Fiche clinique de client

I.	Date de visite: _______________________________ Nom du client: ______________________________ Nom du mari: ______________________________ Adresse: ___________________________________ (Pour les Forces Armées) Grade: _____________________________________ Unité: ____________________________________
II.	Etat général:__________________________________ Date des dernières règles:________________________ Tension artérielle: _____________________________ Poids:_______________________________________

III.	A remplir avant de prescrire des pilules; interrogez le client et observez ce qui suit:
		Oui	Non
	Tension artérielle supérieur à 150/100
	Peau ou yeux jaunâtres
	Nodule au sein
	Varices protubérantes ou palpitantes
	Règles abondantes ou fréquentes
	Respiration difficile
	Maux de tête fréquents
	Instructions: Cochez la bonne colonne Pour les questions de 1 à 4, procédez également à une consultation Si toutes les réponses sont «Non», la sage-femme peut donner des pilules à la cliente S'il y a une réponse «Oui», la cliente doit être examinée par un médecin avant de pouvoir recevoir des pilules

IV.	Examen médical:
		Oui	Non
	Position de l'utérus: Fléchi vers l'arrière/vers l'avant
	Signe de grossesse
	Signe d'inflammation
	Tumeur
	Instructions: Cochez la bonne colonne Si toutes les réponses sont «non» la patiente peut recevoir un DIU

IV.	Contraceptif prescrit
		Oui	Non
	Difficulté dans la pose

1. DIU - Type de DIU: ______________________________

2. Contraceptifs Oraux (la pilule) Nbre total de plaquettes:

3. Condom

4. Crème/Comprimé spermicides moussants

5. Stérilisation masculine (CCV-Vasectomie)

6. Stérilisation féminine (CCV-ligature des trompes)

7. Contraceptifs injectables

8. Implant ________________________________

VI. Visite de suivi: ___________________________________

VII. Autres observations: ____________________________________________________________

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Signature: ___________________________________