Para visitas trimestrales:

I. Base de datos (para la comparación de diferentes clínicas)

Población total de la comunidad objetivo: Número de mujeres entre 15 y 44 años [generalmente el 20% de (a)]: Número de mujeres entre 15 y 44 años que recibieron servicios de PF en la clínica en los últimos tres meses: Porcentaje de cobertura= [4 x (c)]/(b): Número de niños nacidos en la comunidad en los últimos tres meses: Tasa de natalidad en la comunidad = [4x(e)]/(a): Número de consultas de seguimiento en los últimos tres meses: Número de primeras consultas para servicios de PF en los últimos tres meses: Razón de visitas de seguimiento/primeras visitas = (g)/(h): Métodos de PF ofrecidos por la clínica:

) ___________________ ) ___________________ ) ___________________ ) ___________________ ) ___________________ ) ___________________ ) ___________________ ) ___________________ ) ___________________

Número de visitas para cada método en los últimos tres meses:

(Se requiere una hoja para totalizar la información que permita comparar las diferentes clínicas.)

II. Evaluación rápida de la clínica

1. ¿Se cuenta con área adecuada y privada para exámenes pélvicos (mesa ginecológica, cortinas, etc)?
	Sí	Inadecuada	No
2. ¿Existen suficientes suministros anticonceptivos?	Todos	Algunos	Ninguno
Píldoras anticonceptivas DIU Condones Inyectables Tabletas o espuma Equipo de esterilización Implantes
3. ¿Existe instrumental para examen clínico disponible?	Todos	de 3­4 unidades	de 0­2 unidades
Espéculo en buen estado Sábanas limpias Estetoscopio y tensiómetro Lámpara o linterna Aplicadores, láminas y fijadores para toma de muestras de PAP
4. ¿Existe historia clínica individual de usuarios que permita conocer sus características?
	Sí	No
Si se tiene documentación y registros individuales de los usuarios, revisar al azar 10 pertenecientes a usuarios que hayan sido vistos en los últimos seis meses y contestar las siguientes preguntas. 5. ¿Muestra la historia datos sobre el número de embarazos/paridad? ___/10 (número de clientes de los 10 seleccionados) 6. ¿Se ha completado la sección de antecedentes? ___/10 7. ¿Se tomó la presión arterial? ___/10 8. ¿Hay documentación de educación o consejería al cliente sobre el espaciamiento de los embarazos? ___/10 9. ¿Se hizo alguna toma de muestras para citología durante el año anterior a la visita en la cual se solicitó ayuda para espaciamiento de los embarazos o a partir de la fecha? ___/10 10. ¿Se tiene el indicador de inmunización contra el tétano? Si no hay, ¿se han hecho campañas de inmunización? ___/10 11. ¿Se realizan visitas de seguimiento antes de seis meses a las mujeres que utilizaron inyectables, DIU o píldoras? ___/10 Número de mujeres de las 10 seleccionadas que utilizaron estos métodos: ___/10

III. Evaluación de la organización

1. Enumerar el personal de la clínica que ofrece o va a ofrecer actividades de PF (agregue hojas adicionales como sean necesarias):
Nombre:______________________________ Posición: ______________________________________
Capacitación anterior recibida: ___________ Capacitación en PF: _________________ Ninguna: ______
2. ¿Existe un manual de normas de PF? ¿Cuál es su opinión sobre este manual?	Sí Utilizado	No No utilizado
3. ¿Se ha llevado a cabo una visita de supervisión a la clínica en los últimos tres meses que haya quedado documentada?
	Sí	No
Si así fuera, explique quién la realizó y por cuánto tiempo: 4. ¿Están integradas las actividades de PF a otras actividades clínicas?
	Sí	No
Revisar al azar una muestra de mujeres entre los 15 y 44 años (escoja cinco historias o nombres al azar del libro de registros) que hayan sido atendidas en las últimas dos semanas por problemas no relacionados con la PF y ver si se les dio información sobre anticoncepción o no: ___/5 mujeres
	Sí	No
5. ¿Existe un sistema de referencia para personas que presentan complicaciones por el uso de métodos de PF?
¿Hay evidencia sobre el uso de una tarjeta de referencia?
¿Estaba correctamente escrita?
¿Fue devuelta por el usuario la tarjeta de referencia?
¿Se anotó la fecha de la última referencia?
6. ¿Se cuenta con un sistema para dar seguimiento a los clientes que no regresan? Explicar:
7. ¿Hay un programa para promover la planificación familiar a nivel comunitario? Explicar:
8. ¿Se cuenta con un sistema para facilitar las visitas de seguimiento (por ejemplo, para obtener nuevos ciclos de píldoras o para la aplicación del inyectable)? Explicar: