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Uso de Pagos Basados en el Rendimiento para Mejorar los Programas de Salud | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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La Provincia de Matangol Inicia un Plan de Pago Basado en el Rendimiento Uso de Pagos Basados en el Rendimiento para Mejorar los Programas de SaludNota de los Editores VINCULAR EL PAGO DE FONDOS a los resultados de actividades de servicio es una estrategia poderosa que las organizaciones de financiamiento pueden utilizar para hacer que las organizaciones que prestan servicios se hagan responsables de lograr las metas del programa. Esta nueva estrategia ofrece incentivos financieros y es muy prometedora en cuanto al mejoramiento del rendimiento de los servicios de salud. Se puede aplicar en los sectores tanto públicos como privados y a diferentes niveles de un sistema de salud nacional. El uso de pagos basados en el rendimiento para financiar los servicios de salud es un concepto relativamente nuevo. Aunque falta mucho por aprender acerca del diseño y la aplicación de los sistemas de pago basados en el rendimiento, la experiencia muestra que las asociaciones cooperativas entre los pagadores y las organizaciones que proporcionan servicios pueden aportar al éxito. En tales asociaciones, los proveedores de servicios y los pagadores determinan juntos las áreas claves de rendimiento, definen los objetivos de rendimiento y evalúan el rendimiento. ESTE NÚMERO DE ACTUALIDAD GERENCIAL presenta un sistema para financiar los programas que está vinculado al rendimiento de los mismos, con el fin de ayudar a los proveedores a mejorar sus servicios y el impacto de esos servicios en la población de clientes. Este número explica cómo diferentes mecanismos de pago alientan diferentes tipos de comportamiento organizacional, y por qué es más probable que los planes de pago basados en el rendimiento ayuden a lograr las metas deseadas que los planes de pago tradicionales. Cómo Mejorar los Servicios de Salud mediante el Pago por el RendimientoEn muchas partes del mundo, las organizaciones que financian los servicios de salud (los "pagadores") no han exigido que las instituciones que prestan los servicios (los "proveedores") garanticen su rendimiento en lo que se refiere al impacto en la situación de salud de sus clientes. Como resultado, los proveedores tienden a enfocar la atención en obtener el financiamiento para sostener sus programas, en vez de mejorar la eficiencia o la calidad de la atención. Normalmente, los pagadores del sector público financian instituciones públicas a fin de mantener su capacidad para prestar los servicios (por ejemplo, pagando sueldos y costos recurrentes) sin establecer un medio para asegurar que los clientes reciban servicios de alta calidad. Los contratos de los pagadores con instituciones privadas de atención de la salud tampoco han obligado a que los proveedores de servicios se hagan responsables del rendimiento. Los donantes que apoyan los servicios de salud han tendido a adoptar normas semejantes de proporcionar subvenciones de monto global o reembolsarles a los proveedores públicos y a las organizaciones no gubernamentales (NGO) los gastos documentados. En este ambiente, en donde los proveedores sostienen sus programas a través de un enfoque en la prestación de servicios, ¿cómo se puede alentar a los administradores de programas de salud a que, en vez de eso, enfoquen la atención en lograr resultados? Los pagadores quieren que los proveedores utilicen recursos financieros cada vez más escasos de las maneras más productivas para lograr las metas del programa. Los pagadores están respondiendo al problema experimentando con incentivos financieros como condición de sus acuerdos para desembolsar fondos. El objetivo es estimular a los proveedores a que reformen las normas ineficientes y mejoren el rendimiento, produciendo adelantos mensurables en la salud pública. El concepto es proporcionar financiamiento a los proyectos basado en incentivos. Un acuerdo entre el pagador y el proveedor de servicios especifica las metas y los objetivos que se espera que el proveedor cumpla. El rendimiento del proveedor en satisfacer las metas y los objetivos acordados se convierte en la base para desembolsar la próxima porción de fondos en el ciclo del proyecto. El rendimiento se mide en función de objetivos acordados en tales áreas como el mejoramiento de la salud, el desarrollo institucional y una mayor sensibilidad a los clientes. El nuevo enfoque basado en el rendimiento adoptado por los pagadores, utilizando incentivos para financiar instituciones que prestan servicios de atención de la salud, ha sido copiado de la teoría de economía de mandante-mandatario. Según esta adaptación de la teoría, el pagador es el mandante, el cual, en el ambiente de atención de la salud, puede ser un gobierno, un donante o una compañía de seguros. El mandante le compra servicios a un mandatario, una entidad que presta servicios de salud. El mandante y el mandatario juntos diseñan un contrato que premia al mandatario por lograr objetivos acordados. Estos acuerdos enfocan la atención en organizaciones e instituciones que prestan servicios de salud (por ejemplo, clínicas de atención primaria, hospitales o NGO), no en proveedores individuales de servicios de salud (tales como médicos o enfermeras). Este número de Actualidad Gerencial describe cómo los pagadores pueden formar una asociación o relación contractual con instituciones proveedoras para financiar los servicios de salud de acuerdo con un sistema de incentivos financieros para lograr medidas de rendimiento definidas. Este número está destinado a administradores en organizaciones que financian servicios de salud, tales como ministerios de salud y fundaciones privadas, y a administradores de hospitales, centros de salud y diversos tipos de programas que prestan servicios de salud. Además, este número será de interés para aquellos que se dedican a los aspectos técnicos de la política y la planificación de los programas de salud. Este número de Actualidad Gerencial fue escrito por Rena Eichler, Asociada Principal del Programa y economista de salud de MSH en Washington, DC; y Riitta-Liisa Kolehmainen-Aitken, Asociada Principal del Programa y especialista de evaluación de MSH en Boston. La Dra. Eichler ha trabajado extensamente en varios países, incluyendo Haití y Kenia, para desarrollar y aplicar sistemas de pago basados en el rendimiento.
Identificar los Beneficios de los Sistemas de Pago Basados en el RendimientoEn un sistema de pago basado en el rendimiento se alienta a las instituciones que prestan servicios a que examinen su cultura institucional, es decir, sus maneras de organizar y prestar la atención, motivar y supervisar al personal y utilizar los recursos. A la institución se le premia por encontrar maneras de mejorar la eficacia en la prestación de los servicios y por lograr objetivos (por ejemplo, mejorando la calidad o el acceso a los servicios). El enfoque del sistema de pago se dirige a los resultados de las operaciones del programa. La institución proveedora se concentra en lograr resultados específicos a fin de recibir la próxima porción de fondos. Otro beneficio es que, al realizarse el proceso, se generan datos de control y evaluación que pueden utilizarse para planificar la estrategia y las operaciones de los servicios de salud. El concepto de utilizar el pago basado en el rendimiento para mejorar el impacto de los servicios de salud y el rendimiento de la institución que presta los servicios es todavía nuevo en muchos países. No existe un solo modelo para un sistema de pago basado en el rendimiento. El sistema de pago se debe diseñar y aplicar tomando en cuenta las metas, capacidades y limitaciones de los proveedores de servicios de salud. Si usted trabaja en una institución que financia servicios de salud, los programas de pago basados en el rendimiento pueden ayudarle a:
Si usted trabaja en una institución proveedora, los programas basados en el rendimiento pueden ayudarle a:
Cómo Desarrollar y Aplicar Pagos Basados en el RendimientoEsta sección lo lleva a través de las características de los programas de pago que se basan en metas de rendimiento. Usted aprenderá cómo puede aplicar pagos basados en el rendimiento en su programa
Al vincular el financiamiento a objetivos de atención de la salud, usted puede proporcionar un buen entorno para mejorar el rendimiento de los servicios de salud y de sus organizaciones de financiamiento. Definir los Sistemas de PagoLas reformas de salud en años recientes han procurado cada vez más separar dos funciones: la de gastar dinero público para pagar por servicios de salud y la de prestar tales servicios. A esto se le llama división de los pagadores y proveedores. De ahí que las dos funciones de pagar por los servicios y prestarlos se hayan convertido en responsabilidad de instituciones distintas. Por ejemplo, en Colombia, los fondos de seguridad social fueron establecidos como pagadores que comprarían servicios para sus clientes a proveedores del sector público o privado. Incluso en sistemas de salud tradicionales hay organizaciones (los pagadores) que proporcionan el financiamiento para los servicios de salud y hay otras que, de hecho, prestan los servicios (las instituciones proveedoras). Una agencia gubernamental es pagadora cuando tiene control del desembolso de fondos para el funcionamiento de hospitales públicos y centros de salud. Una compañía de seguros privada que paga por la atención suministrada por instituciones proveedoras privadas, tales como hospitales privados, es pagadora. Un donante es pagador cuando financia los servicios de salud prestados por un gobierno o una ONG. El pagador puede utilizar cuatro tipos de criterios para determinar la cantidad de financiamiento que le da a la institución que presta los servicios. Los criterios de rendimiento se pueden basar en insumos, productos, capitación o rendimiento. El pago basado en los insumos. El financiamiento basado en los insumos ha sido tradicionalmente la manera más común para que los gobiernos apoyen hospitales públicos y centros de salud. Por ejemplo, los insumos tales como el número de camas hospitalarias y de miembros del personal en un hospital o los gastos previstos de una ONG pueden ser la base para decidir la cantidad de financiamiento. Los donantes también utilizan comúnmente un mecanismo de pago basado en los insumos cuando dan una subvención o reembolsan gastos a proveedores públicos y ONG. El pago basado en los productos. El pagador puede utilizar un mecanismo de pago basado en los productos que vincula la cantidad de financiamiento a productos mensurables como el número de procedimientos ambulatorios o de días de hospitalización, o el número de consultas prenatales o de planificación familiar proporcionadas por un centro de salud. El pago basado en la capitación. Los sistemas de pago por capitación se basan en el número de personas que van a ser atendidas por el proveedor. En este caso, el pagador hace un pago per cápita mensual a la institución proveedora por proporcionar un conjunto de servicios a consumidores que se suscriben a ese plan. El pago por capitación se diferencia del pago basado en los insumos porque los productos (los servicios que se van a prestar) son definidos. El pago por capitación se diferencia del pago basado en los productos porque las cantidades se basan en la población de suscriptores al plan y no en servicios de salud específicos. Algunos ejemplos son las primas pagadas a organizaciones de mantenimiento de la salud (health maintenance organizations o HMO) estilo estadounidense, o el financiamiento de programas distritales de salud con base en la población total. El pago basado en el rendimiento. Un sistema de pago que se basa en el rendimiento vincula la cantidad del financiamiento con los resultados que el proveedor logra. Una organización que tiene buen rendimiento es una que establece objetivos claros para sus servicios, con base en metas claras de salud, asegura una calidad buena en los servicios que presta y utiliza sus recursos eficiente y eficazmente. Los resultados se pueden definir de varias maneras, tales como el desarrollo institucional del proveedor, una creciente satisfacción del cliente o un mayor impacto en la salud de la población de los clientes. El pagador y el proveedor convienen en indicadores y objetivos específicos de rendimiento y en vincular el financiamiento al cumplimiento de los objetivos. El pago basado en el rendimiento se puede combinar con los mecanismos de insumos, productos o capitación. Parte del pago se puede basar en el rendimiento y el resto se puede basar en los insumos, productos o suscriptores (per cápita). Las cuatro bases para los mecanismos de pago (insumos, productos, capitación y rendimiento) influyen en los proveedores de maneras diferentes, en lo que se refiere a la prestación y el impacto de los servicios. El pagador debe entender cómo utilizar tales influencias para lograr los resultados deseados de rendimiento. Influir en el Rendimiento a través de Diferentes Sistemas de PagoEl uso de un mecanismo de pago basado en los insumos para financiar los costos recurrentes de un proveedor asegura que los programas o centros de salud sigan funcionando. Sin embargo, el dinero que el proveedor de servicios recibe del pagador no se vincula necesariamente al tipo de servicios que el proveedor presta ni a la cantidad o calidad de esos servicios. En consecuencia, el financiamiento basado en los insumos no asegura que los servicios satisfagan las necesidades prioritarias de salud ni que sean de alta calidad. Tampoco asegura tal financiamiento que el dinero se utilice eficientemente. Por ejemplo, un hospital distrital cuyo personal y costos de operación son pagados por el ministerio de salud no tiene incentivos financieros para mejorar su calidad clínica ni la eficiencia de sus operaciones, ni para prestar un volumen adecuado de servicios. En cambio, un mecanismo de pago basado en los productos sí ofrece incentivos a la institución proveedora para prestar más de los tipos de servicios en los que se basa el pago. Sin embargo, eso puede producir resultados indeseables. Un tipo de plan de pago les paga a los proveedores por cada servicio que prestan. El efecto es alentar a esas instituciones a prestar más servicios de los que se puedan justificar clínicamente o que puedan ser seguros. Además, ellos pueden estar tentados a exagerar el número de sus productos o a "reclasificarlos", ya que saben que el financiamiento depende de ciertas clases de productos. Por ejemplo, a principios de 1990, las autoridades del Reino Unido se preocuparon porque algunos fideicomisos del Servicio de Salud Nacional exageraban sus productos. A los fideicomisos se les pagaba con base en el volumen de actividades. Ya que diferentes actividades conllevaban diferentes valores financieros, los fideicomisos respondieron inflando las cifras de los procedimientos altamente remunerados, tales como las cirugías ambulatorias. Un sistema de pago basado en los productos también les puede dar a las instituciones proveedoras un incentivo para sobreproducir esos servicios para el pago, en tanto que desatienden otros servicios importantes que no se premian. Por último, un pago que está vinculado sólo a la cantidad de servicios no alienta necesariamente a los proveedores a mejorar la calidad de los mismos. Con la introducción de la división de compradores y proveedores, y la tendencia a contratar proveedores privados y ONG en algunas áreas, los pagadores en muchos países han buscado maneras nuevas de vincular el gasto de fondos a la prestación eficaz de los tipos correctos de servicios. El resultado es un creciente interés en las posibilidades del pago basado en el rendimiento. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los empleadores que pagan primas a las HMO por servicios a sus empleados utilizan el pago basado en el rendimiento para asegurar que los servicios de las HMO satisfagan las necesidades de salud de los empleados, sean de buena calidad clínica y se presten de una manera que satisfaga a los clientes. La solución factible sobre "Vinculación de los Pagos a los Objetivos de Rendimiento" describe cómo opera la HMO Pacific Business Group on Health.
Los ministerios de salud de muchos países se dan cuenta también que pueden utilizar su poder adquisitivo para lograr resultados socialmente deseables, tales como mejoras en los índices de inmunización, la cobertura y la atención de poblaciones desfavorecidas. Los donantes y otros pagadores también se concentran cada vez más en lograr los resultados que desean. En el concepto adaptado de mandante-mandatario, los incentivos alientan al mandatario a asegurar que los fondos se gasten en cosas que el mandante considera importantes. Un seguimiento intensivo no es una manera atractiva de asegurar el buen rendimiento porque es demasiado costoso. En vez de gastar recursos para darles seguimiento a las operaciones del mandatario, el mandante y el mandatario pueden establecer conjuntamente objetivos de rendimiento e incentivos financieros apropiados que premien al mandatario por un cumplimiento exitoso. Los incentivos "idóneos" deberían ser los medios más eficaces de producir los resultados deseados, porque se alinean también con lo que le conviene al mandatario. Los incentivos correctos que vinculan el financiamiento a los resultados pueden ser muy poderosos. Por ejemplo, un ministerio de salud que vincule su financiamiento al rendimiento de una oficina provincial de salud en mejorar la cobertura de inmunizaciones o en aumentar el conocimiento de los padres acerca de la terapia de rehidratación oral les conviene tanto al pagador como al proveedor. El ministerio puede ver cómo se utilizaron sus recursos para mejorar áreas claves de prestación de servicios de salud. Al mismo tiempo, las oficinas provinciales de salud que tienen buen rendimiento pueden asegurar una continuación del financiamiento de su programa. Establecer las Medidas de RendimientoEl objetivo primario al utilizar el pago basado en el rendimiento es la prestación eficiente de servicios de alta calidad que sean eficaces en satisfacer las metas del sistema de salud. Utilizando el pago basado en el rendimiento, usted puede lograr mejoras del rendimiento de varias maneras. Puede propiciar resultados que produzcan el mayor impacto en la salud. Puede proponerse aumentar la satisfacción del cliente. Puede definir el objetivo como una mejor coordinación entre los diferentes niveles de administración o sectores diferentes. Puede procurar mejoras en la administración de la organización proveedora. La forma en que usted define el rendimiento "bueno" dependerá de las metas de su sistema de salud, el papel de la institución proveedora en alcanzar estas metas, los servicios que ésta presta y la eficiencia de sus operaciones. Al definir sus metas y objetivos específicos, usted debe considerar las siguientes áreas para mejoras. El sistema de incentivos que establezca deberá apoyar sus áreas de mejora del rendimiento, tales como las siguientes (adaptado de Hurst y Jee-Hughes 2001). Eficiencia
Si usted es el pagador, tendrá que decidir en cuál de los muchos aspectos del rendimiento de un proveedor debe enfocar la atención a través del pago basado en el rendimiento. Para hacer esto, debe determinar cuáles son sus propias prioridades estratégicas para mejorar el rendimiento organizacional y el impacto en la salud. Usted no puede propiciar resultados a menos que sepa qué objetivos persigue. Por ejemplo, imagine que usted trabaja en un ministerio de salud a nivel central y que quiere que el financiamiento proveniente del ministerio para las instituciones provinciales dependa del rendimiento de éstas. Antes de elegir las áreas críticas de rendimiento con sus colegas al nivel provincial, usted debe saber, por ejemplo, si un control mejorado de enfermedades infecciosas o un mayor acceso a la atención prenatal tiene más probabilidades de mejorar la situación de salud. En segundo lugar, en su función de pagador usted debe determinar si la mejor manera de establecer objetivos para el rendimiento es colaborando con las organizaciones de proveedores o imponiéndoles los objetivos. Si usted decidiera colaborar con los administradores de los proveedores, entre ambos identificarían y se pondrían de acuerdo en las áreas más importantes de resultados en las cuales son posibles las mejoras. Quizá decida imponerles a los proveedores los objetivos de rendimiento, si usted cree que las mejoras de rendimiento son factibles e importantes para lograr los objetivos de salud, pero que es improbable que sucedan sin incentivos financieros. Antes de completar la lista de áreas claves de rendimiento vinculadas al pago, el pagador y la institución proveedora deben examinar las siguientes cuestiones y ponerse de acuerdo en las respuestas. ¿Cuáles servicios o áreas de administración de la institución deben mejorarse? De todas las áreas en las cuales se podrían hacer mejoras, ¿cuáles son de importancia crítica para un mayor impacto, una mejor calidad de la atención o unas operaciones más eficientes? ¿Tienen los administradores de la institución proveedora la autoridad que necesitan para hacer los cambios, si reciben los recursos financieros? ¿Cuántas áreas de rendimiento pueden abordar de manera realista a la vez? Vincular el pago al rendimiento puede ser un incentivo poderoso para mejorar la administración, utilizando los recursos con más eficiencia y eficacia, mejorando la prestación de los servicios o mejorando la calidad de los servicios. Usted debe seleccionar las áreas de rendimiento en las que se enfocará la atención para lograr el mayor impacto, tomando en cuenta sus recursos y las metas y desafíos específicos de su situación. ¿Cómo puede medir el rendimiento? No es suficiente determinar las áreas que hay que mejorar. Usted debe ser capaz de medir si el rendimiento en esas áreas de hecho mejora como resultado del pago basado en el rendimiento. Para hacerlo, debe establecer metas claras de rendimiento que se deben alcanzar antes de que se autorice un pago de incentivo. Luego debe definir los indicadores que puede utilizar para medir el avance. Un indicador es una condición, capacidad o medida numérica específica que simplifica la descripción de conceptos complejos y permite que los administradores comparen resultados reales con resultados esperados. Usted debe especificar un indicador para cada área crítica de rendimiento. Los indicadores pueden tener orientación de "proceso", tal como una mejor cobertura de inmunizaciones de la población objetivo; o pueden tener orientación de "resultados", tal como una mayor supervivencia de los niños. Aunque la meta final consiste en mejores resultados, las medidas de proceso son a menudo buenas medidas sustitutivas para los resultados finales y es más práctico obtenerlas en períodos cortos de tiempo. Los indicadores que usted seleccione para evaluar el rendimiento deben:
Usted debe seleccionar las medidas más fuertes del impacto que busca y asegurarse de que pueda, de hecho, medir el cambio deseado en esos indicadores. Al mismo tiempo, debe evitar seleccionar indicadores que creen para el proveedor una carga indebida y costosa de recolección de datos. Finalmente, recuerde que el pago basado en el rendimiento es todavía nuevo. Es posible que los primeros indicadores que usted elija no sean las mejores medidas del cambio de rendimiento que busca. Sin embargo, si está dispuesto a hacer cálculos informados y razonables, puede mejorar continuamente la correspondencia entre los indicadores que seleccione y el rendimiento que quiere medir. Cómo establecer la referencia y verificar el rendimiento. Usted querrá verificar si el rendimiento ha mejorado realmente como resultado del pago basado en el rendimiento. No se puede medir el cambio si no se sabe el nivel actual del rendimiento de la institución que presta los servicios. Es esencial medir el rendimiento de referencia en cada área crítica del rendimiento antes de instituir un sistema de pago basado en el rendimiento. Los dos socios, tanto el pagador como el proveedor, deben ponerse de acuerdo en medidas válidas de referencia y de cambio del rendimiento. Si al proveedor se le pide que informe sobre su propio rendimiento, podrá sentirse tentado a adulterar los datos, ya que el pago está vinculado a aumentos en las medidas del rendimiento. Para evitar tales sesgos, o sesgos percibidos, el pagador debe contratar a una parte independiente y neutral para determinar las medidas de referencia y verificar el rendimiento cuando sea posible. Por ejemplo, se puede contratar a una firma local que realice encuestas de investigación para medir el rendimiento de referencia y el rendimiento final y para analizar e informar los resultados. A veces es posible que no haya recursos suficientes para contratar a una organización externa. Como alternativa, los representantes del pagador y el proveedor podrían realizar conjuntamente los estudios de medición del rendimiento. Definir las Metas y los Incentivos de RendimientoUn sistema de pago basado en el rendimiento será exitoso sólo si incluye incentivos concebidos para alentar a ambas partes a que colaboren eficazmente. Un modelo exitoso se desarrolla a partir de un espíritu de asociación entre el pagador y las organizaciones proveedoras. Otros modelos pueden ser impuestos por el pagador, pero deben siempre incluir las recompensas que aseguran que al proveedor le conviene lograr el objetivo acordado. ¿Qué pueden hacer el pagador y el proveedor para mejorar el potencial de éxito? Un pagador que busca maneras de reforzar la motivación del proveedor para mejorar el rendimiento puede ser un buen socio. El pagador debe ser capaz de garantizar que el financiamiento prometido realmente estará disponible cuando se haya prometido y asegurar la credibilidad continuada del plan cumpliendo con los términos del acuerdo: premiando el buen rendimiento y reteniendo pagos por un rendimiento deficiente. El acuerdo debe tener suficiente integridad para resistir la interferencia política. Un proveedor debe tener una estructura y unos sistemas de administración claros y debe ser capaz de tomar decisiones que mejoren su sensibilidad a los incentivos basados en el rendimiento. Es posible que la institución proveedora tenga que mejorar sus estructuras y sistemas de administración internos para llegar a ser un socio más exitoso. Las mejoras de rendimiento pueden requerir que refuerce áreas tales como su capacidad de planificación estratégica y operacional interna, sus sistemas de administración financiera y recursos humanos, sus sistemas de administración de drogas y productos básicos, sus procesos de seguimiento y evaluación y el aseguramiento de la calidad. Al mismo tiempo, un pagador podrá decidir utilizar un sistema de pago basado en el rendimiento para motivar a varios proveedores diferentes. En tal caso, al pagador le podría ser útil establecer una red con las instituciones o entre ellas. Las reuniones e intercambios de información entre las instituciones en tal red permitirían que los administradores y el personal clínico aprendieran los unos de los otros, compartiendo sus éxitos, desafíos y lecciones sobre cómo mejorar el rendimiento de la organización.
Diseñar el ContratoUn contrato se puede definir como un acuerdo entre dos partes que las obliga en un marco para acción a fin de alcanzar metas y objetivos acordados, dentro de un presupuesto y un plazo especificados. Es también una base esencial para controlar y evaluar el rendimiento. Dos entidades legales, tales como un ministerio de salud y un hospital privado, pueden firmar un contrato que obliga legalmente a las dos organizaciones en un acuerdo para prestar servicios de salud al público. Tal contrato define claramente lo que el pagador espera por su dinero y lo que la institución proveedora tratará de proporcionar a cambio de ese dinero. Un contrato con pagos basados en el rendimiento paga por resultados definidos. A otro tipo de contrato se le podría denominar mejor un acuerdo de servicio o un "acuerdo de administración del rendimiento". Tal documento es firmado por dos instituciones que forman parte de la misma entidad legal y que, por lo tanto, no pueden celebrar un acuerdo legal entre ellas. Un ejemplo es un acuerdo entre una oficina provincial de salud que controla un presupuesto de salud y el sistema distrital de salud que presta servicios; o un acuerdo entre un gobierno provincial y los departamentos locales de salud para prestar servicios. La importancia del contrato estriba en la definición clara de las expectativas de ambas partes que lo han creado a través de una colaboración activa y voluntaria. Es también importante como un documento escrito que hace que ambas partes sean responsables de mantener el acuerdo. Un "acuerdo" que es impuesto por una organización supervisora muy pocas veces lleva a cambios deseados. La meta primordial del pagador debe ser especificar sus expectativas de rendimiento tan claramente como sea posible. El pagador no debe procurar microadministrar el rendimiento del proveedor al cumplir el contrato. El propósito del contrato es declarar qué es lo que se debe hacer, no cómo se debe hacer. El proveedor es responsable de determinar las mejores maneras de alcanzar las metas de rendimiento que las dos partes han acordado. Si las medidas de rendimiento incluyen mejoras en la capacidad institucional, se necesita una medida para mostrar que esta mejora ocurrió. Por ejemplo, si el pagador quiere que el proveedor sepa los costos unitarios, la medida de rendimiento puede ser una lista de costos unitarios. El proceso que el proveedor sigue para determinar los costos unitarios no es la medida de rendimiento. El resultado (una lista de costos unitarios) es la medida de rendimiento valorada. ¿Qué características esenciales debe incluir su contrato? Como mínimo, debe incluir los siguientes puntos (adaptado de England 2000):
A continuación, se reproducen las disposiciones de muestra de un acuerdo entre MSH y unas ONG que prestan servicios de salud en un programa nacional. El acuerdo especifica los términos de un ejemplo de mecanismo de pagos basados en el rendimiento. Para cada situación hay tipos diferentes de contratos o de planes de pago.
Propiciar una Asociación Activa entre Organizaciones Pagadoras y ProveedorasUna asociación activa entre el pagador y el proveedor puede ayudar a mejorar la prestación de servicios y su impacto en la situación de salud de la población de clientes. Cuando se vinculan los pagos al rendimiento, la base nueva de la relación pagador-proveedor propicia tal asociación activa, de las maneras que se sugieren a continuación. Organización del proveedor. La cultura organizacional de un proveedor pasivo de servicios premia la actitud convencional de hace las cosas más que la innovación. Los administradores en tales instituciones están acostumbrados a ejecutar las órdenes que vienen desde más arriba, más que a pensar creativamente en maneras de mejorar el rendimiento de su institución. El personal puede enfocarse sólo en la atención clínica cotidiana de pacientes individuales. Es posible que descuiden los servicios preventivos que promueven la salud y que, combinados con la atención curativa, podrían producir un mayor impacto en la salud. Con un enfoque en las actividades cotidianas, y no en los resultados a largo plazo, los sistemas y habilidades de planificación, seguimiento y evaluación de la institución pueden ser muy débiles. El pago basado en el rendimiento premia los resultados. Para equipar a su institución para que sea un socio activo en la búsqueda de resultados, los administradores de una institución que presta servicios deben examinar su estructura y sistemas gerenciales internos y la manera en que la institución organiza la atención, utiliza los recursos financieros y físicos, y asigna, supervisa y motiva al personal. Además de las acciones gerenciales claves que la institución debe tomar para lograr los objetivos de rendimiento, ésta debe definir también las mejoras internas que son necesarias para apoyar esas acciones. Por ejemplo, es posible que la institución tenga que desarrollar un nuevo sistema de seguimiento interno para apoyar un mayor enfoque en la evaluación del rendimiento interno. Es posible que sean necesarios nuevos planes de incentivos para el personal, a fin de apoyar un rendimiento más eficaz en áreas claves. Los incentivos para lograr los resultados tienen el potencial de transformar a los administradores y al personal en solucionadores de problemas estratégicos que trabajan en equipo para mejorar el rendimiento de su institución. Sin embargo, es más probable que pase eso si se sienten responsables por el plan estratégico y los resultados de las actividades proyectadas. Por ejemplo, es más probable que el personal común tome a mal un plan desarrollado e impuesto por los gerentes superiores de una institución. Un plan estratégico, desarrollado conjunta y abiertamente, puede ser una fuente de inspiración para que el personal trabaje duro para alcanzar los resultados de las actividades contratadas. Un sistema de pagos basado en el rendimiento tiene el potencial de producir una transformación en los papeles gerenciales, la motivación del personal y las estructuras y habilidades gerenciales. Todos ellos aportan directamente a una calidad y eficiencia mejoradas del trabajo de la institución proveedora, así como también a un aumento en su propia sustentabilidad. La organización pagadora. Es posible que la organización pagadora deba también cambiar, a fin de que funcione el contrato de rendimiento. A menudo, los pagadores juegan un papel pasivo, desembolsando fondos periódicamente o funcionando como auditores, verificando comprobantes que se remiten para el reembolso. Sin embargo, el pago basado en el rendimiento implica que los pagadores deben ser capaces de establecer y medir indicadores del rendimiento, y de negociar y administrar nuevos procesos de contratación. El pagador puede optar también por ayudar al proveedor a hacer los cambios necesarios para lograr mejoras del rendimiento. Esas funciones nuevas implican una transformación de un pagador pasivo a un pagador activo. Para una organización pagadora que está acostumbrada a seguir procedimientos pasivamente, tales transformaciones pueden presentar desafíos substanciales. Sin embargo, los cambios son cruciales si el pago basado en el rendimiento ha de tener éxito en mejorar los resultados. Por lo tanto, para ser eficaces, los pagadores deben desarrollar capacidades nuevas y sistemas nuevos para aplicar los nuevos procesos de contratación. Es posible que se tenga también que reforzar los sistemas de información de salud y de contabilidad. Es posible que se tengan que mejorar las habilidades de negociación. Tales capacidades de muchos pagadores, tales como los ministerios de salud, podrán ser muy débiles o podrán estar ausentes del todo. Por lo tanto, para tener éxito en la transformación, el pagador debe reforzar las habilidades de su propio personal y las estructuras, sistemas y procesos gerenciales. Por ejemplo, es probable que tenga que establecer una unidad nueva para que se encargue de la contratación, de capacitar su personal en el diseño de los indicadores de rendimiento o de desarrollar nuevos sistemas gerenciales para controlar los pagos contra el rendimiento. Por último, si el pagador se propone jugar un papel activo en ayudar al proveedor a lograr los objetivos de rendimiento, el pagador debe desarrollar la capacidad para movilizar asistencia técnica apropiada y oportuna para el proveedor. Cómo Fortalecer la Aplicación de los Sistemas de Pago Basados en el RendimientoLos gobiernos y las organizaciones que están pensando en desarrollar programas de servicios de salud con pagos basados en el rendimiento no deben desatender los cambios que se les exigirán a ambos tipos de organizaciones: las que pagan y las que prestan los servicios. Los cambios en los sistemas acompañarán los cambios en la cultura organizacional, tanto en la institución del pagador como en la del proveedor. Aunque tales cambios pueden producir resultados positivos a largo plazo, no se deben subestimar los costos de hacer el ajuste. La investigación de operaciones debe ser parte de un sistema de pago basado en el rendimiento. La investigación de operaciones puede identificar las causas de problemas de aplicación y ayudar a ajustar el sistema del pago de manera correspondiente. Puede informar a los pagadores y proveedores acerca de la gama de acciones que se pueden tomar a fin de mejorar el rendimiento. Puede mostrar cuáles intervenciones podrían ser eficaces y por qué. Puede indicar la selección de los indicadores de rendimiento más convenientes. Las lecciones de la investigación de operaciones son importantes para mejorar el diseño de los sistemas de pago y minimizar los problemas de aplicación. Soluciones Factibles—HaitíUna Asociación Cooperativa Produce Mejoras de RendimientoAntecedentes. Desde 1995, las organizaciones no gubernamentales (ONG) haitianas han prestado servicios de salud básicos que ponen énfasis en la salud materno-infantil, la salud reproductiva y la planificación familiar, entre otros, en un proyecto financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Denominado "Haití Santé 2004", el proyecto es aplicado por MSH, el Centro para Programas de Comunicación de la Universidad de Johns Hopkins y Pathfinder International. Al principio, a las ONG se les reembolsaba por los gastos hasta un límite máximo negociado. Se esperaba que presentaran una propuesta de presupuesto y de plan anual, y que dieran una documentación regular y detallada sobre sus gastos. Como el pagador, Haití Santé 2004 verificaba las actividades y gastos informados y hacía reembolsos basados en las presentaciones mensuales de las ONG. Una encuesta basada en la población en 1997 confirmó una amplia variabilidad en el rendimiento de las ONG que no se correlacionaba con los costos incurridos por consulta. Ya que a las ONG se les reembolsaba por sus gastos informados, tenían pocos incentivos para aumentar su eficiencia mejorando su administración y operaciones. Tampoco tenían motivación para ampliar la cobertura o aumentar la calidad de sus servicios, ya que el pago no estaba relacionado directamente con los resultados que lograban. Diseño de incentivos para mejorar el rendimiento. A comienzos de 1999, Haití Santé 2004 había llegado a ser responsable de prestar asistencia técnica y financiar las actividades de 33 ONG. Decidió diseñar y probar, con tres ONG, un enfoque innovador que basaría el pago en los resultados. Juntos, los socios de aplicación diseñaron el proyecto piloto, negociaron con las otras ONG y lanzaron el sistema. El modelo de pago acordado por las ONG les impuso cierto riesgo financiero, pero les ofreció también la posibilidad de ganar una bonificación de rendimiento. Las ONG recibirían el 95 por ciento del presupuesto que se había establecido conforme al contrato de financiamiento existente basado en los gastos. Si alcanzaban sus metas de rendimiento, serían elegibles para una bonificación de hasta un 10 por ciento adicional del presupuesto original. Las tres ONG del piloto prestaban servicio a un área de más de 500.000 habitantes. Haití Santé 2004 y las tres ONG determinaron conjuntamente siete indicadores de rendimiento y se pusieron de acuerdo en las condiciones del premio de bonificación, que tenía que ver con aumentos en todos los indicadores. Cinco indicadores se relacionaban con el mejoramiento del impacto en la salud, uno con el mejoramiento de la satisfacción del cliente y uno con el mejoramiento de la coordinación con el Ministerio de Salud. (Véase la Tabla 1.) Cada ONG negoció por separado sus objetivos de rendimiento para cada indicador. Los rendimientos de las ONG, tanto el de referencia como el rendimiento al final del piloto fueron medidos por una firma independiente de investigación. Indicadores de Rendimiento, Objetivos y Pesos Relativos
El piloto logró resultados muy prometedores. Cada ONG logró una mejora notable en la cobertura de inmunización y la disponibilidad de métodos de planificación familiar modernos. Estos logros fueron más fáciles de realizar que reducir el índice de discontinuación de anticonceptivos o asegurar una atención prenatal adecuada. (Los indicadores de tiempo de espera y participación de la comunidad y colaboración con el ministerio de salud se juzgaron como inválidos o difíciles de medir y verificar.) Resultados del Proyecto Piloto de Pago Basado en el Rendimiento en Haití
Todas las ONG participantes recibieron mayores ingresos según su rendimiento de los que hubieran recibido conforme al sistema previo, aunque ninguna de ellas logró todos sus objetivos de rendimiento. El cambio de justificar los gastos a enfocar la atención en los resultados fue fuente de inspiración para que las ONG examinaran sus modelos de prestación de servicios y de utilización de recursos y exploraran opciones nuevas para mejorar la calidad, reducir los costos y aumentar los ingresos. Los administradores aprobaron esta mayor flexibilidad gerencial y presupuestaria. Ellos advirtieron la mayor motivación de su personal y el espíritu de innovación que se había creado y apoyaron con entusiasmo la continuación del plan de pago basado en el rendimiento.
Referencias Eichler, Rena, Paul Auxila y John Pollock. "Performance-Based Payment to Improve the Impact of Health Services: Evidence from Haiti." Washington, DC: Instituto del Banco Mundial, abril de 2001. Disponible en http://www.worldbank.org/wbi/healthflagship/journal/index.htm England, Roger. "Contracting and Performance Management in the Health Sector: Some Pointers on How to Do It." Segundo borrador. Institute for Health Sector Development, Londres, marzo de 2000. Hurst, Jeremy, y Melissa Jee-Hughes. "Performance Measurement and Performance Management in OECD Health Systems." Labour Market and Social Policy-Occasional Papers Núm. 47, DEELSA/ELSA/WD(2000)8. París: Organización de Cooperación y Desarrollo Económico, enero de 2001. Management Sciences for Health. "El Establecimiento de Asociaciones entre el Sector Público y el Privado para Mejorar la Salud." Actualidad Gerencial, vol. 7, núm. 4 (1998/99). Schauffler, Helen Halpin, Catherine Brown y Arnold Milstein. "Raising the Bar: The Use of Performance Guarantees by the Pacific Business Group on Health." Health Affairs, vol. 18, núm. 2 (marzo/abril de 1999): 134-42. Solter, Steven L. "Paying for Performance: An Approach to Donor Funding in the Philippines." CSP Monografía Núm. 6. Manila, Filipinas: The Child Survival Program, Department of Health, 1993. Lista de VerificaciónPara Utilizar Pagos Basados en el Rendimiento para Mejorar los Programas de Salud
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