tasas de abandono en la misma forma. Al comparar las tasas de abandono de la clínica con las de otras clínicas podrá verse si está n por debajo o por encima del promedio. Si las tasas de abandono son considerablemente má s altas que el promedio, debería investigarse cuidadosamente la calidad de los servicios que se ofrecen. Por otra parte, si la clínica tiene tasas de abandono inferiores a las del resto de la región, sería deseable identificar qué enfoques desarrolla la clínica para retener una proporción tan alta de clientes en el programa. Esta información podría utilizarse para dar asistencia a otras clínicas que no está n logrando obtener tan buenos resultados. Monitoreo de los Efectos de los Cambios Calcular de nuevo las tasas de abandono a intervalos regulares es una manera efectiva de averiguar si la atención de la clínica está mejorando, empeorando o se mantiene constante. Los cambios en las tasas de abandono de una sola clínica pueden ser graficados (utilizando una grá fica lineal o de barras). Si las tasas no fluctú an mucho, constituye motivo de satisfacción que la calidad de la atención de la clínica no esté sufriendo grandes cambios, a pesar de que se piense que el nivel es menos que satisfactorio. Si las tasas de abandono muestran una tendencia ascendente, existen motivos de preocupación. Si varían mucho de un año al otro, o de un trimestre al otro, podría intentarse ver si las condiciones sociales y económicas de la comunidad está n produciendo patrones inestables. Por ejemplo, si la clínica ofrece servicios en un á rea rural en la cual muchos hombres casados emigran por temporadas para buscar trabajo en otros lugares, la ausencia de los hombres podría constituir una de las razones por la cual se produce una disminución en el uso de anti-conceptivos. Ilustración del Impacto Negativo de las Personas Que Abandonan el Uso de Métodos Si se desea mostrar al personal el impacto negativo que la tasa de abandono está teniendo sobre el programa de planificación familiar, puede elaborarse una grá fica de barras que muestre, en perío-dos de tres meses durante un cierto nú mero de años, el nú mero de usuarias nuevas y subsecuentes a las cuales la clínica presta servicios, ademá s del nú mero de «abandonos» acumulado a través del tiempo. Utilizando los nú meros de la siguiente tabla, y elaborando una grá fica de barras con las cifras de las Columnas A, B y C, puede ayudarse a comprender al personal cuá l hubiera sido la tasa total de aceptantes en la clínica si las personas que abandonaron el uso de métodos hubiesen permanecido en el programa. Volver al principio de página Trimestre y Año A No de nuevas aceptantes B No de «abandonos» en el trimestre C No de usuarias subsecuentes Nú mero acumulado de personas que abandonaron el uso Ene–Marzo 1991 Abril –Junio 1991 Julio–Sep. 1991 Oct.–Dic. 1991 Ene.–Marzo 1992 Abril–Junio 1992 Julio–Sep. 1992 Oct.–Dic. 1992 -- 47 69 56 78 70 51 63 -- 22 29 31 48 35 43 40 300 325 365 390 420 455 463 486 0 22 51 82 130 165 208 248 Total 434 248 Para calcular las cifras de la Columna C «No de usuarias subsecuentes», tome el nú mero de usuarias subsecuentes de fines del trimestre precedente (en este caso 300), añada el nú mero de nuevas aceptantes en el trimestre (Columna A) y reste el nú mero de «abandonos» en el trimestre (Columna B). El resultado es el nú mero de usuarias subsecuentes al final del trimestre (en este caso 325). Siga los mismos pasos para cada nuevo trimestre. En este ejemplo que representa un período de dos años, en realidad la clínica perdió má s de la mitad del nú mero de clientes que captó (248 «abandonos» versus 434 nuevas aceptantes). En ese mismo período, si ninguna de las clientes nuevas o subsecuentes hubiese abandonado el programa, el nú mero total de clientes de la clínica hubiera sido de 734 en lugar de 486. Esto quiere decir que la clínica hubiera logrado un incremento de 145 por ciento en el nú mero total de clientes en un período de dos años, en lugar del 62 por ciento. La grá fica que se muestra a continuación ilustra el dramá tico impacto que las personas que abandonan tienen sobre el desempeño de una clínica. Volver al principio de página Nú mero Potencial de Usuarias Si No Hubiera Abandono de Métodos de las Clientes (Grafíca no incluido en esta version) Uso de Información sobre las Personas Que Abandonan para Averiguar Quiénes y Por Qué Una forma simple de determinar las diferencias entre las personas que abandonan y las usuarias subsecuentes se logra mediante la comparación de algunas de las características bá sicas de los dos grupos. Este tipo de información generalmente está disponible en los expedientes individuales de las clientes (tales como la edaddel cliente, estado civil, nú mero de hijos, método anticonceptivo elegido y período de tiempo que ha utilizado el método). Para conocer a las característicasde las usuarias subsecuentes y de las personas que abandonan, puede revisarse una muestra de los expedientes, y utilizando una planilla, registrar la información bá sica sobre cada cliente seleccionado. Cómo…Elaborar y Utilizar una Planilla para Estudiar las Características de las Personas Que Abandonan 1.Elaborar una planilla para hacer un seguimiento de las características de las personas que abandonan similar a la Planilla Modelo que se presenta a continuación. (Debería utilizarse una planilla separada para hacer un seguimiento de las características de las usuarias subsecuentes). Decidir qué clase de información se desea de las clientes de la muestra. Como mínimo debería haber columnas para anotar: el nú mero de registro de la cliente, su edad, el nú mero de hijos vivos, la edad del hijo má s joven, el método anticonceptivo actual (incluir una columna para cada método ofrecido por la clínica), el tiempo de uso del método, y la razón del abandono (si está anotada en el expediente). Cada una de estas categorías primarias debería tener sub-categorías que cubrirá n todas las edades posibles, nú mero de hijos, etc. Por ejemplo, en la Planilla Modelo bajo la edad de la cliente hay seis sub-categorías: menor de 20, 20–24, 25–29, 30–34, 35–9 y mayor. 2.Buscar en los archivos los expedientes de las clientes de la muestra. Una vez que se tengan los expedientes, debe revisarse y registrarse la información necesaria para cada planilla. Utilizar una fila para cada cliente. Para obtener un perfil confiable de las usuarias subsecuentes y de las personas que abandonan, no es necesario examinar el expediente de todas las clientes de ambos grupos. Puede obtenerse una muestra al azar de cada grupo tomando uno de cada 10 expedientes de las usuarias subsecuentes y uno de cada 10 expedientes de las personas que han abandonado. Debido a que el nú mero total de expedientes de estas ú ltimas será menor al total del nú mero de usuarias subsecuentes, la muestra, para una clínica que presta servicios a alrededor de 1.000 clientes, debería tener un total de 70–120 expedientes de los «abandonos», y 100–250 expedientes de las usuarias subsecuentes. 3.Después de completar la(s) planilla(s) puede crearse una tabla resumida (también conocida como tabulación cruzada) a fin de facilitar la comparación de las caracterís-ticas de los dos grupos. Por ejemplo, la Tabla Resumida de las Características da la Muestra de la pá gina 16 revela que es má s probable que gran parte de las personas que abandonaron sean menores de 25 años en comparación con las usuarias subsecuentes (91 por ciento versus 8 por ciento), que sean nulíparas (70 por ciento versus 4 por ciento), que estén utilizando métodos de barrera (tales como condones o espuma espermicida, 80 por ciento versus 17 por ciento) y que hayan utilizado un método por tres meses o menos (60 por ciento versus 3 por ciento). Volver al principio de página Planilla Modelo para Personas que Abandonan Fecha: 2 de abril de 1993 Llene una fila para cada persona que abandonón el método Pá gina No. 1 de 3 Nú mero de Registro de la Cliente Edad de la Cliente Hijos Hijo Menor (meses) Método Tiempo de Uso (meses) Rá zon del Abandono Comentarios <20 20-24 25-29 30-34 35-39 >40 0 1-2 3-4 >4 <12 12-23 24-35 >36 I P C E 0-3 4-6 7-9 10-12 >12 1 2 3 4 5 6 127 X X X X razón desconocida 130 X X X X « » 135 X X X X X X 145 X X X X razón desconocida 175 X X X X X « » 190 X X X X X desea un embarazo 192 X X X X razón desconocida 200 X X X X X 202 X X X X razón desconocida 205 X X X X X « » etc. Total de esta pá gina: Métodos: I = Inyectable; P = Píldora; C = Condón; E = Espuma Razones para el Abandono: 1. Efectos secundarios; 2. Embarazo; 3. Existencias agotadas; 4. Falta de dinero; 5. Presión social; 6. Cambio de domicilio Volver al principio de página Tabla Resumida de las Características de la Muestra Características Personas que abandonan Usuarias subsecuentes Nú mero % Nú mero % Edad <20 20–24 25–29 30–34 35–39 >40 Total 20 62 3 4 1 - 90 22 69 3 5 1 - 100 10 4 20 70 48 28 180 6 2 11 39 27 15 100 Nú mero de ninguno Hijos 1–2 3–4 >4 Total 63 27 - - 90 70 30 - - 100 7 25 104 44 180 4 14 58 24 100 Edad del ninguno Hijo <12 meses Menor 12–14 meses 24–36 meses >36 meses Total 63 17 4 6 - 90 70 19 4 7 - 100 2 40 104 20 14 180 1 22 58 11 8 100 Método Inyectable Píldora Condón Espuma anticonceptiva Total 3 15 43 29 90 3 18 49 32 100 124 26 30 - 180 69 14 17 - 100 Tiempo de 0–3 meses Uso del 4–6 meses Método 7–9 meses 10–12 meses >12 meses Total 54 18 15 3 - 90 60 20 17 3 - 100 6 6 12 16 140 180 3 3 7 9 78 100 Volver al principio de página Aná lisis de la Tabla Resumida y Acciones Eficaces Los hallazgos de la tabla precedente indican que la clínica no parece haber tenido mucho éxito en mantener en el programa a las mujeres má s jóvenes y sin niños. Estos resultados también indican que las personas que abandonaron tienden a utilizar los métodos anticonceptivos temporales que son menos efectivos. Esta información podría generar cambios en el programa. Podría crearse un horario especial de atención para las adolescentes, o debido a que muchas de estas mujeres no está n casadas, podría tratar de averiguarse si el personal de la clínica atiende a las mujeres solteras con menos cuidado que a las casadas, o podría tratar de entrevistarse a algunas de las mujeres casadas má s jóvenes que no tienen hijos para averiguar si sus esposos o suegras está n ejerciendo presión para que se embaracen, a pesar de que ellas preferirían hacerlo en un par de años. Si es así, podría capacitarse a los distribuidores para que expliquen a la gente con algú n liderazgo en la comunidad la importancia que tiene para la pareja joven posponer el primer nacimiento hasta que consideren que tienen suficientes ingresos para criar al niño en buenas condiciones. También podría decidirse que es má s importante hacer un seguimiento de las clientes que no acuden a sus citas y de las personas que abandonan. Los distribuidores comunitarios podrían centrar sus esfuerzos en visitar a las clientes que no acudieron a sus citas y a las personas que abandonaron para ver si les está prestando servicios otra clínica, o si han tenido efectos secun-darios y tienen temor de continuar utilizando el método. Al demostrar que el personal de la clínica se interesa por la salud reproductiva de las clientes y por la satisfacción que les produce el uso de un método anticonceptivo efectivo, se logrará retener a la larga un mayor nú mero de usuarias de métodos anticonceptivos permanentes y satisfechas. ¿Qué Métodos Está n Má s Relacionados con las Altas Tasas de Abandono? También puede utilizarse la información de la tabla referida para comparar la mezcla de métodos de las personas que abandonan con las de las usuarias subsecuentes. La elaboración de una grá fica facilita apreciar estas diferencias. En este ejemplo las grá ficas revelan que un nú mero mayor de usuarias subsecuentes han escogido un método inyectable si se compara con las personas que abandonan, y es mucho menos probable que soliciten a su pareja el uso de condones. También podría compararse la mezcla de métodos de las usuarias subsecuentes y la mezcla de métodos del país o la región. Para mayor información sobre la mezcla de métodos en el país, el uso de métodos por grupo etario, y otra información sobre las características y prá cticas de las usuarias subse-cuentes puede consultarse la Encuesta de Demografía y Salud del país (ver Referencias en la pá gina 34). Volver al principio de página Aná lisis del Período de Tiempo que las Clientes Utilizan un Método Antes de Abandonarlo Otro aná lisis de las características de las personas que abandonan el método se logra estudiando el período de tiempo que éstas utilizan un método en particular, o cualquier método en general, antes de abandonarlo. Este tipo de información es particularmente valioso porque revelará si los problemas encontrados por las mujeres fueron tan serios que motivaron el abandono del método casi inmediatamente después de la primera visita, o, por el contrario, si ellas trataron de planificar la familia por lo menos por seis meses, luego de los cuales dejaron de acudir a la clínica por razones que probablemente no tenían relación con los efectos secundarios o con las incomodidades derivadas del uso del método. Mezcla de Métodos (Grafíca no incluido en esta version) El período de tiempo de uso del método puede estimarse de varias maneras, pudiendo cada una de ellas ser incompleta de alguna manera, pero dará n suficiente información para revelar ciertos patrones o tendencias. Una de estas formas consiste en calcular simplemente el período de tiempo entre la primera visita de la mujer y la ú ltima visita registrada en la clínica. Si ella sólo acudió a la clínica una vez, recibió los anticonceptivos en esa primera visita pero nunca má s regresó, entonces deberá suponerse algunas razones para el corto período de tiempo que la cliente utilizó el método. Por ejemplo, si se le dieron condones o píldoras para tres meses, podría suponerse que ella y su esposo practicaron la planificación familiar durante ese lapso, a pesar de que la cliente nunca regresó a la clínica para obtener má s anticonceptivos y no se sepa con seguridad si el método anti-conceptivo fue utilizado durante dicho período de tiempo. Otra manera de calcular cuá nto tiempo las personas que abandonan usan un anticonceptivo suministrado por la clínica se hace a través de los datos históricos. Esta técnica usa información del expediente de la cliente—la fecha en la cual fue colocado en el archivo de las personas que abandonaron el uso del método. Igualmente esa información puede obtenerse de un registro diario similar al Modelo de Registro Diario de Actividades de la pá gina 11. El período de tiempo de uso podría estimarse midiendo el período de tiempo entre la primera visita y la fecha en la que se clasificó a la cliente como «abandono». Una vez que se haya decidido cómo medir estas características, debe decidirse qué categorías son de interés para la clínica (por ejemplo, los períodos de 0–3 meses, 4–6 meses, 7–9 meses, etc.) y anotar a todas las personas que abandonan en cada período en una tabulación cruzada o tabla resumida. Los datos de esta tabla pueden ser graficados, lo cual revelará qué tan pronto las clientes abandonan el uso de métodos anticonceptivos después de haber comenzado. Utilizando los datos de la Tabla Resumida de Características de la Muestra de la pá gina 22, la grá fica de barras que se presenta a continuación muestra que la mayoría de las usuarias abandonaron la clínica durante los primeros tres meses. Posteriormente el descenso fue má s lento. Esta información debería alertar al personal de la clínica sobre la existencia de algú n problema sobre el tipo de método anticoncep-tivo que han seleccionado las mujeres o sobre la efectividad de la consejería sobre el método que se les distribuye. Tiempo de Uso del Método Entre las Personas Que Abandonan (Grafíca no incluido en esta version) Volver al principio de página Otras Formas de Estudiar las Características de las Personas Que Abandonan Pueden realizarse muchos otros aná lisis de los datos de las personas que abandonan el uso de anticonceptivos. Puede compararse la mezcla de métodos entre las personas jóvenes (menores de 25 años) y las personas de mayor edad (de 25 años para arriba). Si el aná lisis revela que el método má s comú nmente utilizado por las personas jóvenes fue la píldora, puede organizarse una «lluvia de ideas» con el personal para averiguar cuá les son las causas posibles de insatisfacción con este método por parte de las mujeres jóvenes. Si el mismo aná lisis de la mezcla de métodos entre las personas que abandonan muestra que una gran proporción de las de mayor edad estaban utilizando condones, debería preguntarse por qué se está promoviendo este método entre mujeres que probablemente ya hayan tenido todos los hijos que deseaban tener y que podrían ser elegibles o desear métodos definitivos. También pueden estudiarse las razones por las cuales las clientes abandonan el uso de un método. Esta información está generalmente disponible sólo para las clientes que han cambiado de método y permanecieron en el programa, pero podría proporcionar información significativa desde el punto de vista de las clientes sobre si el cambio de método se debe primordialmente a los efectos secundarios, falta de dinero (si se cobra por los anticonceptivos), desabastecimiento de suminis-tros, presión social, embarazo u otros factores. A pesar de existir numerosas razones personales aceptables para abandonar el uso de anticonceptivos, la insatisfacción con los servicios o métodos no es nunca una razón aceptable y siempre debe remediarse. Dicha información debería motivar al administrador y al personal a cambiar o mejorar las técnicas de consejería, el cronograma de solicitud de los pedidos, las tarifas u otros aspectos relacionados con los servicios. Otra forma de estudiar a las personas que abandonan se hace mediante el aná lisis de su paridad. Si ellas no tienen familia, o tienen muy pocos hijos, esto probablemente sugiere que está nutilizando la planificación familiar para espaciar los nacimientos en lugar de limitar el tamaño de la familia. El abandono del uso de un método anticonceptivo con el fin de embarazarse es un comportamiento que puede esperarse en las mujeres con un índice bajo de paridad. Si, por otra parte, la mayor parte de las personas que abandonan ya tienen 4–5 hijos, podría tratarse de mujeres mayores que creen que ya no son fértiles, o que no tendrá n actividad sexual, y que piensan que ya no necesitan protección anticonceptiva. Todos estos factores constituyen aspectos que los consejeros de la clínica deberían tratar y discutir con las clientes. Volver al principio de página Soluciones Factibles—Ruanda--Desarrollo de un Sistema para Reducir el Nú mero de Inasistencias La Oficina Nacional de Población de Ruanda, ONAPO, desarrolló recientemente un sistema para identificar y hacer un seguimiento de las clientes que no acuden a sus citas, conocidas en el programa como clientes «perdidas». El sistema se basa en el uso de un registro para indicar cuá ndo deben regresar las clientes a la clínica ya sea para reabastecerse o para una visita de control. El registro identifica tanto a las usuarias subsecuentes como a aquellas clientes que no vienen a reabastecerse cuando necesitan má s suministros de anticonceptivos o no acuden a su cita de control. Este sistema ha permitido a la ONAPO cuantificar las inasistencias y la deserción, y ha demostrado la importancia de realizar un mayor esfuerzo para retener a las clientes y no solamente captar nuevas clientes. El Sistema de Servicios de Planificación Familiar. El sistema nacional de salud de Ruanda es el principal proveedor de servicios de planificación familiar y de anticonceptivos a través de aproximadamente 300 centros de salud integrados. En la actualidad no existen organizaciones no gubernamentales (ONGs) en el país que ofrezcan servicios clínicos de planificación familiar. Las farmacias cobran precios altos por los anticonceptivos y la distribución comunitaria se inició en unos sitios en el año 1993. Situación General. La Oficina Nacional de Población, ONAPO, observó las cifras reportadas de las clientes correspondientes a 1990, y vio que habían 80.000 nuevas aceptantes en el año y un total de 100.000 clientes (tanto usuarias subsecuentes como nuevas aceptantes) hacia el final del año. La captación estaba marchando muy bien. Luego ONAPO procedió a comparar estas cifras con los datos disponibles sobre el nú mero total de clientes a fines de 1989 (60.000). Se notó que el nú mero total de clientes había aumentado solamente en 40.000 (100.000–60.000) a pesar de que se habían captado 80.000 nuevas aceptantes. En otras palabras, el programa tenía que captar aproximadamente dos aceptantes nuevas para contar con una usuaria subse-cuente. Este hallazgo llamó la atención al hecho de que la pérdida de clientes constituía un problema de gran magnitud, y llevó a realizar esfuerzos para analizar má s a fondo esta pérdida y monitorearla activamente. Continú a en la pá gina siguiente Volver al principio de página Recopilación y Aná lisis de Datos Detallados. Las clínicas de Ruanda utilizan registros mensuales de actividades diarias para hacer un seguimiento de las clientes de planificación familiar. Las clínicas reportan las estadísticas mensuales a nivel regional sobre las nuevas aceptantes y usuarias subsecuentes por método. Para los propósitos de monitoreo a nivel regional, el nú mero de clientes que no acuden a sus citas se calcula en la siguiente forma: Usuarias subsecuentes del mes anterior (de cualquier método ofrecido por la clínica) + Las nuevas aceptantes del mes anterior (de cualquier método ofrecido por la clínica) – Las usuarias subsecuentes de este mes (de cualquier método ofrecido por la clínica) Total de personas inasistentes en el mes (incluye las inasistencias para cualquier método) En otras palabras, se supone que si todas las clientes regresan en el mes que se las espera (haciendo que el total de inasistencias sea igual a 0) entonces el nú mero total de usuarias subsecuentes para el mes en curso es igual al nú mero total de usuarias subsecuentes má s las nuevas aceptantes del mes anterior. Para obtener datos má s detallados sobre las clientes que no acuden a sus citas, ONAPO revisó una muestra de los registros de actividades de la clínica para ver cuá les eran los anticonceptivos utilizados má s comú nmente y determinó tanto la tasa de personas que no regresaron para esos métodos como el período de tiempo de uso de los anticonceptivos. ONAPO encontró que el 23 por ciento de las aceptantes de la píldora en 1989 abandonaron todo tipo de método anticonceptivo después de 6 meses de su visita inicial. Esta cifra se elevó a 33 por ciento en 1990. Las nuevas aceptantes de inyectables mostraron porcentajes má s bajos de abandono dentro de los primeros seis meses—14 por ciento en 1989 y 18 por ciento en 1990. Estas tasas de inasistencia parecían mayores de lo que era deseable para un programa que estaba tratando de aumentar la prevalencia de uso anticonceptivo. Los datos indicaban que las clientes habían dejado de utilizar los servicios relativamente poco después de haber comenzado a utilizarlos, lo cual sugería que habían razones relacionadas con la calidad de los servicios para explicar el abandono, en lugar de factores personales tales como el deseo de la cliente de embarazarse, etc. El aumento de los «abandonos» entre 1989 y 1990 también constituyó una advertencia de que la situación podría empeorar. ONAPO notó, sin embargo, que una proporción significativa de las clínicas de la muestra tenían tasas de inasis-tencia mucho má s bajas que el promedio para los primeros seis meses de servicios. Esto indicaba que era posible obtener tasas má s bajas dentro del país y aú n en la misma región. Continú a en la siguiente pá gina Retroalimentación. ONAPO comenzó a comunicar la información sobre los «abandonos» a las 10 regiones del país. ONAPO envió tablas y grá ficas para informar a cada región sobre su desempeño compará ndolo con el de otras regiones y cómo se desempeñaba una clínica de cada región en comparación con las otras clínicas. Esta información se comunicó a las clínicas durante las visitas de supervisión. En base a los conocimientos locales, las regiones y clínicas podían interpretar si la tasa de abandono reflejaba una situación temporal en una clínica (tales como cambios recientes de personal), una situación relacionada con la movilidad normal de la población local, o si la tasa de abandono podría indicar una situación en la clínica que requería de mayor investigación. La retroalimentación incluía el envío de una grá fica de barras para mostrar, para cada clínica, el nú mero de abandonos, el nú mero de nuevas aceptantes, y el aumento del nú mero de clientes de la clínica (nuevas aceptantes menos los abandonos = aumento de clientes). Esta información revela grá ficamente qué clínicas tenían éxito en captar nuevas aceptantes pero sin lograr retenerlas. Ademá s, permite que las clínicas má s pequeñas comparen su desempeño con el de las clínicas má s grandes. En algunos casos, una clínica má s pequeña podría captar menos aceptantes nuevas, pero podría retener exitosamente una mayor proporción de dichas clientes. Mejoras Administrativas. Como resultado del aná lisis constante de los abandonos se han realizado cambios significativos en la forma de llevar registros, en el seguimiento de las clientes y en las técnicas de supervisión. Ademá s de introducir un registro diario de actividades para hacer un seguimiento de las clientes, ONAPO ha prestado asistencia a las clínicas para implantar un nuevo sistema a fin de mantener registros en los cuá les se archivan los expedien-tes de las clientes de planificación familiar en base a las citas del próximo mes. Dentro de ese mes programado, los expedientes o tarjetas se archivan de acuerdo al nú mero de registro de la cliente. Cada vez que una cliente regresa a la clínica para su cita, se saca su expediente del archivo y se lo actualiza, y después de la visita el expediente se guarda en el archivo del mes correspondiente a la próxima cita. Al final de cada mes, los expedientes que quedan en el archivo (correspondientes a las clientes que no acudieron a su cita ese mes) se guardan en una sección de personas inasistentes de acuerdo al nú mero de registro. Este método de archivo facilita el seguimiento. Si después de transcurrido otro mes las clientes no han regresado aú n, estos expedientes pasan a una tercera sección de «abandonos». Es fá cil utilizar estos expedientes para analizar las características de las clientes que no han regresado a la clínica durante dos o má s meses. Continú a en la siguiente pá gina Volver al principio de página Los administradores de clínicas han establecido vínculos con los promotores de planificación familiar para efectuar el seguimiento de los clientes. Los adminis-tradores de clínicas han comenzado a reunirse mensualmente con los promotores de planificación familiar que prestan servicios en el á rea. En estas reuniones, pasan sus listas de personas que no cumplieron las citas a los promotores. Estos tratan de averiguar por qué estas clientes han dejado de acudir a la clínica y las estimulan a regresar a los servicios. Los promotores anotan los resultados de cada visita de seguimiento en sus cuadernos y transmiten la información al administrador de la clínica en la siguiente reunión mensual. Las razones por las cuales no regresan las clientes son anotadas junto al nombre de cada cliente, bajo la columna designada «Comentarios». Las visitas de los promotores motivan el regreso de clientes a la clínica. La información que se obtiene puede ser utilizada por los supervisores distritales para ayudar a los administradores de clínicas a reducir el nú mero de personas que no cumplen sus citas. El personal de la clínica ha solicitado má s capacitación en consejería para tratar de reducir los nú meros de clientes que se pierden reduciendo el nú mero de clientes que utilizan un método inadecuado o que no reciben la información apropiada sobre los posibles efectos secundarios. Como resultado, se ha planificado una capacitación extensiva para el futuro. Los supervisores de actividades regionales de planificación familiar llevan consigo en sus visitas de supervisión datos sobre las citas incumplidas por las clientes y sobre las nuevas aceptantes. Discuten esta información con el personal regional y el de la clínica y tratan de encontrar formas de reducir el nivel de abandono en la clínica. En 1993 se realizaró un estudio para ver si la capacitación del personal en planificación familiar reducía el nú mero de clientes que no regresan. ONAPO ha producido una lista organizada por clínica de todo el personal capacitado. Esta lista comparó los datos de las clínicas individuales sobre incumplimientos para ver si hay una diferencia entre las clínicas que no tienen personal capacitado y las clínicas que sí lo tienen. Como lo muestra este ejemplo, el aná lisis de datos simples y de fá cil obtención sobre las inasistencias ha producido un nú mero de mejoras valiosas en los servicios. Utilización de los Datos para Mejorar los Servicios Mejoras en los Procedimientos de las Clínicas y de los Trabajadores Comunitarios Es de importancia crítica que las clínicas cuenten con normas y procedimientos de atención médica así como con normas para la consejería de las clientes. El observar estas normas no sólo ayuda a asegurar que los servicios sean consistentemente de alta calidad y que respondan a las necesidades de las clientes. Si la clínica no está ofreciendo servicios de anticoncepción que se basan en las necesidades y preocupaciones de las clientes, entonces no debería sorprender que hayan altas tasas de abandono. A pesar de que la demanda no cubierta de servicios de planifica-ción familiar es alta a nivel mundial, no es probable que las mujeres que tienen una aguda necesidad de servicios anticonceptivos permanezcan en una clínica sucia, cuyo personal no está capacitado para prestar servicios en forma adecuada y donde no se trata a las clientes respetuosamente. Debe elaborarse normas y procedimientos escritos para los trabajadores comunitarios que visitan a las clientes que no han regresado a la clínica en la fecha programada. Estas deberían contener instrucciones claramente establecidas sobre: el respeto a la privacidad de la cliente; el registro de las razones por las cuales las clientes no acudieron a su cita programada; motivar a las clientes que no asistieron a su cita a regresar a la clínica; hacer un seguimiento del nú mero de contactos establecidos y de los resultados obtenidos; verificar si las clientes que no acudieron a su cita programada tienen todavía suministros anticonceptivos y está n informadas sobre el uso correcto del método. Volver al principio de página Mejoras en el Seguimiento Un sistema de seguimiento bien diseñado para visitar a las clientes que no acudieron a su cita programada beneficiará a éstas en particular y proporcionará información que puede ser utilizada para hacer mejoras en los servicios. En las clínicas que tienen recursos limitados puede desarrollarse sistemas de seguimiento sencillos. Por ejemplo, en centros de salud integrados, el personal puede preguntar a las clientes de planificación familiar que no acudieron a su cita programada, pero que vienen a la clínica en busca de otros servicios, por qué no regresaron al servicio de planificación familiar. Puedeentregarse a la persona encargada de la recepción una lista de las clientes de planificación familiar que no acudieron a su cita programada. La lista puede ser actualizada mensualmente. Cuando estas clientes solicitan una cita para un servicio que no es de planificación familiar, la encargada de la recepción o la enfermera puede preguntarles la razón por la cual no acudieron a su cita. Un sistema de seguimiento má s sistemá tico incluiría el empleo de distribuidores comunitarios para realizar el seguimiento. Si una clínica cuenta con personal de extensión o con un programa de distribución comunitaria posee entonces el personal que puede utilizar para realizar el segui-miento. Si la clínica no tiene personal comunitario el administrador de la clínica o el supervisor deberá establecer vínculos con otros grupos que podrían realizar dicho seguimiento en la comunidad. Algunos grupos posibles serían: otros programas de distribución comunitaria, grupos de mujeres, trabajadores de salud comunitaria u otros trabajadores de salud o desarrollo que puedan realizar visitas domiciliarias, etc. Al enviar a los distribuidores comunitarios a las casas de las clientes que no han regresado después de un cierto nú mero de semanas después de su cita programada, la clínica puede llegar a estas clientes poco tiempo después de incumplir la cita. Para que un sistema de seguimiento funcione debe preguntarse a las clientes en su primera visita cómo y dónde se las puede ubicar en caso necesario. Esta información debe anotarse en el expediente de cada cliente. Por lo menos una vez al mes, un miembro del personal de la clínica debería revisar los expedientes de las clientes que no acudieron a sus citas y hacer una lista de personas que no vinieron para hacer su posterior seguimiento, anotando dónde se las puede contactar o visitar. Luego esta persona puede reunirse con los distribuidores comunitarios para revisar la lista e iniciar las visitas de seguimiento para ese mes. La tarea de seguimiento del distribuidor comunitario consiste en contactar a estas clientes, preguntarles por qué no regresaron a la clínica para su visita de control, y, de ser apropiado, motivarlas a volver a la clínica. El nombre y las respuestas de cada cliente pueden anotarse en un formulario, codificado con las razones de la inasistencia a los servicios. Este debe ser devuelto a la clínica en la siguiente reunión mensual. La información de los formularios llenados por los distribuidores comunitarios puede registrarse en los expedientes de cada cliente de planificación familiar y, si fuera apropiado, también en el registro diario. Mejoras en la Capacitación Al analizar las características de las personas que abandonan e interpretar los datos, los adminis-tradores pueden notar que la clínica tiene gran necesidad de mejorar el nivel de capacitación del personal, especialmente la del personal que se dedica a los servicios de consejería y a los servicios clínicos. Por ejemplo, un alto nú mero de embarazos no deseados entre las clientes que utilizaban la píldora podría señalar la necesidad de má s capacitación para el personal sobre la educación de las clientes en el uso correcto de la píldora. Mejoras en la Consejería En los programas en los cuales los efectos secundarios, el temor a los efectos secundarios, y la oposición de los cónyuges o parejas son las razones principales por las cuales las mujeres abandonan el uso de métodos anticonceptivos, el personal puede ayudar a disminuir las tasas de abandono al mejorar el apoyo y respeto hacia las clientes. Una buena consejería es crítica para desarrollar la confianza entre las clientes y las personas que ofrecen los servicios. El personal necesita informar a las clientes que el uso del método será monitoreado cuidadosamente por ellos, ayudá ndoles a identificar los efectos secundarios y para recomendarles otro método si la cliente no está satisfecha con el primer método escogido. Si el personal del programa garantiza desde el principio que trabajará con la cliente hasta que ella esté satisfecha con el método, y cumple con esta promesa, es probable que la cliente continú e acudiendo a la clínica. Una persona bien capacitada puede ayudar a una cliente a combatir los efectos secundarios o aconsejarle que cambie de método mediante el diá logo amistoso. La consejería puede ayudar a las clientes a desarrollar un sentimiento positivo sobre el método seleccionado, y les ayuda a enfrentar las actitudes negativas de los esposos u otros parientes. Las discusiones francas con respecto a los rumores pueden también ayudar a las clientes a distinguir entre la realidad y la ficción. Volver al principio de página Comentarios de los Revisores Foro para discutir las aplicaciones adicionales de los conceptos y técnicas presentados en Actualidad Gerencial Sobre la programación de las citas y el seguimiento . . . Uno de los revisores subraya, «Quizá s sea má s seguro si la cita para el reabastecimiento de métodos se programa dos o tres semanas antes de que se agote el producto entregado a la cliente. De esta manera si ésta acude a su cita unos días o semanas má s tarde, seguirá todavía protegida contra un embarazo. Ademá s, cuando una cliente no acude a una cita y no tiene suministros anticonceptivos (segú n su expediente), es precisamente en esa época cuando es importante realizar un seguimiento ya que generalmente los embarazos no planificados ocurren durante dicho período.» Sobre la decisión de cuá les métodos deben medirse . . . Un revisor anota, «Contrariamente al ejemplo de Ruanda, en donde sólo hay una agencia que distribuye anticonceptivos, en nuestra región las clientes acuden a menudo a diferentes puntos de venta comerciales para reabastecerse de píldoras, de modo que quizá s no es tan ú til calcular la tasa de abandono de la píldora. Los administradores de clínicas deberían tener cuidado al decidir a qué tipos de usuarias se les debe hacer un seguimiento y para que métodos será n ú tiles las medidas.» Sobre la definición de la razón para medir el abandono . . . Un revisor señala, «Los administradores de clínicas necesitan decidir la razón primordial para contar a las personas que abandonan y calcular las tasas correspondientes. En algunas clínicas podría ser menos ú til calcular una tasa que establecer un sistema de archivos para hacer el seguimiento de las clientes que no regresan a la clínica. Entonces podría determinarse si estas clientes han abandonado el método o si son usuarias subsecuentes que obtienen sus suministros anticonceptivos en otra parte.» Sobre la exactitud de las tasas trimestrales . . . Varios revisores sugirieron, «Debería notarse que debido a que el nú mero de abandonos en un período de tres meses podría ser reducido, las tasas trimestrales podrían fluctuar de un trimestre al otro y podrían reflejar una variación al azar en lugar de una tendencia real. Por este motivo, los administradores deberían considerar los datos trimestrales con precaución y anotar cualquier condición o circunstancia durante los seis meses previos que pudiese haber afectado el cá lculo.» «Podría ser má s ú til medir las tasas de abandono a través de un período de tiempo má s largo ya sea semestral o anualmente. Las tasas correspondientes a un período de tiempo má s largo tendrá n el efecto de promediar estas fluctuaciones y será n má s representativas del problema general de abandono de la clínica. También pueden utilizarse para monitorear la tendencia en el abandono de métodos por los usuarios y para realizar comparaciones con las tasas de otros programas. Los administradores deben recordar que la razón primordial para hacer un seguimiento de las personas que abandonan consiste en ayudar a identificar a aquellas clientes que está n en riesgo de tener un embarazo no deseado para que el personal de la clínica pueda hacer visitas de seguimiento y realizar todos los esfuerzos para motivar a las clientes a continuar utilizando un método.» Sobre la importancia de proteger la privacidad de las clientes . . . Varios revisores advirtieron, «Frecuentemente, las mujeres deciden utilizar métodos anticonceptivos sin informar a sus esposos, parejas o padres, de modo que una visita de seguimiento o una carta enviada por correo viola su derecho a la privacidad, y ocasiona problemas en el hogar. El personal de la clínica debe preguntar a la cliente en su primera visita cómo deben ponerse en contacto en un futuro con ella si la clínica necesita hacerlo, y su respuesta debe ser anotada en el expediente. Es posible que algunas clientes tengan que ser contactadas a través de una amiga, y el encuentro debe realizarse en un lugar acordado previamente.» Volver al principio de página Referencias Se han realizado Encuestas de Demografía y Salud para muchos países. Para mayor i