Fiche trimestrielle de rapport/Requisition | |||||||||||
| Date du rapport | N° de ID du site/Projet | ||||||||||
| Période: de (mois)____ à (mois)______________ 19 __ | Nom du projet/Programme | ||||||||||
| Rapport trimestriel | Réquisitions | ||||||||||
| CLIENTS | PRODUITS | ||||||||||
| Méthode contraceptive |
Nouv- eaux |
Actifs | Total clients | Solde de départ | Reçus | Fournis/ émis |
Ajuste- ments |
Solde | Mois d'Approv. | Qté. requise |
Obser- vations |
| Oraux | |||||||||||
| LoFemenal | |||||||||||
| Autre | |||||||||||
| Autre | |||||||||||
| DIU | |||||||||||
| CT 380 | |||||||||||
| Autre | |||||||||||
| Barrieres | |||||||||||
| Sultan | |||||||||||
| Autres condoms | |||||||||||
| Diaphragme | |||||||||||
| Crème | |||||||||||
| Mousse en pot | |||||||||||
| Mousse en comprimés | |||||||||||
| Injectables | |||||||||||
| Depoprovera | |||||||||||
| Noristerat | |||||||||||
| Implants | |||||||||||
| Norplant | |||||||||||
| Autre | |||||||||||
| Sterilisation | |||||||||||
| Masculine | |||||||||||
| Féminine | |||||||||||