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The Manager
is a continuing education publication presenting in-depth discussions
of specific management strategies for improving health services.
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Contenido
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The Perolimbia Ministry of Health Brings Services to a Hard to Reach Population
Los administradores están concentrándose cada vez más en ofrecer servicios de salud reproductiva a las poblaciones de difícil acceso que se encuentran geográfica, cultural y económicamente aisladas y que carecen de estos servicios. Al cubrir las necesidades de salud reproductiva de estos grupos poblacionales, los administradores no solamente lograrán un aumento en la utilización de los métodos de planificación familiar sino que también contribuirán a mejorar la salud de las madres y a incrementar las tasas de supervivencia infantil. Para planificar y diseñar servicios destinados a estos grupos poblacionales en forma efectiva, los administradores necesitan poseer las habilidades y los sistemas necesarios para hacer frente a las restricciones y salvar barreras importantes que obstaculizan su implementación.
La presente edición de Actualidad Gerencial ayuda a los administradores a encontrar soluciones a estos problemas y elabora sobre los tipos de grupos de difícil acceso, la forma de seleccionar un grupo al cual prestarle servicios y los métodos que deben emplearse para determinar las necesidades de salud reproductiva del grupo en cuestión. Utilizando varios ejemplos referentes a la forma en la que se han proporcionado servicios a poblaciones rurales, grupos migratorios, adolescentes y personas que padecen del VIH/SIDA, este número describe estrategias exitosas, costo-efectivas para llegar a estos grupos y ofrece pautas para administrar estas estrategias e integrarlas a los programas actuales.
Favor tomar nota que a partir de la presente edición hemos cambiado el nombre de nuestra publicación de Actualidad Gerencial en Planificación Familiar simplemente a Actualidad Gerencial. Este cambio fue motivado por la aceptación, cada vez mayor, de la planificación familiar como parte del campo más amplio de los servicios de salud y por el énfasis cada vez mayor, que da esta publicación a los temas gerenciales y administrativos que van más allá de la planificación familiar.
-- Los Editores
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Comprender el Reto que Significa Prestar Servicios a los Grupos Poblaciones de Difícil Acceso
Aun los programas de salud reproductiva exitosos tienen dificultades en llegar a ciertos grupos. Las barreras geográficas tales como montañas, bosques, ríos o desiertos podrían limitar el acceso a los servicios o evitar que los servicios lleguen a las personas en el lugar donde viven. Pero también se pueden encontrar grupos a los que es difícil acceder dentro de la población en general cuando los factores culturales, económicos o relacionados con la edad levantan barreras que obstaculizan el acceso a los mismos o las actividades de extensión.
Los tipos de grupos de acceso difícil o los grupos carentes de servicios que los administradores deberían considerar como clientes potenciales incluyen:
- Poblaciones rurales en lugares remotos o grupos nómadas;
- Adolescentes, tanto en áreas rurales como urbanas;
- Grupos migratorios;
- Personas que se encuentran desplazadas a nivel interno;
- Personas que tienen VIH positivo o que padecen de SIDA.
Estos grupos carentes de servicios constituyen el punto central de la presente edición de Actualidad Gerencial. Otros grupos que no fueron mencionados en el presente número incluyen a las trabajadoras sexuales, los obreros de las fábricas, las personas incapacitadas, los miembros de algunas comunidades religiosas y los varones.
Al hacer frente a los retos de brindar servicios a las poblaciones de difícil acceso, en primer lugar los administradores deben diferenciar entre los grupos que carecen de servicios debido a que el acceso es difícil y aquellos que cuentan con vías de acceso pero que no utilizan dichos servicios. Para muchos de los grupos carentes de servicios, los servicios disponibles podrían no ser compatibles con sus antecedentes culturales, sociales o económicos y es probable que no sean bien recibidos. Algunos de los grupos podrían no estar utilizando los servicios porque carecen de información acerca de su importancia. Otros podrían tener múltiples necesidades que no pueden ser cubiertas por un servicio que solamente suministra anticonceptivos.
La presente edición de Actualidad Gerencial elabora con respecto a la decisión estratégica importante que significa seleccionar un grupo carente de servicios al que se desea brindar servicios y algunas maneras de lograr que la comunidad se involucre para poder identificar sus necesidades de salud reproductiva. En este número se ofrecen sugerencias para fijar objetivos e identificar una estrategia apropiada para la prestación de servicios. Se toma como punto central tres estrategias eficaces que se utilizan actualmente a nivel de todo el mundo para llegar a los grupos carentes de servicios—la distribución comunitaria, las unidades móviles y el trabajo a través de asociaciones entre organizaciones gubernamentales y/o no gubernamentales. Y finalmente, el presente número resalta las diferentes maneras de manejar las estrategias para llegar a los grupos carentes de servicios, en conjunción con las lecciones aprendidas al implementarlas.
Los editores invitados para esta edición de Actualidad Gerencial son Sylvia Vriesendorp y los miembros de Le Forum Regional d'Analyse et de Concertation (FRAC). La Sra. Vriesendorp es Asociada del Programa del proyecto FPMD. En noviembre de 1997, la Sra. Vriesendorp trabajó con varios miembros de FRAC con el objeto de explorar el tema de cómo llegar a los grupos carentes de servicios durante la décima reunión anual del FRAC en Puerto Príncipe, Haití. Los editores agradecen sus contribuciones, así como las de los miembros del Comité Internacional de Revisión empleadas para desarrollar el presente número.
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FRAC es una red de administradores de alto nivel de diversos programas de salud reproductiva en el Africa de habla francesa y Haití. Formado en 1987, un grupo de estos administradores se reúne anualmente por un período de diez días con el fin de estudiar a fondo un tema relacionado con la administración de los programas de salud reproductiva. Cada reunión de FRAC se organiza alrededor de un tema estratégico o gerencial importante que fue seleccionado por los miembros de FRAC durante una reunión previa.
La reunión ofrece una oportunidad para estudiar un enfoque exitoso o innovador del tema anual. En noviembre de 1997, FRAC trató el reto que representa llegar a los grupos carentes de servicios, tomando en cuenta especialmente las experiencias de las organizaciones no gubernamentales de Haití como punto de partida para sus discusiones. Los temas principales en esta área tomaron como punto central:
- la forma de llegar a los adolescentes a través de sus pares;
- las clínicas móviles;
- la capacitación de parteras tradicionales.
FRAC se encuentra actualmente en su décimo año. Inicialmente financiado por USAID a través del proyecto FPMD, FRAC ha iniciado durante los últimos tres años un esfuerzo exitoso para lograr su autofinanciamiento. Actualmente, los comités organizadores de los países anfitriones solicitan fondos de una diversidad de patrocinadores para cubrir los costos administrativos locales. Una cuota de inscripción cubre los costos de transporte durante las visitas de campo y otros gastos relacionados. Exceptuando el apoyo en el campo electrónico, que sigue recibiendo asistencia del proyecto FPMD, todos los demás aspectos de la organización de FRAC, tales como el diseño e implementación del programa son responsabilidad de sus miembros. Un comité rotativo electo de FRAC garantiza la continuidad entre una reunión y otra.
En el curso de los últimos diez años muchas cosas han ocurrido—la membresía de FRAC ha crecido, se ha experimentado con nuevas formas para que los miembros de FRAC puedan reunirse y mantenerse en contacto y muchos de los miembros de FRAC han ingresado a la era electrónica. A medida que FRAC ha evolucionado, se ha mantenido fiel a su propósito inicial de juntar las mentes, la creatividad y el optimismo de la gente que tiene una preocupación común sobre la calidad de los programas de salud reproductiva y los servicios que ofrecen a sus clientes en los países francoparlantes.
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Los Principales Grupos Poblacionales Carentes de Servicios
Poblaciones en áreas remotas y grupos nómadas. Debido a su infraestructura inadecuada, las poblaciones rurales en áreas remotas son las que frecuentemente carecen de servicios de salud de todo tipo. Ya sea que se trate de poblaciones asentadas o nómadas, por lo general éstas son indígenas y en muchos países constituyen un gran porcentaje de la población del país. En muchos casos, estos grupos no están conscientes de los riesgos a los que se exponen al tener demasiados hijos y al tenerlos muy seguidos, aunque tienden a mostrarse receptivos a los servicios de salud reproductiva cuando estos se encuentran disponibles.
Adolescentes. En un gran número de culturas, los tabúes sociales que surgen alrededor del tema de la sexualidad dan lugar a que las personas jóvenes y solteras no reciban una orientación o educación sexual de sus padres, familiares o maestros. Sin embargo, una actividad sexual temprana por parte de los adolescentes a través de todo el mundo contribuye a tasas elevadas de enfermedades de transmisión sexual y embarazos en las adolescentes. Las madres adolescentes se exponen a un riesgo mayor de muerte materna y sus hijos presentan niveles más altos de morbilidad y mortalidad que el promedio. La gente joven, tanto mujeres como varones, necesita ser educada con respecto a su responsabilidad individual en las relaciones sexuales y acerca de los riegos relacionados con el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS), especialmente el VIH.
Poblaciones migratorias. Amontonadas en la periferia de las ciudades, viviendo en campamentos transitorios o en barriadas, los grupos migratorios se encuentran entre los más vulnerables del mundo. Los gobiernos distritales locales o municipales cuyos recursos son limitados, muy raras veces cuentan con recursos adecuados para cubrir las necesidades de estos grupos, que rápidamente pueden duplicar el tamaño de la población local. Es posible que los trabajadores estacionales, particularmente los hombres que trabajan en las plantaciones o en las minas, gocen de un mínimo de atención de emergencia pero casi nunca tienen acceso a los servicios importantes tales como el diagnóstico y tratamiento de las ETS. Es posible que las mujeres y los niños no utilicen los servicios aunque estos estuvieran disponibles, debido a que carecen de la información o motivación necesarias para hacerlo.
Personas desplazadas a nivel interno. Un número creciente de países alrededor del mundo tienen poblaciones desplazadas a nivel interno debido a las guerras civiles o a las crisis económicas o climáticas. Las personas desplazadas a nivel interno se ven obligadas a vivir en campamentos y frecuentemente sólo tienen acceso a un mínimo de servicios de salud, que rara vez incluyen la planificación familiar u otros servicios de salud reproductiva.
Personas que padecen de VIH/SIDA. Las personas que dieron resultados positivos para el VIH o que padecen de SIDA frecuentemente carecen de servicios debido a que los servicios son inadecuados o a que los proveedores estigmatizan a las personas portadoras del SIDA, o les tienen miedo. En muchos casos se niega la atención materno-infantil (MI) a las mujeres embarazadas si se conoce su condición de VIH positivas. Los clientes que saben que son VIH positivos, podrían deliberadamente evitar acudir a los servicios para no ser humillados. Actualmente existen 30 millones de personas que viven con el VIH/SIDA. Las nuevas infecciones por VIH llegan a 16.000 por día y la mayoría de los adultos recientemente infectados tienen 15 a 24 años. En todo el mundo, de cada 100 infecciones de VIH en adultos, 75 a 85 fueron transmitidas a través de relaciones sexuales sin protección.
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Adaptado de Population Reports, Volumen XXIV, Número 3, noviembre de 1996; The State of World Population, 1997; y el Grupo de Trabajo de UNAIDS/OMS sobre la Vigilancia Global del VIH/SIDA y las ETS, noviembre de 1997
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Cómo Brindar Servicios a los Grupos de Difícil Acceso
Brindar servicios a los grupos poblaciones de difícil acceso puede convertirse en un reto administrativo complejo debido a la ubicación física de dichos grupos, las diferencias culturales y las situaciones sociales y económicas en las que estos grupos tienden a vivir. Vencer estos retos requiere dedicación de parte de los encargados de formular políticas, del programa y de sus administradores. También se requiere tomar decisiones referentes a cuáles serán los grupos de difícil acceso que se beneficiarán de los servicios, a cuántas personas del grupo se atenderá y si se extenderá la cobertura utilizando los servicios existentes o se desarrollarán servicios apropiados para cubrir las necesidades especiales de la población objetivo.
Los pasos básicos para el diseño e implementación de un programa para brindar servicios a los grupos que carecen de los mismos son:
- Identificar al(a los) grupo(s) carentes de servicios que se propone servir;
- Identificar las necesidades de salud reproductiva del grupo;
- Determinar los objetivos del programa;
- Identificar una estrategia o combinación de estrategias para lograr estos objetivos;
- Manejar la estrategia;
- Monitorear y evaluar el programa;
- Integrar estos servicios con otros servicios de salud más amplios.
La sección que se presenta a continuación toma como punto central la identificación de los grupos de difícil acceso más importantes, cómo escoger a qué grupo(s) se desea prestar estos servicios, determinar las necesidades del grupo y desarrollar estrategias o combinaciones de estrategias para llevar los servicios al grupo. Finalmente, discutiremos algunos de los retos más importantes referentes al manejo de una estrategia de extensión y cómo vencerlos, además de la manera de integrar su estrategia de extensión a su programa actual.
Para mayor información referente al diseño, implementación, monitoreo y evaluación de un programa, ver otras ediciones de Actualidad Gerencial, tales como "Formulación de Planes y Propuestas para Nuevas Iniciativas", Volumen II, Número 4; "Uso de la Evaluación como Herramienta Gerencial", Volumen VI, Número 1; y "La Utilización de Datos Nacionales y Locales para Encauzar a los Programas de Salud Reproductiva", Volumen VI, Número 2.
Cómo Escoger un Grupo de Difícil Acceso
Cómo Escoger un Grupo de Difícil Acceso
Las nuevas circunstancias reinantes en su región o área de captación, los conocimientos nuevos acerca de la situación de salud a nivel local, o su propia experiencia podrían obligarlo a revisar su programa de prestación de servicios y considerar la expansión de los mismos para llegar a clientes nuevos. Escoger un grupo de difícil acceso para incluirlo en sus servicios podría constituir una de las decisiones estratégicas más importantes que usted tomará en su capacidad de administrador. Tiene implicaciones importantes en lo que respecta a sus componentes técnicos, costos y aspectos gerenciales de su sistema actual de prestación de servicios. Siempre que sea posible, debería basar esta selección en datos demográficos y epidemiológicos confiables.
Como decisión estratégica, escoger un nuevo grupo al que se desea brindar servicios requiere de la participación de una diversidad de grupos (por ejemplo, clientes, fuentes de financiamiento y personal). Plantear ciertas preguntas estratégicas podría ser de ayuda para que usted y otros administradores del nivel central y local seleccionen un grupo al que puedan llegar con sus servicios. Las preguntas de la siguiente tabla lo guiarán a medida que comience el proceso. Las respuestas a estas preguntas sin lugar a dudas darán lugar a muchas otras preguntas. Para una discusión más detallada sobre pensamiento estratégico, favor referirse al Volumen III, Número 1 de Actualidad Gerencial en Planificación Familiar titulado "Cómo Aprender a Pensar Estratégicamente".
Preguntas que Debe Responder para Escoger un Grupo de Difícil Acceso
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Area Estratégica
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Preguntas |
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Demográfica |
- ¿Qué clientes potenciales que actualmente carecen de servicios viven en el área de captación pero no están siendo cubiertos por los servicios actuales del programa o por otros servicios de salud?
- ¿El tamaño de este grupo poblacional potencial excede a la capacidad de los servicios que presta nuestro programa, dados los recursos disponibles en la actualidad?
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Epidemiológica
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- ¿Algún subgrupo de la población tiene necesidades de salud nuevas o emergentes que los servicios de salud existentes no estén cubriendo actualmente?
- ¿Qué grupo o grupos potenciales tienen necesidades de salud que podrían ser fácilmente cubiertas por los servicios de salud de nuestro programa?
- ¿Las necesidades de salud especiales de los grupos de clientes potenciales exceden a la capacidad del centro de prestación de servicios aún después de que se hubieran realizado esfuerzos razonables para aumentar la capacidad del mismo?
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Sociológica
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- ¿Existen fuentes potenciales de oposición entre los clientes actuales que podrían perjudicar u obstaculizar los esfuerzos para ampliar los servicios a nuevos grupos de clientes?
- ¿Los clientes actuales harían que los grupos de clientes nuevos se sientan incómodos?
- ¿Cuánto esfuerzo se requeriría para cambiar la actitud de los clientes actuales?
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Gerencial
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- ¿Existen servicios alternativos para llegar a estos clientes nuevos que podrían cubrir adecuadamente sus necesidades de salud?
- ¿La prestación de servicios a clientes potenciales nuevos estaría comprendida dentro de la misión de nuestra organización?
- ¿El área de captación cubierta por el punto de prestación de servicios o el conjunto de puntos de prestación de servicios excluye oficialmente la participación de grupos particulares de clientes?
- ¿Existe alguna persona en nuestra organización que podría oponer resistencia a los esfuerzos para ampliar los servicios a grupos nuevos de clientes?
- ¿Poseo las suficientes responsabilidades gerenciales y administrativas y las facultades y autoridad para reasignar recursos con el fin de ampliar los servicios a grupos nuevos?
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Trabajar con una comunidad de difícil acceso para identificar sus necesidades de salud reproductiva constituye una de las formas de promover el uso eventual de estos servicios. La participación de los miembros de la comunidad en la evaluación de las necesidades puede ayudar a educarlos en cuanto a la importancia de esos servicios de salud reproductiva y vincular los servicios a otras necesidades que se hubieran identificado.
Utilizar métodos rápidos y de bajo costo para la valoración o evaluación de las necesidades con el fin de identificar las necesidades de salud le ayudará a recopilar información tanto cualitativa como cuantitativa. La tabla que se presenta a continuación detalla cuatro métodos de evaluación de necesidades, sugiere el momento apropiado para emplear cada uno de los métodos y resume las circunstancias bajo las cuales el método funciona mejor e incluye algunas consideraciones especiales. La próxima edición de Actualidad Gerencial enfocará los métodos de evaluación rápida y ofrecerá una discusión más completa de los mismos.
Métodos Rápidos y de Costo Reducido para Evaluar las Necesidades |
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Método
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Utilícelo cuando desee...
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Funciona mejor cuando...
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Consideraciones Especiales
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Discusiones con Grupos Focales
(Cualitativas) |
Comprender las razones de ciertos comportamientos específicos o las características de una población que surjan de los resultados de una encuesta
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Utiliza grupos pequeños de 6-8 participantes
Se concentra en un número limitado de temas clave
El moderador y la persona a cargo de tomar notas tienen experiencia
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El organizador debe escoger miembros "típicos" de la comunidad como participantes
La validez de los resultados depende de la calidad de la interacción entre los participantes
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Entrevistas con Grupos
(Cualitativas)
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Obtener información referente a asuntos que "no son delicados" o acerca del contexto social de un problema o comportamiento
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Participa un número moderado de personas
Se formulan las mismas preguntas a cada uno de los participantes
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Las dinámicas ocultas de grupo podrían alentar a los participantes a dar respuestas "aceptables" similares
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Encuestas de Pequeña Escala (Cuantitativas)
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Establecer un número limitado de indicadores de base para comportamientos o características específicas de la población carente de servicios
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Los cuestionarios son sometidos a pruebas de campo
Los encuestadores están capacitados y son supervisados
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Debería tenerse a disposición la asistencia técnica necesaria para analizar los resultados
Para completar el análisis, compare los resultados con la información equivalente obtenida de otros grupos poblacionales y de otras encuestas
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Evaluaciones Participativas Rápidas (Cualitativas) |
Promocionar una participación directa de la población carente de servicios en el diseño de la estrategia de prestación de servicios
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Se emplea una diversidad de métodos participativos cualitativos que estimulan un sentimiento de propiedad del proceso
Repite las evaluaciones siempre que surjan problemas en la implementación de la estrategia
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Debería realizarse un seguimiento inmediato de la evaluación mediante acciones, con la finalidad de desarrollar y aumentar el entusiasmo de los participantes |
Los resultados de estas evaluaciones, en combinación con la información obtenida de otras fuentes tales como Encuestas Demográficas y de Salud (EDS), le ayudarán a establecer los objetivos para los servicios y los indicadores para el monitoreo y evaluación de su programa. Cuanto más participativa sea la evaluación, mayor será la posibilidad de que usted y la comunidad carente de servicios identifiquen objetivos y estrategias comunes.
Durante la evaluación de las necesidades, a menudo el grupo identificará ciertas preocupaciones clave que usted no está en condiciones de resolver. Algunos ejemplos de dichas preocupaciones podrían incluir el acceso al agua potable o el mejoramiento de las viviendas, caminos y mercados. En este caso, usted estará en condiciones de identificar otras organizaciones o programas de educación, servicios sociales, medio ambiente o nutrición y coordinar con ellas para proporcionar los servicios necesarios. Coordinar con programas de otros sectores requiere un mayor tiempo para alcanzar sus objetivos, pero sus esfuerzos para ayudar a un grupo a cubrir sus necesidades percibidas podrían lograr que los miembros del grupo se tornen más receptivos a su mensaje y a los servicios que usted ofrece.
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Fijar objetivos realistas y apropiados dependerá de una diversidad de factores, incluyendo los resultados obtenidos de su evaluación de necesidades, las necesidades que usted y la comunidad carente de servicios han identificado y los objetivos y estrategias actuales de su programa u organización.
Usted podría darse cuenta que sus objetivos cambian a través del tiempo, dependiendo de la comunidad a la que esté prestando servicios y de las necesidades que ésta tiene. La rigidez en el logro de los objetivos cuantitativos podría no ser siempre lo mejor para la comunidad carente de servicios. La siguiente tabla presenta una lista de algunos objetivos posibles para brindar servicios a los grupos de difícil acceso.
Fijar Objetivos para Brindar Servicios a Grupos de Difícil Acceso
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Grupo de Difícil Acceso
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Objetivos de Servicio Posibles
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Poblaciones Rurales Remotas y Grupos Nómadas
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- Reducir la incidencia de embarazos no deseados
- Proteger a los niños contra las enfermedades susceptibles de prevención
- Aumentar el acceso a métodos de planificación familiar
- Mejorar el nivel nutricional de los niños comprendidos entre los 0-5 años de edad
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Adolescentes |
- Aumentar el uso de condones
- Reducir la incidencia de embarazos en las adolescentes
- Concientizar a la población acerca de los riesgos del sexo sin protección
- Diagnosticar, tratar y prevenir las ETS
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Grupos Migratorios
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- Identificar, tratar y prevenir las ETS
- Reducir la incidencia de embarazos no deseados y abortos no seguros
- Mejorar el nivel nutricional de los niños comprendidos entre las edades de 0-5 años
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Personas Desplazadas Internamente
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- Diagnosticar, tratar y prevenir las ETS
- Aumentar el acceso a los métodos de planificación familiar
- Proteger a los niños contra las enfermedades susceptibles de prevención
- Reducir la incidencia de embarazos no deseados y abortos poco seguros
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Personas con VIH/SIDA
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- Suministrar anticonceptivos para protegerse contra las ETS y practicar la contracepción
- Proporcionar tratamiento para las infecciones oportunistas incluyendo las ETS
- Brindar apoyo a los padres, parejas y familias
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Cómo Identificar una Estrategia Apropiada
Después de identificar las necesidades del grupo al que usted planea llegar y fijar los objetivos de sus servicios, usted deseará seleccionar cuidadosamente la estrategia o combinación de estrategias que harán posible el logro de esos objetivos, tomando en cuenta su presupuesto y otros recursos disponibles. Una estrategia básica para llegar a las poblaciones carentes de servicios consiste en suministrar los servicios que son físicamente accesibles a la población carente de servicios en los momentos y lugares que sus miembros consideren más convenientes.
Identificar las estrategias puede tornarse en una actividad creativa. Realice sesiones de lluvia de ideas con los miembros del personal a su cargo con el fin de desarrollar ideas basadas en la experiencia. Pregunte a sus colegas de otras organizaciones qué es lo que ha funcionado y qué no ha funcionado en sus experiencias con grupos similares. Si usted tiene acceso al Internet o al correo electrónico, solicite sugerencias de foros especiales que se concentran en asuntos específicos o generales referentes a la salud reproductiva o a los grupos carentes de servicios específicos. Un recurso electrónico es el Centro de Recursos Electrónicos del proyecto FPMD en la Red Mundial WWW (http://erc.msh.org) que ofrece foros interactivos para que los administradores de salud y planificación familiar puedan compartir sus experiencias y logren acceder a información y herramientas gerenciales actualizadas de alta calidad. Usted también podrá referirse a algunos de los recursos que se enumeran en la parte final de la presente edición de Actualidad Gerencial.
Los factores financieros siempre juegan un papel en la identificación de una estrategia o una combinación de estrategias. Cuando desarrolle una estrategia, tome en cuenta las siguientes preguntas:
- ¿Planea usted utilizar sus recursos humanos existentes, o estará en condiciones de contratar personal adicional?
- ¿Puede usted ampliar sus estrategias existentes, o deberá crear estrategias totalmente nuevas para poder prestar los servicios?
- ¿Puede usted permitirse un presupuesto para cubrir los costos regulares recurrentes, tales como combustible y mantenimiento de vehículos, si se requiere la estrategia de una clínica móvil?
- ¿Pueden los clientes de la población carente de servicios realizar contribuciones financieras o de otro tipo para ayudar a apoyar y mantener los servicios?
- ¿Puede usted acceder al apoyo de los donantes, y si así fuera, cuánto tiempo durará este apoyo?
- ¿Impone su fuente de financiamiento alguna restricción o requisitos con respecto a los objetivos de su programa?
La tabla que se presenta a continuación contiene una lista de las estrategias posibles de servicio para brindar servicios a los grupos de difícil acceso y a los lugares donde usted puede entrar en contacto con grupos de difícil acceso.
Identificación de una Estrategia Apropiada y un Punto de Contacto
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Grupo de Difícil Acceso
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Estrategias de Servicio Posibles
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Puntos de Contacto
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Poblaciones Rurales Remotas y Nómadas
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- Información, educación y comunicación (IEC) y programas de mercadeo social
- Clínicas satélite
- Encargados de almacenes
- Unidades móviles
- Utilizar dirigentes comunitarios y grupos de mujeres para promocionar los mensajes de salud
- Capacitar a los curanderos y a las parteras tradicionales para que presten los servicios básicos de salud materno infantil (SMI)
- Capacitar a los miembros de la comunidad como agentes de distribución comunitaria
- Integrar las iniciativas de salud reproductiva con las actividades de desarrollo económico tales como la agricultura
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- Areas comunes del pueblo
- Hogares
- Grupos de mujeres
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Adolescentes
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- Asesoramiento entre pares
- Obras teatrales y dramáticas que traten asuntos de salud en las comunidades y colegios
- Espacios radiales
- Difusión de revistas de caricaturas, videos y canciones con mensajes de salud
- Asesoría telefónica de emergencia en las áreas urbanas
- Integrar los servicios de ETS y de planificación familiar
- Capacitar a las adolescentes para lograr una actitud más positiva y un mayor grado de confianza en sí mismas
- Otorgar becas a las adolescentes para que puedan permanecer en el colegio
- Ofrecer oportunidades de trabajo en el área rural para las adolescentes
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- Mercados
- Escuelas
- Centros juveniles
- Calles de la ciudad
- Lugares de oración
- Eventos deportivos y de entretenimiento
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Grupos Migratorios
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- Programas de distribución comunitaria
- Eventos especiales
- Clínicas satélite
- Encargados de almacenes
- IEC y programas de mercadeo social
- Integrar el diagnóstico y tratamiento de las ETS con los servicios de planificación familiar
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- Hogares
- Centros comunitarios
- Mercados
- Lugares de trabajo
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Personas Desplazadas Internamente
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- Integrar la planificación familiar y los servicios de ETS con los servicios de salud de los campamentos
- Capacitar a los miembros de la comunidad para que se conviertan en agentes de distribución comunitaria
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- Centros comunitarios en los campamentos para desplazados
- Puntos de distribución de agua y comida
- Lugares de oración
- Centros de salud en los campamentos
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Personas con VIH/SIDA
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- Asesoramiento entre pares
- Actividades de extensión a través de organizaciones de apoyo
- Educar a los proveedores acerca de la interacción con personas que viven con el VIH/SIDA
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- Puntos de prestación de servicios
- Hogares
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Los administradores no necesitan inventar nuevas estrategias para brindar servicios a los grupos poblacionales de difícil acceso. Ellos pueden adaptar las estrategias existentes para llegar a grupos nuevos y proporcionar servicios nuevos que no se están prestando en la actualidad. De las diversas estrategias que los administradores alrededor del mundo consideran efectivas para llegar a los grupos poblacionales carentes de servicios, la presente edición de Actualidad Gerencial elabora sobre tres de ellas:
- distribución comunitaria;
- unidades móviles;
- trabajo a través de asociaciones con organizaciones gubernamentales y/o no gubernamentales, tales como las organizaciones comunitarias y el sector privado.
Los administradores han empleado las tres estrategias en forma exitosa para llegar a clientes que no están en condiciones de acceder a clínicas estacionarias para obtener servicios.
Distribución Comunitaria. Las estrategias de la distribución comunitaria traen servicios de salud reproductiva a las personas en el lugar donde viven, trabajan o se reúnen - a menudo directamente a sus hogares. Las estrategias de distribución comunitaria pueden emplear las estructuras sociales de las comunidades. Algunas estrategias de distribución comunitaria proporcionan servicios a través de grupos de mujeres o cooperativas de trabajadores. Algunas utilizan trabajadores de salud, parteras tradicionales o amas de casa para distribuir de métodos anticonceptivos, incluyendo condones, espermicidas, inyectables y anticonceptivos orales. En otras, los adolescentes, los varones o las personas con VIH/SIDA actúan como agentes para sus pares. Las estrategias de distribución comunitaria generalmente involucran a los clientes que son referidos a las clínicas para obtener servicios tales como inserciones de DIU, otros métodos médicos o para someterse a análisis para detectar las ETS y proceder al tratamiento de las mismas.
Los trabajadores de distribución comunitaria realizan visitas de casa en casa o celebran reuniones de grupo para educar y motivar a los clientes para que se hagan cargo de la distribución de anticonceptivos y otros artículos. Generalmente, los trabajadores no son profesionales en el campo de la salud y es posible que no sepan leer o escribir. Usualmente, están capacitados para seguir protocolos médicos simples con el fin de identificar los métodos anticonceptivos que más se adecuan a ciertos clientes. Ellos reciben varias semanas de capacitación especializada que puede incluir, entre otras cosas, la manera de motivar a los clientes de planificación familiar, el reconocimiento de indicaciones médicas contrarias a algunos métodos, reconocer complicaciones y calcular las necesidades de suministros de anticonceptivos del cliente en el futuro. Las herramientas tales como la elaboración de mapas de PArejas ELegibles (PAEL) pueden aumentar substancialmente su eficacia. Para mayor información acerca de los mapas PAEL, favor referirse al ejemplar titulado "El Uso de Mapas para Mejorar los Servicios", Actualidad Gerencial en Planificación Familiar, Volumen I, Número 5.
Recientemente, ciertas preocupaciones acerca del empleo de estrategias de mano de obra intensiva tales como la distribución comunitaria han llevado a designar encargados de almacenes o miembros de la comunidad que mantienen y distribuyen anticonceptivos en sus casas en tanto que otros agentes de distribución comunitaria siguen circulando en la comunidad y proporcionan información y motivación. Esta estrategia de prestación de servicios es generalmente más fácil de supervisar, aunque podría disminuir el sentimiento de participación comunitaria que las estrategias de distribución comunitaria estimulan.
Generalmente, las clínicas supervisan a los agentes de distribución comunitaria para asegurarse que proporcionen servicios confiables y seguros. Las investigaciones en Asia y América Latina han demostrado que las clientes que reciben anticonceptivos, incluyendo anticonceptivos orales, de parte de los trabajadores locales de los programas comunitarios no se exponen a riesgos mayores de salud que las clientes que reciben anticonceptivos suministrados por profesionales de salud. Recientemente, se están llevando a cabo experimentos en países como Bangladesh para determinar si las estrategias de distribución comunitaria también pueden incluir la administración de inyectables en forma segura.
La planificación familiar no es el único servicio para el cual la estrategia de distribución comunitaria puede emplearse efectivamente. La distribución comunitaria puede emplearse para proporcionar servicios de salud primaria, incluyendo la terapia de rehidratación oral y el tratamiento de la malaria y la tuberculosis.
Manejo de las estrategias de distribución comunitaria. Es primordial involucrar a la comunidad o a los miembros del grupo y a los líderes para introducir nuevas ideas y tecnologías, especialmente en el área rural. Sin embargo, el éxito de una estrategia de distribución comunitaria depende de un sistema de supervisión regular para garantizar que los trabajadores sigan efectuando visitas domiciliarias o celebrando las reuniones con los grupos y sigan implementando los procedimientos necesarios para la rendición de informes. Un sistema de logística efectivo es también esencial para evitar interrupciones en el suministro de anticonceptivos.
Mucho se ha escrito acerca de las estrategias de distribución comunitaria y cómo manejarlas. Uno de estos recursos es Beyond the Clinic Walls: Case Studies in Community-Based Distribution (James A. Wolff, et al.)
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Soluciones Factibles—Turquía
Cómo Llegar a los Grupos Migratorios Urbanos Carentes de Servicios a Través de la Distribución Comunitaria
El Proyecto de Maternidad Segura de la Fundación para el Desarrollo de Recursos Humanos (FDRH), una organización no gubernamental (ONG) turca, ayudó a 10.000 mujeres comprendidas entre las edades de 15-49 años en la barriada de Alibeykoy en Estambul a comprender los conceptos y términos básicos de salud reproductiva y acceder a los servicios de salud reproductiva. Las mujeres de Alibeykoy pertenecen a grupos migratorios que llegaron recientemente al lugar y tienen una educación muy limitada. Antes del proyecto, ellas estaban aisladas de los servicios locales de salud reproductiva debido a sus limitados conocimientos tanto acerca de la existencia de estos servicios como de los métodos anticonceptivos de venta libre para el público.
El proyecto capacitó y empleó a un equipo de 16 mujeres de la comunidad como trabajadoras de campo del proyecto. La FDRH capacitó a cada trabajadora de campo durante tres semanas en el área de la salud reproductiva y la consejería. Al ser integrantes de la comunidad, las trabajadoras de campo podían desplazarse fácilmente en los diversos barrios que no cuentan con caminos, señalización o números en las casas. Ellas podían hablar el mismo idioma que las demás mujeres de la comunidad y podían establecer relaciones de confianza con ellas.
Implementación del Proyecto
Una trabajadora de campo visitaba a cada una de las mujeres en su hogar una vez cada tres meses durante un período de 20 meses. Las trabajadoras de campo distribuían condones, espermicidas y anticonceptivos orales sin costo alguno e informaban a sus contactos dónde podían obtenerlos. Las mujeres que requerían una atención o apoyo especial eran visitadas con más frecuencia. Las trabajadoras de campo también acompañaban a las mujeres que debido a las barreras del idioma o a su timidez, requerían de ayuda para visitar una institución de salud. Esto les infundía confianza para que posteriormente pudieran regresar a la institución por su cuenta.
El proyecto sostenía reuniones de un día entero cada semana con las trabajadoras de campo para discutir sus problemas y encontrar soluciones colectivas. Durante el proyecto de 20 meses la FDRH también ofreció dos cursos de capacitación suplementaria con una duración de cinco días cada uno.
El proyecto coordinó una cantidad de reuniones entre las trabajadoras de campo y las instituciones de salud locales con la finalidad de hacer conocer los objetivos del proyecto a las instituciones. Estas reuniones ayudaron a ambos grupos a desarrollar un idioma común con respecto a los temas de salud reproductiva a ser utilizado con las mujeres de la comunidad.
Resultados
Las encuestas previas y posteriores al proyecto demuestran que el empleo de métodos anticonceptivos entre las mujeres del área del proyecto se incrementó del 39 al 71 por ciento; el empleo de píldoras de hierro por parte de las mujeres embarazadas se incrementó del 35 al 87 por ciento; la vacunación durante el embarazo se incrementó del 12 al 84 por ciento; los controles de salud rutinarios durante el embarazo se incrementaron del 65 al 93 por ciento; los controles de salud de los recién nacidos durante el primer mes incrementaron del 49 al 86 por ciento; y los controles rutinarios de los bebés se incrementaron del 49 al 86 por ciento.
Beneficios para las Trabajadoras de Campo
Las trabajadoras de campo indican que se beneficiaron del proyecto al lograr hacerse conocer por todos y ser respetadas en los barrios además de mejorar su posición a nivel de sus familias. Para la mayoría de las trabajadoras, éste fue su primer trabajo remunerado. Muchas de ellas indicaron que desearían continuar trabajando en el futuro y algunas ya han encontrado un trabajo.
Resolución de Problemas
Un obstáculo inesperado para el éxito del proyecto fue la confusión a nivel de algunas mujeres de la comunidad y de los proveedores locales de servicios acerca del posición y las habilidades de las trabajadoras de campo. Algunas de las mujeres trataban a las trabajadoras de campo como enfermeras o parteras. Por otro lado, algunas de las enfermeras y parteras que trabajaban en las instituciones de salud locales sentían que las trabajadoras de campo estaban invadiendo su campo de acción y las acusaban de estar brindando información equivocada o inadecuada. El proyecto logró resolver este problema a través de un contacto y coordinación continuos con las instituciones de salud locales y a través de sus esfuerzos para ayudar a las mujeres de la comunidad a comprender mejor el papel que desempeñaban las trabajadoras de campo.
Otro de los problemas fue la falta de comprensión de algunas de las mujeres con respecto al tratamiento que ellas podían esperar de las instituciones de salud. El proyecto ayudó a las mujeres a comprender que ellas no debían esperar una atención especial en esas instituciones solamente debido al contacto que tenían con el proyecto o con las trabajadoras de campo.
Los Siguientes Pasos
La FDRH está replicando el proyecto en otra barriada de Estambul. El primer proyecto demostró que la capacitación tanto de varones como de mujeres podría aumentar el impacto del proyecto. Para el siguiente proyecto, la FDRH está capacitando a los varones como trabajadores de distribución comunitaria.
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El Acceso a Través de las Unidades Móviles. Las unidades móviles de servicio llevan a los proveedores de servicios hasta el cliente. Una unidad móvil puede ser un centro de salud totalmente equipado y motorizado que visita las comunidades en base a un cronograma regular. Las unidades pueden tener proyectores de películas, generadores portátiles y otros equipos audiovisuales para las campañas intensivas de IEC. Pueden estar compuestas por trabajadores de salud comunitarios que ofrecen información sobre salud y servicios básicos una vez al mes en diferentes hogares. O pueden establecerse en las escuelas de los poblados, en otras edificaciones públicas o en carpas durante varios días para prestar servicios a los pobladores de un área de captación grande.
Las unidades móviles son particularmente útiles en los lugares donde la infraestructura de salud es escasa y en los que la infraestructura existente proporciona solamente servicios básicos, o donde las barreras geográficas son extremas (como por ejemplo una zona montañosa). Estas pueden brindar sus servicios durante un período de tiempo fijo a aquellas personas que lo desean pero que no estarían dispuestas a viajar a un centro que los proporciona. Estas también son útiles para proveer servicios quirúrgicos, tales como ligaduras de trompas o vasectomías, en áreas donde la demanda es potencialmente alta. Las unidades móviles son más efectivas cuando la comunidad está informada y entusiasmada por los servicios y está activamente involucrada en la planificación de la visita.
El obstáculo más importante al uso de las unidades móviles es el alto costo asociado con la compra o arrendamiento del vehículo, el costo del combustible y el mantenimiento del vehículo en óptimas condiciones de funcionamiento. Debido a esto, el uso de las unidades móviles como una estrategia es mucho más efectivo cuando las unidades se emplean como medios temporales para proporcionar acceso hasta que los servicios estén integrados a algún otro tipo de estrategia para la prestación de servicios.
En Tailandia, el uso de unidades móviles es una de las estrategias que está siendo empleada para llevar servicios de VIH/SIDA a los clientes en las áreas montañosas donde estos servicios no se encontrarían disponibles de otra manera. La siguiente solución factible elabora en torno a esta experiencia.
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Soluciones Factibles—Tailandia
El Uso de Unidades Móviles para Llegar a Poblaciones en Lugares Remotos
Nueve grupos tribales de las montañas cuya población asciende a 600.000 personas viven en las tres provincias montañosas de Mae Hong Son, Chiang Rai y Chiang Mai en la región norteña de Tailandia. Cada grupo tiene su propio idioma y cultura, y menos del 25 por ciento de sus poblados cuentan con una vía de acceso para automóviles. Los servicios de salud gubernamentales para esta población son insuficientes y las investigaciones realizadas en 1993 demostraron que las tribus de las montañas tenían una tasa bruta de natalidad de 56 (en contraposición con 21 para todo el país) y una tasa de crecimiento poblacional del 4.5 por ciento (en contraposición al 1.4 por ciento para el país), y que menos del 20 por ciento de la población había sido inmunizada.
La Asociación de Paternidad Planificada de Tailandia (APPT) ha estado proporcionando servicios de planificación familiar y atención materno infantil (PF/SMI) a través del Proyecto Norteño de Planificación Familiar (PNPF) en Tailandia desde 1987 en cooperación con los funcionarios de salud provinciales y los voluntarios de las tribus de las montañas. El proyecto brinda cobertura a 180 poblados principales y 430 poblados satélite. Proporciona servicios de planificación familiar a 11.600 aceptantes (casi el 50 por ciento de los varones y mujeres en edad reproductiva en las áreas del proyecto) y otros servicios de salud a más de 10.000 clientes por año. El PNPF presta servicios a aproximadamente 16 por ciento de la población de las tribus de las montañas.
Desde 1993, el PNPF también ha estado llegando a 84 poblados del área con educación preventiva, asesoramiento y servicios de capacitación para el VIH/SIDA. Las poblaciones de las tribus de las montañas tienen una de las tasas más altas de infección de VIH y muchos jóvenes migran hacia las áreas urbanas sin estar preparados para hacer frente a las situaciones de alto riesgo a las que se encontrarán expuestos
El PNPF emplea cuatro estrategias distintas para proporcionar servicios de PF/SMI y prevención del VIH/SIDA:
- Servicios comunitarios, a través de voluntarios de los poblados en cooperación con el Ministerio de Salud Pública (MSP) y los líderes comunitarios. Desde 1993–1995 el PNPF trabajó en 125 poblados. El MSP es ahora responsable de esos poblados y el PNPF ha comenzado a prestar servicios comunitarios en poblados nuevos.
- Las unidades móviles que brindan servicios a áreas remotas y fábricas industriales. Las unidades móviles médicas realizan 140 viajes por año a los poblados y 12 viajes por año a las fábricas de dos provincias. Las unidades móviles de educación, consejería y capacitación llevan a cabo actividades de prevención contra el VIH/SIDA en 84 poblados de dos provincias donde la población entra en contacto frecuente con forasteros y es considerada como de alto riesgo.
- Una clínica estacionaria en la ciudad de Chiang Mai. La clínica proporciona servicios de PF/SMI y asesoramiento para la prevención y atención del VIH a un promedio de 20.800 clientes de planificación familiar y 28.600 clientes de SMI y de otros servicios de salud por año.
- Un programa de capacitación. El PNPF ha organizado la capacitación referente a la consejería y atención de los clientes con VIH/SIDA para monjes budistas, que actualmente llevan a cabo un trabajo de prevención del VIH/SIDA con más de 80.500 personas en áreas rurales remotas. La capacitación recibió apoyo financiero del Ministerio de Salud Pública.
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Trabajo con Asociados Gubernamentales y No Gubernamentales. Asociarse con otros ministerios de gobierno, organizaciones no gubernamentales (ONG), el sector privado, clubes de madres, grupos religiosos, asociaciones de médicos y enfermeras, organizaciones comunitarias (OC) y asociaciones de curanderos tradicionales, entre otros, puede ser una forma efectiva de ampliar las estrategias existentes para brindar cobertura a los grupos de difícil acceso.
Si usted administra una clínica gubernamental, podrá aunar fuerzas con una ONG que trabaja con un grupo carente de servicios. Si usted administra una OC, podría obtener apoyo de programas gubernamentales nacionales, provinciales, distritales o locales cuyo mandato incluye la extensión, o unirse con una ONG que esté trabajando en su área. Los asociados pueden ofrecer un mejor acceso al financiamiento, la capacitación y otros recursos que podrían mejorar la calidad y el alcance de las estrategias de prestación de servicios.
Trabajar con asociados constituye un reto. Significa compartir recursos, información y la toma de decisiones conjuntas. Requiere que los asociados renuncien a parte del control sobre los insumos, que se adecuen a los cambios de objetivos y que se acostumbren a actitudes y estilos de trabajo diferentes. Las asociaciones exitosas dependen de la habilidad para manejar los problemas en forma conjunta, la flexibilidad para adecuar los objetivos y estrategias y el deseo de compartir la responsabilidad de los fracasos así como la de los logros.
Las OC y las organizaciones del sector privado son dos grupos con los cuales los administradores pueden formar asociaciones exitosas.
- Organizaciones Comunitarias (OC). Las OC surgieron por primera vez en la década de 1980 en Africa como una respuesta a la epidemia de VIH/SIDA. Su tamaño reducido les otorga la habilidad de adaptarse a las realidades cambiantes de los diferentes grupos poblacionales con los que trabajan. Las OC generalmente responden a necesidades muy particulares de ciertas comunidades específicas que, por la razón que fuere, no reciben servicios del gobierno o de las ONG. Las ONG tales como las asociaciones de planificación familiar podrían brindar apoyo a las OC.
- Organizaciones del Sector Privado. Alrededor del mundo, los administradores de programas se han dado cuenta de que trabajar con organizaciones del sector privado constituye una forma efectiva de llegar a los grupos carentes de servicios. En el sur de Africa los curanderos tradicionales participan en la provisión de los métodos de planificación familiar, el diagnóstico y tratamiento de las ETS y la referencia de pacientes a otros centros. En la India, donde los médicos particulares, aun en las áreas rurales remotas, son la fuente principal de servicios de salud para la mayoría de la población, han sido capacitados para proveer anticonceptivos orales e insertar DIU, ofrecer consejería y servicios de seguimiento. Indonesia ha lanzado un programa nacional para el establecimiento de parteras-enfermeras privadas en los poblados para que se hagan cargo de los servicios de SMI. En muchos países alrededor del mundo, las estrategias de mercadeo social suministran condones a vendedores minoristas que los comercializan en áreas muy remotas.
Los clientes también pueden ser considerados como asociados para la provisión de servicios, como lo demuestra la siguiente Solución Factible. Proporcionar servicios constituye un reto significativo para los programas juveniles en los países en vías de desarrollo debido a las barreras sociales y culturales que dificultan que las personas jóvenes sexualmente activas acudan a estos servicios. Como resultado de ello, un número significativo de programas para gente joven proporcionan educación y orientación sexual, pero no servicios. En el ejemplo que se ofrece a continuación, una ONG en Haití capacitó a un grupo de gente joven para que comenzara a proporcionar educación y consejería en planificación familiar a sus pares. Las discusiones de los grupos focales con los consejeros y otros llevó a una evolución del papel que juega el consejero - ellos querían asumir una mayor responsabilidad y actualmente proporcionan métodos así como educación y consejería. También refieren a los clientes a dos clínicas que prestan servicios a gente joven.
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Soluciones Factibles—Haití
Cómo Brindar Educación sobre Salud Reproductiva y Servicios a los Jóvenes
En 1995 la Fundación de Salud Reproductiva y Educación Familiar (FOSREF), una ONG Haitiana, llevó a cabo un estudio de los embarazos a nivel de la gente joven en Haití que demostró que solamente una de diez mujeres jóvenes sexualmente activas estaba utilizando métodos anticonceptivos; que aproximadamente 15 por ciento de las mujeres que habían dado a luz a por lo menos un bebé tenía menos de 20 años de edad; y que casi la mitad de las mujeres comprendidas entre las edades de 15 a 24 años tuvieron por lo menos un aborto.
Este estudio convenció a la comunidad educativa y a la comunidad en general de la necesidad de proporcionar servicios de planificación familiar y salud reproductiva a los jóvenes; fue la primera vez que alguien en Haití se había preocupado de este grupo. FOSREF organizó un programa juvenil en la ciudad capital de Puerto Príncipe, cuyo objetivo es promover la salud reproductiva y sexual de la gente joven y fomentar un comportamiento responsable. El programa proporciona educación, motivación y servicios de planificación familiar a la gente joven comprendida entre las edades de 15 a 24 años mediante la capacitación de facilitadores jóvenes, ofreciendo talleres de IEC, patrocinando clubes juveniles y proporcionando servicios de planificación familiar en dos centros juveniles.
El Programa Juvenil ha capacitado a aproximadamente 3.500 jóvenes como facilitadores, y estos han ofrecido sesiones educativas en más de 100 escuelas. El centro juvenil proporciona servicios de planificación familiar a un promedio de 1.200 clientes jóvenes cada mes. Más de la mitad de las visitas son de planificación familiar (un tercio de estos son usuarios nuevos) y el resto acude al centro para obtener servicios de asesoría y atención psicológica, diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual y otros tipos de asesoría y servicios ginecológicos o de salud reproductiva. A medida que el programa se ha ido ampliando, FOSREF ha iniciado actividades de distribución comunitaria a través del reclutamiento y capacitación de 200 consejeros de pares comprendidos entre las edades de 18 a 24 años. Se ha pedido a FOSREF que preste asistencia a otras organizaciones para el desarrollo de programas juveniles similares en otras áreas urbanas de Haití.
Mirando Hacia Adelante. El personal del Programa Juvenil está planteando dos preguntas clave a medida que mira hacia el futuro: cómo motivar a la gente joven para que continúe prestando servicios voluntarios a través del tiempo y cómo transferir su experiencia a otras organizaciones del país.
Evaluación y Reacciones de la Gente Joven. Al evaluar el Programa Juvenil, FOSREF llevó a cabo discusiones de grupos focales (DGF) con líderes jóvenes, estudiantes y adultos jóvenes que asistieron a las sesiones de educación sexual y con los clientes que recibieron servicios en el centro juvenil. Algunos de los puntos más significativos que se hicieron evidentes como resultado de la evaluación y de las DGF incluyen:
- Involucrar a los padres en el programa. FOSREF está experimentando actualmente con diversas formas de atraer a los padres a los programas educativos.
- Tratar a los clientes con vida sexual activa como parejas (cuando fuese aplicable) y enseñarles cómo negociar y tomar decisiones juntos. Esto ha fortalecido la posición de las mujeres en las negociaciones con sus parejas.
- Separar las actividades educativas de acuerdo al género. Esto ha incrementado la participación de las mujeres y las ha ayudado a expresar sus opiniones y ha llevado al diseño de nuevas actividades de consejería impartida por gente de la misma edad.
- Asignar la responsabilidad de la prestación servicios a los asesores de la misma edad. Las discusiones de grupos focales indicaron que los consejeros capacitados se encontraban impacientes por asumir su nuevo papel y se preparaban para asumir responsabilidades mayores. Actualmente, proporcionan métodos de planificación familiar durante las visitas domiciliarias.
- Ampliar los servicios con base en las clínicas. FOSREF ha abierto una nueva clínica para jóvenes (Clínica Delmas) que actualmente presta servicios a un número significativo de jóvenes.
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Cómo Manejar Su Estrategia
Una vez que haya decidido qué tipo de estrategia empleará para brindar servicios a su grupo de difícil acceso, debe considerar las implicaciones gerenciales y administrativas de esta estrategia. Sumado a las tareas que usted ya está llevando a cabo al manejar las estrategias de prestación de servicios de salud actuales, usted se enfrentará con algunos retos peculiares de la administración de los aspectos relacionados con la prestación de servicios a los grupos de difícil acceso, especialmente los retos relativos a la eliminación de barreras.
En sus discusiones, los miembros de FRAC ofrecieron una variedad de recomendaciones con respecto al manejo de las estrategias para llegar a los grupos carentes de servicios. Estas recomendaciones se agrupan en planificación, contratación de personal, logística, información y autofinanciamiento.
Planificación. La creación de concejos y comités gerenciales y administrativos con miembros de los grupos comunitarios tales como los grupos de mujeres y las asociaciones de campesinos, los líderes religiosos, educadores, trabajadores de salud, funcionarios electos y otros interesados proporcionará las estructuras necesarias para involucrar regularmente a los miembros de la comunidad en el proceso de planificación. Las contribuciones de los representantes de estos grupos le ayudarán a realizar su micro-planificación a nivel local para poder desarrollar planes específicos y realistas. El establecimiento de buenas relaciones con la comunidad puede mejorar y aumentar la exactitud de la información a partir de la evaluación de las necesidades.
La comunidad también debe desempeñar un papel activo en la implementación de su estrategia asumiendo un compromiso con respecto al logro de los objetivos y estrategias. La participación regular en las actividades de monitoreo y evaluación reforzará aún más este compromiso de los miembros de la comunidad y les infundirá un sentimiento de propiedad con respecto a los servicios de extensión.
Contratación de Personal. Los prejuicios de los proveedores pueden crear algunas de las barreras más importantes para llegar a los grupos poblacionales carentes de servicios. Por lo tanto, los proveedores deberán desarrollar habilidades y actitudes apropiadas. Los sistemas de supervisión que fomentan y alientan un cambio de actitud pueden significar la diferencia entre la implementación exitosa o el fracaso de la estrategia y su habilidad para hacer frente a las necesidades del grupo carente de servicios.
Logística. Garantizar el abastecimiento regular de medicamentos esenciales, anticonceptivos y vacunas constituirá una de las tareas más importantes para llegar a las poblaciones remotas. Otra de las tareas importantes será lograr los insumos requeridos para los grupos específicos. Por ejemplo, al proveer servicios a los adolescentes podría ser necesario que se distribuyan antibióticos para tratar las ETS en los lugares de prestación de servicios que constituyen los puntos tradicionales de servicios de salud. Posiblemente, también tendrá que ampliar su sistema logístico para incluir productos de mercadeo social tales como camisetas y otros artículos promocionales que sean atractivos para los adolescentes.
Información. Al implementar estrategias para brindar servicios a las poblaciones de difícil acceso, debe ser flexible al revisar las actividades, adecuar los cronogramas y reasignar los fondos, con el fin de resolver los problemas antes de que algunas dificultades adquieran proporciones de crisis. Un sistema efectivo de monitoreo y evaluación lo mantendrá informado con respecto a las necesidades y comportamientos del grupo y la manera de cubrir sus necesidades utilizando las estrategias y recursos existentes. Usted podrá acelerar el proceso de aprendizaje utilizando información proveniente de muchas fuentes, especialmente a través de la actualización de los indicadores basándose en las evaluaciones rápidas de base. Para obtener mayor información acerca de los indicadores apropiados de salud reproductiva y cómo calcularlos, favor hacer referencia a la "Guía de los Indicadores de Salud Reproductiva a Nivel Nacional y Local", un suplemento de Actualidad Gerencial en Planificación Familiar, Volumen VI, Número 2.
Autofinanciamiento. Una vez que haya implementado una estrategia para brindar servicios a los grupos de difícil acceso en su área de captación, comienza un nuevo reto - cómo integrar a estos grupos en forma permanente a nivel de su programa de salud y planificación familiar que ya se encuentra en plena implementación. La sustentabilidad de los servicios requerirá de una voluntad política y de un liderazgo continuo a nivel nacional y local. Los planes nacionales y locales deben adoptar como prioridad estos programas de acceso a estos grupos y asignar los recursos requeridos para su implementación y desarrollar las estrategias de prestación de estos servicios así como el fortalecimiento institucional. A medida que usted integre a los grupos de difícil acceso a su población objetivo, tendrá que modernizar las habilidades y los sistemas gerenciales y administrativos e introducir nuevos diseños y enfoques para la implementación destinados a cubrir las necesidades especiales de estos grupos así como las necesidades de su personal.
Las consideraciones referentes a los costos no pueden obviarse. Al brindar servicios a los adolescentes, por ejemplo, podría ser necesario volver a capacitar al personal e implementar servicios en medios no tradicionales donde los adolescentes se sientan cómodos. Proporcionar servicios complementarios de apoyo, tales como el patrocinio de eventos deportivos o de entretenimiento podría ser necesario para fomentar la participación de los adolescentes. Para llegar a las poblaciones remotas, usted incurrirá en costos logísticos altos. Al lograr la participación de la comunidad en las actividades de apoyo, administrativas y de capacitación técnica podría reducir los costos a largo plazo, aunque su inversión inicial para el reclutamiento, capacitación y supervisión podrían ser altos.
La implementación de un sistema de referencia le ayudará a financiar los servicios al hacer frente a las crecientes expectativas del grupo de difícil acceso una vez que empiecen a beneficiarse de sus estrategias iniciales de prestación de servicios. Con el apoyo de la comunidad para proporcionar servicios de transporte, acompañar a los clientes que fueron referidos a otros centros y monitorear los resultados de las referencias, usted podrá aumentar el grado de confianza del cliente en los servicios además de fomentar comportamientos conducentes al logro de un mejor estado de salud. Un mecanismo de referencia efectivo le permitirá enfocar sus objetivos para cubrir las necesidades esenciales del grupo.
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Barreras Comunes al Brindar Servicios a los Grupos de Difícil Acceso
Las diferencias culturales, sociales, políticas, de edad, género o idioma aumentan las barreras entre la mayor parte de la población y los grupos de difícil acceso carentes de servicios. Estos grupos pueden tener distintos conceptos y costumbres con respecto a la salud reproductiva, diferentes puntos de vista referentes a la posición social y el grado de autonomía de la mujer y distintas creencias religiosas. Podrían tener tabúes en cuanto a la discusión de la planificación familiar, o sus miembros podrían no estar acostumbrados al "modelo médico" que se basa en los proveedores profesionales de servicios. En algunos casos, es posible que los integrantes del grupo hablen un idioma distinto, lo que haría más difícil formular preguntas referentes a lo que desean o comprender qué es lo que los proveedores les están tratando de explicar. Las responsabilidades tradicionales referentes a la toma de decisiones en los hogares podrían acallar la discusión a nivel del seno familiar con respecto al uso de la planificación familiar o al acceso a los servicios de detección y tratamiento de ETS, creando así una barrera al acceso para algunos miembros de la familia. En otras culturas, la práctica del aislamiento de las mujeres podría crear una barrera.
Los prejuicios de los administradores y proveedores de servicios podrían constituir una barrera que presenta un reto. Es posible que las necesidades de los padres solteros no sean cubiertas debido a barreras sociales. Los adolescentes están generalmente expuestos al prejuicio de los proveedores que consideran que la gente joven no debería iniciar su actividad sexual antes del matrimonio. Los prejuicios y la falta de conocimientos de parte de los proveedores así como de los clientes pueden dar como resultado un mal tratamiento, mala calidad de los servicios o un acceso restringido.
Como superar las barreras. Las barreras culturales o lingüísticas pueden ser superadas contratando personal y utilizando trabajadores de extensión que estén familiarizados con las diferencias culturales o que sean capaces de hablar el idioma del grupo al cuál usted está tratando de acceder. Usted también podría proporcionar al personal ya existente una capacitación para familiarizarlos con la cultura con el objeto de trabajar con el grupo de difícil acceso. Para muchos administradores lograr el apoyo, en primer lugar, de los grupos de mujeres, de los dirigentes comunitarios y líderes religiosos de la comunidad carente de servicios ha resultado ser un puente útil entre la comunidad de difícil acceso y los servicios nuevos. La información de fuentes como éstas también puede ayudar al personal a su cargo a comprender mejor a la comunidad carente de servicios e identificar sus necesidades en el área de la salud.
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Aprender a Través de la Experiencia
El desarrollo de estrategias efectivas para acceder a grupos poblacionales carentes de servicios es un proceso continuo. Los administradores alrededor del mundo han experimentado tanto con los éxitos como con los fracasos. A continuación se presentan algunas sugerencias prácticas proporcionadas por administradores alrededor del mundo, basadas en su experiencia con las tres estrategias que se presentan en la presente edición.
Fortalecimiento de las Estrategias para Acceder a los Grupos Carentes de Servicios
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Estrategia
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Lección Aprendida
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Distribución Comunitaria
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- Emplear trabajadores de campo que estén motivados a trabajar con el grupo carente de servicios.
- Establecer buenas relaciones con las instituciones que prestan servicios de salud a nivel local que podrían constituir puntos de referencia útiles.
- Desarrollar una terminología de salud reproductiva común para los trabajadores comunitarios y los proveedores de servicios locales. Capacitar a los trabajadores comunitarios y a los proveedores de servicios en forma conjunta para lograr una comprensión similar de los objetivos y estrategias.
- Planificar cuidadosamente la capacitación inicial de los trabajadores de distribución comunitaria. Capacitarlos en la forma de distribuir anticonceptivos, brindar información, motivar a los clientes y limitar los servicios de consejería al campo de la salud reproductiva.
- Poner en marcha mecanismos de supervisión bien organizados para apoyar a los trabajadores de distribución comunitaria. Incluir algunos supervisores con antecedentes socio-culturales similares a los de los grupos carentes de servicios.
- Examinar cuidadosamente quién será afectado por esta actividad. Algunos ejemplos podrían ser las organizaciones religiosas, los dirigentes comunitarios y los puntos de prestación de servicios a nivel local. Iniciar inmediatamente su trabajo con ellos para alentarlos a convertirse en aliados de sus esfuerzos.
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Unidades Móviles |
- Asignar a una persona para que se haga cargo de preparar y manejar cada visita.
- Preparar el vehículo, el combustible y los fondos necesarios para el viaje en forma anticipada y reunir todo el equipo y los medicamentos necesarios por lo menos 24 horas antes de la partida de la unidad móvil.
- Programar el cronograma de llegada de la unidad con suficiente anticipación el día anterior para preparar el lugar donde se prestarán los servicios antes de que lleguen los clientes.
- Antes de abandonar el lugar, verificar los archivos y registros y dejar una copia para los proveedores locales que se harán cargo del seguimiento.
- Emplear personal que pueda hablar el mismo idioma de los grupos a los que usted está brindando servicios y que además esté familiarizado con su cultura.
- Programar el cronograma de visitas de la unidad para que coincida con los días de mercado, de manera que las mujeres puedan acceder a los servicios y realizar sus compras al mismo tiempo.
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Trabajo con Asociados |
- Identificar asociados potenciales de cualquier segmento posible de la comunidad que podrían tener algo que contribuir.
- Iniciar su asociación estableciendo una visión común, un conjunto de principios y un plan.
- Permitir que cada uno de los asociados contribuya a la estrategia basándose en sus puntos fuertes y áreas de interés particulares.
- Mantener discusiones abiertas y regulares a nivel de los asociados; familiarizarse con los problemas y buscar soluciones lo más pronto que pueda.
- Proporcionar apoyo y asistencia en el campo a los asociados.
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Lanzar una iniciativa para incluir un grupo carente de servicios dentro de los servicios de salud que usted presta constituye una decisión estratégica importante para cualquier programa. Ya sea que el grupo sea grande o pequeño, acceder al mismo conlleva importantes consideraciones de tipo gerencial y administrativo, costos, personal y autofinanciamiento que usted deberá discutir con las entidades que corren con el riesgo de su programa u organización antes de realizar cambios en sus objetivos de prestación de servicios o en sus estrategias. Además, el grupo nuevo al que usted desea brindar servicios debe estar motivado para utilizar los servicios que proporcionará.
Los grupos de difícil acceso presentados en la presente edición de Actualidad Gerencial constituyen en muchos casos grandes segmentos de las sociedades en las que viven. Pero su separación física, cultural, económica o social puede contribuir a que se los ignore. Llegar a los grupos de difícil acceso tales como los adolescentes y los grupos migratorios con servicios de planificación familiar y otros servicios de salud conlleva implicaciones que van mucho más allá de las paredes de la clínica. Proporcionarles servicios mejorará su salud pero también podría facilitar su integración dentro del contexto socio-económico más amplio de la población en general.
Comentarios de los Revisores
Foro para discutir las aplicaciones adicionales de los conceptos y técnicas presentados en Actualidad Gerencial
Sobre la identificación de grupos poblacionales carentes de servicios... Un revisor comenta, "Nos hemos dado cuenta que realizar encuestas simples en las barriadas de nuestras ciudades grandes y medianas nos ha ayudado a identificar grupos poblacionales, generalmente migratorios que recién llegaron, que no están recibiendo servicios."
Sobre los puntos de contacto comunitarios... Varios revisores escriben, "Los puntos de contacto con los grupos carentes de servicios difieren, pero los estilistas, peluqueros, sastres, curanderos, parteras, asesores de pares, consejeros varones y enfermeras jubiladas y matronas han constituido puntos de contacto efectivos para nosotros."
Sobre la fijación de sus objetivos... Varios revisores dicen, "Es importante tratar abierta y honestamente con los grupos carentes de servicios y negociar con ellos de buena fe. Si usted trata de imponer sus objetivos, el grupo reconocerá sus metas y rechazará sus servicios, por más beneficiosos que estos pudieran ser."
Sobre la definición de una estrategia... Un revisor sugiere, "Se puede considerar una estrategia como una colección de objetivos, que incluyen la creación de un ambiente propicio, la creación de una demanda, la provisión de servicios (tanto estacionarios como de extensión comunitaria), el abastecimiento de suministros especialmente anticonceptivos, el desarrollo de la capacidad a nivel local y la conducción de evaluaciones."
Sobre la provisión de servicios móviles... Un revisor indica, "Hemos comenzado a contratar choferes locales que poseen sus propios jeeps o vagonetas. Ahora ya no tenemos que pagar el mantenimiento ni el salario del chofer. Nos hemos dado cuenta de que este enfoque nuevo es mucho más eficiente en lo que respecta a los costos."
Sobre el manejo de estrategias de extensión... Un revisor escribe, "Dependiendo de la magnitud del problema en un país, podría ser recomendable que el Ministerio de Salud cree una unidad o división separada que trabaje exclusivamente con las comunidades carentes de servicios de manera que puedan hacer frente a los retos gerenciales y administrativos particulares que confrontan sus estrategias de prestación de servicios."
Sobre el autofinanciamiento de los servicios a largo plazo... Un revisor enfatiza, "Concéntrese en la continuidad de los servicios en lugar de la continuidad de la organización a través de la cual usted comenzó a proveer dichos servicios."
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Askew, Ian. "Helping People to be Involved in Family Planning," IPPF People, Vol. 18, No. 2, International Planned Parenthood Federation, Londres, 1991.
Bongaarts, John and Judith Bruce. "The Causes of Unmet Need for Contraception and the Social Content of Services," Studies in Family Planning, Volumen 26, Numero 2, Population Council, New York, marzo/abril 1995.
Dornsife, N. Cinnamon and Does Sampoerno. Organizing a Family Planning Floating Clinic. Pathfinder International, Watertown, MA, 1991.
Family Health International, "Underserved Groups," Network, Volumen 15, Numeor 3, Family Health International, Research Triangle Park, NC 27709, marzo de 1995.
Gardner, R. and R. Blackburn. People Who Move: New Reproductive Health Focus. Population Reports, Series J, No. 45, Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program, Baltimore, MD, noviembre de 1996.
Management Sciences for Health. Turning Population Policies into Effective Action, Final Report. Population Program, Management Sciences for Health, Boston, MA, marzo de 1995.
Marshall, Alex, ed. The State of World Population 1997: The Right to Choose: Reproductive Rights and Reproductive Health, United Nations Population Fund, New York, mayo de 1997.
Population Reference Bureau. Bringing Family Planning to the People: A Conference on Community-Based Distribution and Alternative Delivery Systems in Africa. Population Reference Bureau, Harare, Zimbabwe, noviembre de 1986.
Ibid. Family Planning Programs: Diverse Solutions for a Global Challenge, Population Reference Bureau, Washington, DC, 1994.
Robey, B., J. Ross, and I. Bhushan. Meeting Unmet Needs: New Strategies. Population Reports, Series J, No. 43, Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program, Baltimore, MD, septiembre 1996.
Wolff, J, L. Suttenfield, and S. Binzen, eds. Beyond the Clinic Walls: Case Studies in Community-Based Distribution, Kumarian Press, Inc., Hartford, CT, 1990. (Este libro también se encuentra disponible del Proyecto FPMD de Management Sciences for Health, 400 Centre Street, Newton, MA 02158. Disponible en inglés y francés.)
World Health Organization. Community-Based Distribution of Contraceptives: A Guide for Programme Managers. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1995.
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Lista de Verificación para Brindar Servicios
a las Poblaciones de Difícil Acceso
___ Identificar a los grupos poblacionales carentes de servicios que son difíciles de acceder en su área de prestación de servicios, y determinar su ubicación y los puntos de contacto posibles en sus comunidades.
___ Escoger un grupo carente de servicios al que desee acceder, basando su elección en datos demográficos y epidemiológicos confiables siempre que esto sea posible. Involucrar una gran variedad de grupos (como ser clientes, fuentes de financiamiento y personal) en este procedimiento de selección.
___ Trabajar con miembros de la comunidad y con organizaciones comunitarias para llevar a cabo una evaluación rápida de bajo costo y así poder identificar las necesidades de salud del grupo.
___ Identificar asociados potencialmente útiles a nivel de los grupos comunitarios, organizaciones no gubernamentales, líderes religiosos, organizaciones privadas, proyectos de desarrollo, ministerios de gobierno y donantes que ya estuvieran trabajando en el área.
___ Trabajar con la comunidad para fijar objetivos cualitativos y cuantitativos para su programa.
___ Seleccionar una estrategia o combinación de estrategias para lograr sus objetivos, tomando en cuenta su presupuesto y otros recursos disponibles.
___ Identificar los puntos de contacto.
___ Contratar personal y utilizar trabajadores de extensión que estén familiarizados con la cultura del grupo carente de servicios y que puedan hablar su idioma, o capacitar al personal existente para que trabaje con el grupo. Realizar actividades regulares con el objeto de motivar al personal existente y fomentar el entusiasmo de los trabajadores.
___ Al implementar su estrategia, prestar una atención particular a la planificación, la contratación de personal, la logística y sustentabilidad de la misma.
___ Establecer un sistema para recibir información fidedigna y oportuna acerca de los servicios, suministros y actividades de manera que pueda identificar los problemas a medida que estos se presentan y resolverlos en forma adecuada y oportuna.
___ Integrar sus servicios destinados a los grupos carentes de servicios dentro de sus programas y actividades que ya están siendo implementados.
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